宮腔粘連多模態影像學診斷研究進展

覃翠優 吳貽怡

【中圖分類號】R711.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA），又稱Asherman綜合征，是指子宮內膜基底層因創傷、感染、宮腔手術操作等各方面原因引起受損后無法正常修復，導致子宮宮頸管、宮角區、宮腔部分或全部粘連閉塞。IUA臨床癥狀可表現為月經量減少或淋漓不凈、繼發性閉經、復發性流產、不孕或腹痛等，嚴重影響育齡期婦女的生活質量及生殖、心理健康[1]。臨床上，實現對宮腔粘連的早診斷、早確診、早治療是提高患者臨床治療效果、加快月經恢復的關鍵環節，現將宮腔粘連的多種影像學診斷研究進展作如下綜述。

1 子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）

HSG的應用起源于20世紀20年代，是最早的用于診斷IUA的影像學診斷方法，指將造影劑如碘油通過宮頸管注入子宮腔內，應用X線攝片觀察記錄造影劑在子宮、輸卵管、腹腔的流動彌散過程，根據顯影情況對子宮畸形、子宮宮腔內病變、輸卵管通暢情況做出評估。HSG還可以檢出輸卵管是否粘連、發病的部位，也可以清晰的觀察到子宮腔形態，是常用的鑒別宮腔粘連的可靠方法。但HSG 因為有X線輻射，檢查后需要避孕3個月才能懷孕，由于部分病人對碘油過敏、碘油吸收較慢導致檢查后容易形成肉芽腫等缺點致臨床應用受限[2]。且HSG診斷宮腔疾病是以充盈缺損為主要診斷指征的，較稀疏或者較輕的宮腔粘連帶無法滿意顯示，容易出現輕度粘連漏診，限制了推廣應用。

2 經陰道超聲檢查（Transvaginal sonography，TVS）

2.1經陰道二維超聲檢查

IUA經陰道二維超聲檢查圖像特征主要表現為[3]：①內膜回聲厚薄不一，分布不均勻，回聲強弱不一;②內膜回聲不連續，可見一處或多處連續性中斷，中斷處可見帶狀低回聲;③內膜顯示模糊，與局部的肌層分界不清楚;④宮腔下段見不規則的條帶狀液性無回聲區伴宮腔內高回聲帶，宮腔內局限性積液或積血。宮腔經陰道二維超聲檢查是宮腔粘連患者中常用的診斷、篩查方法，但是二維超聲檢查臨床應用時誤診率、漏診率較高。陳號一[4]研究發現，宮腔二維超聲確診IUA與宮腔鏡檢查診斷符合率為 57.53%。羅守娟等[5]研究結果顯示，經陰道二維超聲檢查對宮腔粘連診斷準確率69%。李莉等[6]研究發現，以宮腔鏡手術結果為參考，經陰道二維超聲診斷輕度、中度、重度宮腔粘連的符合率分別為52.00%、83.87%、85.71%。二維超聲對不同程度宮腔粘連診斷符合率不同，可能原因是經陰道二維超聲掃查平面單一，只能顯示子宮的矢狀切面和橫切面，無法顯示宮腔冠狀切面，不能全面觀察整個宮腔情況，不利于鑒別診斷宮腔內微小病變。

2.2經陰道三維超聲檢查

IUA經陰道三維超聲檢查圖像特征主要表現為[7]：①冠狀面正常宮腔的倒三角形消失;②宮腔側壁及內壁見低回聲粘連帶;③宮底及兩側壁宮腔邊緣毛糙，兩側邊緣內聚成角;④嚴重者宮腔呈“T”型。三維超聲檢查時表面重建不同于二維超聲的灰階分割，能很大程度上彌補二維超聲成像的不足，能對感興趣結構表面獲得清晰的輪廓，可以顯示宮腔冠狀切面及子宮整體形態，獲得更加清晰、直觀、豐富的圖文信息[8]。陳玲等[9]研究發現Omniview檢查診斷不同程度宮腔粘連的特異度、靈敏度、準確度均有90%以上，診斷總體符合率為94.68%。汪璐赟等[10]對比研究經陰道三維超聲自由解剖（Omniview）成像與三維渲染（Render）成像診斷宮腔粘連認為Omniview成像技術對診斷IUA具有較高的應用價值。另外，經陰道三維超聲Omniview成像可很好地判斷宮腔粘連的分級狀況和日后的受孕情況[11]。

3 宮腔聲學造影（Sonohysterography，SHG）

SHG是一種新興的宮腔檢查手段，在三維超聲檢查的基礎上，將造影劑注入宮腔，使宮腔適當膨脹，借助造影劑、子宮內膜的聲學界面，可以清楚地顯示子宮基底部情況、子宮肌層與內膜的關系以及宮腔病變的位置、大小、形態。蔡婷婷等[12]研究結果發現，SHG聯合3D-TVUS檢查診斷宮腔粘連檢出率96.9%，SHG聯合3D-TVUS檢查與宮腔鏡檢查一致性Kappa值為0. 806。茍永賢等[13]研究指出，SHG聯合3D-TVUS診斷IUA靈敏度達到100%，對于不同程度粘連的判斷準確率為92.94%，不同IUA分型準確性為96.47%。但該方法不能顯示宮腔殘留子宮內膜量及其分布等，且當宮腔閉塞或宮頸粘連時應用受限。

4 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI是一項可多層面評估IUA病變的影像學技術，尤其是對于宮頸管粘連、狹窄或者重度宮腔粘連導致宮腔封閉等能夠作為重要的輔助檢查手段，其檢查費用相對昂貴，操作程序相對復雜等，因而在IUA疾病中臨床應用較少。但核磁共振對于重度子宮粘連疾病診斷有效率高，能夠和宮腔鏡相媲美，利用核磁共振檢查評價子宮粘連患者疾病嚴重程度有著相當重要的意義。徐嘉璐等[14]通過對比HSG與MRI對IUA的診斷價值，發現MRI的CUBE序列對IUA的診斷具有較高價值。

5 宮腔鏡（Hysteroscopy，HS）

目前宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，應用宮腔鏡可以直觀、精準地對粘連部位實施分離，避免分離失誤而導致對正常組織的燒灼與破壞，從而保護子宮的功能，利于術后月經的恢復，提高妊娠率。李江寧等[15]研究發現宮腔鏡手術組的治療效果明顯優于開腹手術組。張喜連[16]在研究宮腔鏡對宮腔粘連的診斷中，結果顯示宮腔鏡檢查的疾病符合率（96.3%）高于二維超聲檢查的疾病符合率（92.6%）。但是，宮腔粘連的治療難度較大，術后易復發且并發癥發生率較高，對醫生的治療經驗及操作技能等有較高的要求，在B超的引導下實施宮腔鏡手術更安全、有效，可減少稀釋性低鈉血癥以及子宮穿孔等并發癥的發生。

6 展望

HSG、TVS、SHG、MRI、HS等不同影像學方法對IUA的診斷均具有一定的作用，但各自也有一些不足。目前超聲檢查特別是三維超聲對診斷IUA具有較高的敏感性和特異度，其簡單、無創、無放射性且價格低廉等均優于其他影像學檢查方法。但目前臨床尚無IUA超聲分級標準，如何利用超聲檢查準確識別不同類型粘連并對粘連嚴重程度進行分級有待進一步探索。

參考文獻：

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