妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝的影響因素研究進展

何明聰

摘要：妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝是妊娠期常見疾病，且對母嬰結局具有明顯影響，有效的風險因素分析能夠有效規避風險、降低疾病的發生率，最大程度的改善母嬰的結局和預后。目前臨床發現，患者自身因素、血清學指標、胎兒生長受限等因素均是引起胎盤早剝的重要因素。本文就目前妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝的影響因素研究進展做一綜述。

關鍵詞：妊娠期高血壓;胎盤早剝;危險因素

【中圖分類號】R714.24+6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

妊娠期高血壓疾?。℉ypertensive Disorders Complicating Pregnancy，HDCP） 是較為常見的一組與妊娠相關的高血壓疾病，常引起產后出血、DIC、肝腎功能損傷等嚴重并發癥。至今為止，不論是在發達國家還是發展中國家，妊娠期高血壓疾病仍然是導致人類孕產婦及圍產兒發病率和病死率高的原因之一。據估計，其全球發病率約為3-10%[1-2]。目前國際上被普遍接受的妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、妊娠合并慢性高血壓這五大類。HDCP是胎盤早剝最常見的原因，隨著HDCP病情的進展，胎盤早剝發生率明顯增加，子癇前期患者發病率高達4.1%～39%[3-4]。研究證實，胎盤早剝診斷和處理的及時性與預后密切相關。因此，在出現臨床癥狀前預測其發生并及時加以干預，對于改善母嬰不良結局具有重要意義。本文就目前妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝的影響因素研究進展做一綜述，現報道如下。

1.妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝病理生理機制

胎盤早剝的病理生理機制目前多認為主要始發于底蛻膜局部血管破裂出血，首先子癇前期出現導致胎盤滋養層細胞不斷侵入子宮的螺旋小動脈，引起痙攣、硬化，減弱胎盤的灌流能力，造成遠端毛細血管、滋養層細胞出現變性、缺血性壞死，導致血管破裂，誘發嚴重性出血[5];一旦于胎盤、子宮間不斷形成血塊，且不斷擴大，促使子宮壁部分或全部與胎盤剝離，進而誘發胎盤早剝。胎盤剝離病情隱匿，并且其病情發展較快，難以檢測和預測，極易導致妊娠晚期出血、腎衰、失血性休克等嚴重疾病，胎兒也會發生死亡、重度窒息等嚴重不良預后，危害極大[6]。因此做好育齡婦女的健康教育工作，加強高危妊娠管理監測，積極治療妊娠高危因素，早發現、早診斷、早治療是改善母嬰妊娠結局的關鍵。

2.妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝的影響因素

2.1產婦自身因素? 年齡作為胎盤早剝獨立影響因素，呈J型分布。當年齡 > 35歲或 < 20歲時，胎盤早剝發病率明顯增加，高齡發生胎盤早剝的 OR 值為 1.44（95%CI：1.35 ～ 1.54）[7-9]。其原因可能是子宮肌層動脈血管壁的正常平滑肌纖維被膠原纖維逐步替代，且子宮動脈血管硬化范圍隨年齡顯著增大，血管病變限制了動脈血管腔的擴張，胎盤局部缺血壞死而引發破裂出血。隨年齡增加妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等導致的血管病變發生概率也相應增加，更進一步增加了胎盤早剝的風險。經產婦，尤其是分娩3次及以上的孕婦是胎盤早剝的高危因素，OR 值為 1.4（95% CI：1.2 ～ 8.6）[10]。其發病原因可能與子宮內膜損傷次數增加，胎盤附著穩定性差有關。另有研究發現，孕期吸煙、酗酒、吸毒等不良嗜好與不良圍產事件的發生密切相關。同時研究發現，不同程度妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝產婦腹痛、陰道流血、血性羊水、失血性休克、宮底升高等癥狀發生率具有明顯差異，胎盤早剝程度越深則癥狀越嚴重。

