生脈飲在骨關節結核抗癆治療中增效減毒作用的研究

韓貴和　　曹天一　　石仕元　　馬鵬飛　　章權

[摘要] 目的 觀察生脈飲在骨關節結核患者抗癆過程中增效減毒的作用。 方法 選取2017年1月至2019年12月于浙江省中西醫結合醫院骨科住院診治，診斷為骨關節結核患者66例，依照3HRZE/15HRE抗結核方案進行治療的患者分為治療組和對照組。治療組患者予以生脈飲湯劑口服，對照組患者予以利可君片口服。分別觀察、記錄患者2周的外周血白細胞計數、IFN-γ、淋巴細胞亞群占比、中醫證候療效及不良事件。 結果 治療1周及2周后，治療組患者外周血白細胞計數分別為（3.73±0.87）×109/L、（4.38±1.14）×109/L，高于對照組患者的（3.30±0.68）×109/L、（3.86±0.79）×109/L（P<0.05）;治療2周后，治療組患者血清IFN-γ為（38.88±11.74）pg/ml，低于對照組的（45.85±13.37）pg/ml（P<0.05）;治療組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+占比分別為（79.21±9.25）%、（47.52±9.80）%、（2.01±0.63），高于對照組的（73.73±11.13）%、（41.95±8.04）%、（1.72±0.47）（P<0.05）;治療組患者中醫證候療效總有效率為87.9%，高于對照組的51.5%（P<0.05）。研究期間，兩組患者各有1例中止研究，無惡心嘔吐、肝腎功能不全等不良事件。 結論 生脈飲可以對抗骨關節結核治療過程中白細胞減少、乏力、食欲不振、低熱盜汗等毒副反應，增強機體免疫力，起到增效減毒的作用。

[關鍵詞] 生脈飲;結核;骨關節;白細胞減少;免疫調節

[中圖分類號] R733.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0143-05

Study on the synergy and attenuation effects of pulse-activating decoction in the anti-tuberculosis treatment of patients with bone and joint tuberculosis

HAN Guihe1? ?CAO Tianyi2? ? SHI? Shiyuan1? ? MA? Pengfei1? ?ZHANG Quan1

1.Department of Orthopedics， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hangzhou 310003， China; 2.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China

[Abstract] Objective To observe the synergy and attenuation effects of pulse-activating decoction in the anti-tuberculosis treatment of patients with bone and joint tuberculosis. Methods A total of 66 patients attending the Department of Orthopedics of Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine who were diagnosed with bone and joint tuberculosis and treated with anti-tuberculosis according to the 3HRZE/15HRE scheme from January 2016 to December 2018 were divided into the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were treated with pulse-activating decoction orally， while patients in the control group were treated with leucoson tablets orally. The peripheral blood leukocyte count， interferon-γ（IFN-γ）， lymphocyte subpopulation ratio， efficacy on traditional Chinese medicine syndromes and adverse events were observed and recorded respectively during the 2 weeks of treatment. Results After 1 week and 2 weeks of treatment，the peripheral blood leukocyte counts of patients in the treatment group were （3.73±0.87）×109/L and （4.38±1.14） ×109/L， respectively， which were higher than those of patients in the control group （3.30±0.68）×109/L and （3.86±0.79）×109/L（P<0.05）.After 2 weeks of treatment， the serum IFN-γ of patients in the treatment group was （38.88±11.74）pg/ml，lower than that in the control group （45.85±13.37）pg/ml（P<0.05）. The ratios of CD3+， CD4+， and CD4+/CD8+ in patients of the treatment group were （79.21±9.25）%， （47.52± 9.80）% and （2.01 ± 0.63），respectively， higher than those of the control group （73.73±11.13）%， （41.95±8.04）% and （1.72±0.47）（P<0.05）.The total effective rate of the treatment for traditional Chinese medicine syndromes in the treatment group was 87.9%，higher than that in the control group （51.5%）（P<0.05）. During the study period， one patient in each group discontinued the study， and there were no nausea and vomiting， liver and kidney insufficiency and other adverse events. Conclusion The pulse-activating decoction can counteract the toxicities such as leukopenia， fatigue anorexia， low fever and night sweating and other side effects in the treatment of bone and joint tuberculosis， and enhance the immunity of the body， thus playing the role of synergy and attenuation.