2.2臨床血清學指標? 在胎盤早剝早期診斷的基礎研究中，發現許多介導胎盤早剝發生的酶及細胞因子，包括同型半胱氨酸、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、妊娠相關血漿蛋白（pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）等，然而其診斷價值，仍需要大量循證醫學證據來支持。研究發現孕婦的纖維蛋白原、孕周、血肌酐、既往分娩史、羊水過少及尿素氮等因素可能為子癇前期發生的誘因[11]。血清內血肌酐及尿素氮表達水平升高，可能造成孕婦出現胎盤早剝，分析原因為子癇前期患者的胎盤滋養層細胞不斷侵入子宮的螺旋小動脈，造成痙攣、硬化，引起循環血容量缺乏，降低腎供血及腎小球濾過率，進而降低尿素氮及血肌酐排出量，增加 血清內表達水平，導致小血管的痙攣進一步加重，引起腎供血不足進一步惡化，由此形成惡性循環，進而引起胎盤剝離，誘發胎盤早剝[12]。同時纖維蛋白原水平下降可使孕婦出現胎盤早剝，在正常情況下，血漿內纖維蛋白及凝血因子的水平不斷增加，機體血液狀態呈高度凝集情況，可對機體進行有效保護[13]。但在患者發生子癇前期情況下，可因高血壓對血管內皮細胞造成損害，使遠端的毛細血管出現變性壞死、破裂出血，產生胎盤后血腫，引起胎盤缺血、功能不全，大量釋放纖維蛋白原、凝血因子等相關促凝血活酶，增強凝血作用，降低其水平，引起胎盤剝離，誘發胎盤早剝[14]。而血壓水平升高可造成孕婦出現胎盤早剝，子癇前期患者的血管痙攣可降低管壁滲透壓，增加外周阻力，升高舒張壓，導致管壁破裂，促使胎盤剝離，引起胎盤早剝[15]。大量文獻對胎盤早剝高危因素進行了報道，但鮮有研究對這些危險因素進行量化評分，也缺乏根據胎盤早剝評分進行相應規范防治的研究。

2.3胎兒生長受限? 妊娠期高血壓疾病及胎兒生長受限均為妊娠相關性疾病，通過病因學分析可知二者的發病機制均與胎盤因素有關，即表現為胎盤的發育和生成異常?；加腥?娠期高血壓疾病的孕婦尤其是子癇前期患者的 FGR 發生率明顯高于正常孕婦，同時部分患有 FGR 的孕婦隨著孕周增加會出現血壓升高等相關臨床癥狀。胎兒生長受限組的孕婦發生PA 是無胎兒生長受限組的2.35倍，其發病機制主要是由于胎盤血管供血不足、胎盤的功能不足。胎盤的絨毛面積和毛細血管的面積大量減少，會增生大量的絨毛基底膜，導致胎盤的梗死，直接導致胎盤早剝PA[16]。

2.4其他危險因素? 臍帶異常（臍帶過短或臍帶繞頸、繞體致臍帶相對過短），分娩過程中胎兒下降，強力牽引導致胎盤剝離。鈍性損傷尤其腹部直接撞擊或擠壓、性交、外倒轉術均可致子宮收縮，胎盤與子宮錯位，誘發急性胎盤早剝。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝影響的危險因素并不單一，如何利用各種風險預測變量更精準地、個體化預測妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝發生成關注的熱點。妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝評估是及時診斷胎盤早剝和盡早采取干預措施的前提，然而又是現有指南和規范中的薄弱環節。為了制定較為完善的產時及產后評估策略，應從以下兩個方面展開研究：（1）用過回顧性研究，從母體因素、胎盤臍帶因素、胎兒因素及外在因素等不同角度分析胎盤早剝的危險因素，尋找胎盤早剝的相關危險因素和特異性臨床指標;（2）產后臨床評估指標的確定，通過前瞻性的縱向研究，使用重復測量分析方法，明確產后評估的主要及次要指標，并確定各指標的評估時點。在這兩方面研究的基礎上，初步擬定形成基于多維度指標構建妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝的評分量表。幫助臨床醫生及時診斷并治療胎盤早剝，改善母兒結局。

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