[Key words] Pulse-activating decoction; Tuberculosis; Bone and joint; Leukopenia; Immune regulation

骨關節結核是結核分枝桿菌通過血循環到達脊柱或四肢，引起骨質破壞性、化膿性改變。WHO報道[1]，2017年全球新增結核患者1000萬例，其中我國新發90萬例，僅次于印度，位居世界結核病高負擔國家第二位。骨關節結核屬于祖國傳統醫學“骨癆”范疇。由于邪毒內侵，病程日久，耗傷氣血，體質羸弱，骨關節結核患者多表現為氣陰兩虛證。研究表明，生脈飲補氣養陰，大補元氣，能促進骨髓增殖[2]，提高機體免疫力，增強抗結核藥物的療效。本研究根據長期臨床經驗將生脈飲用于骨關節結核的抗癆治療，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年12月期間于浙江省中西醫結合醫院骨科住院診治，依據《臨床診療指南·骨科分冊》[3]的診斷標準，診斷為骨關節結核，依照3HRZE/15HRE抗結核方案進行治療，同時簽定知情同意書愿意參與本研究的患者共66例，按完全隨機分組的方法，將入院患者按先后順序用數字編號，分為對照組和治療組，每組各33例。本研究方案通過浙江省中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批。

治療期間，兩組各有1例患者因白細胞計數進行性下降低于2.0×109/L而中止研究。實際參與研究患者，每組各32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

診斷標準[3]：①有肺結核病史或結核病接觸史;②病變局部腫脹、疼痛、畸形，活動障礙等;③影像學表現與骨關節結核相符;④病灶組織及膿液結核分枝桿菌BACTEC MGIT-960系統快速培養、結核RNA、Gene Xpert MTB/RIF等實驗室檢測結果為陽性[4];⑤診斷性抗結核治療有效;⑥病灶組織病理學檢查結果符合結核性炎。

納入標準：①符合骨關節結核診斷;②抗結核治療期間，血常規示白細胞<4.0×109/L，參照《實用內科學》[5]符合白細胞減少癥的診斷;③年齡18～80歲;④患者有行為能力，簽署知情同意書，愿意參與治療觀察。

排除標準：①有精神疾病，無法正確表達自己思想者;②血常規示白細胞<2.0×109/L者[6];③其他原因所導致的白細胞減少;④并發其他可能干擾觀察結果的疾病;⑤研究期間有安排手術者。

脫落標準：①研究期間白細胞計數下降至2.0×109/L以下，需要停用抗結核藥物者;②其他原因需要停用抗結核藥物者。

1.2 主要試劑、藥物和儀器

試劑、藥物：人γ干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）試劑盒（Human IFN-γELISA Kit，MultiSciences），CD45/CD4/CD8/CD3試劑盒（BECKMAN COULTER），利可君（20 mg，H32025444，江蘇吉貝爾藥業股份有限公司），生脈飲湯劑（人參12 g，麥冬12 g，五味子9 g，筆者醫院藥劑科）。

儀器：BECKMAN COULTER H800全自動五分類血球分析儀，BECKMAN COULTER DxFLEX流式細胞儀，Bio-Tek ELX800全自動酶標儀，5810R型臺式高速離心機。

1.3 方法

1.3.1 分組治療? 治療組患者予以生脈飲湯劑（100 ml，2次/d）口服，對照組患者予以利可君（20 mg，3次/d）口服。于治療前及治療后1、2周采血9 ml分裝于3支試管。分別作血常規、淋巴細胞亞群、IFN-γ檢測。

1.3.2 補救方法? 研究期間若患者白細胞<2.0×109/L，需要停用抗結核藥物、注射重組人粒細胞刺激因子（granulocyte colony-sitmulating factor，G-CSF）注射液（0.1 mg，S20033004，杭州九源基因工程有限公司）。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 外周血白細胞計數? 采用全自動五分類血球分析儀，檢測白細胞計數。

1.4.2 IFN-γ? 將待檢樣本經離心機3000 r/min 離心5 min，吸取上清液1 ml。在試劑板檢測孔先后加入50 μl不同濃度的標準品、待測樣本和10 μl生物素氧化抗體，孵育30 min，洗滌液洗滌3次，加入酶結合物液，再次洗滌后甩干，先后加入100 ml底物溶液和終止液，待檢測孔由藍色變為黃色，用酶標儀讀取檢測孔OD值，計算樣本的IFN-γ濃度。

1.4.3 T淋巴細胞亞群? 試管內加入待檢樣本50 μl、CD45/CD4/CD8/CD3試劑，充分搖晃后，加入300 μl溶血素、150 μl PBS液，避光孵育15 min，當混合液變為透明，再次加入PBS緩沖液2 ml，使用離心機1500 rpm離心5 min，移除上清液，使用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等。

1.4.4? 中醫證候療效判定? 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》觀察記錄治療前和治療后2周患者的中醫證候積分以及計算評價2周后的中醫證候療效。療效指數=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%[7]。

1.4.5 記錄服藥期間的不良事件、處理方法? 記錄研究期間白細胞<2.0×109/L的例數、處理方法及發生肝腎功能異常、惡心嘔吐等不良事件。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。白細胞計數、IFN-γ濃度、T淋巴細胞亞群占比等計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。其他計數資料采用χ2檢驗。計算結果行雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者白細胞計數比較

治療前兩組患者白細胞計數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療1周和2周后，治療組白細胞計數分別高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。并且治療組患者在治療1周后白細胞計數即高于治療前，治療2周后高于治療1周后，差異有統計學意義（P<0.01）。而對照組在治療2周后較治療前和治療1周升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者IFN-γ含量比較

治療前與治療1周后，兩組患者IFN-γ含量差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周后，治療組IFN-γ含量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。并且治療組患者在治療2周后IFN-γ含量分別低于治療前和治療1周后，差異有統計學意義（P<0.05）。而對照組IFN-γ含量雖然呈緩慢下降趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者T淋巴細胞亞群占比比較

治療前和治療1周兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等數值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周后，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。并且治療組患者在治療2周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。而對照組各數值之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表4～5。

2.4 兩組患者中醫證候療效比較

治療2周，治療組與對照組中醫證候療效顯示總有效率分別為87.9%和51.5%，差異有統計學意義（χ2=10.33，P<0.01）。見表6。

2.5 不良事件

研究期間，兩組患者未出現惡心嘔吐、肝腎功能不全等不良事件。

3 討論

骨關節結核患者的化療過程往往長達1～1.5年，由于抗結核藥本身的毒副作用，在化療過程中往往伴隨出現惡心、食欲不振、乏力、肝腎功能異常等多種不良反應，其中白細胞減少較為多見。研究認為[8]，其發生率為18.5%。Lin等[9]研究認為，結核除治患者發生白細胞減少癥占10.4%，而復治患者占19.8%。白細胞持續性減少，機體免疫功能減弱，感染發生的可能性也隨之增加[10]。

抗結核治療中白細胞減少癥的發病機制有：①骨髓抑制：抗結核藥物可以不同程度地抑制骨髓造血，抑制DNA、RNA合成導致白細胞減少[11]。②免疫反應：抗結核藥物（利福平）進入人體后與白細胞成為半抗原，與人體內大分子蛋白結合后形成全抗原，刺激機體產生抗體，當再次用藥時，激活補體系統，致使白細胞減少[12]。

骨關節結核患者長期臥床、結核桿菌對人體的毒性反應、使用抗結核藥物的毒副反應等多種因素疊加，致使肝脾腎臟腑功能不全，氣血津液受損，陰陽失調，陰虛火旺，表現為氣陰兩虛之證[13]。本研究根據長期臨床經驗選用生脈飲。其功效為益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗，扶正固本，能有效改善骨關節結核患者神疲乏力、心悸失眠、低熱盜汗、煩渴多飲等結核中毒證候，故患者的證候療效評分較高，治療總有效率高于對照組。

現代藥理學證實[14]，人參、麥冬、五味子均能刺激骨髓增生和造血干細胞增殖，能有效升高白細胞。本研究中，生脈飲湯劑和利可君口服對照治療，2周后治療組和對照組外周血白細胞計數較治療前均有不同程度升高（P<0.05），但治療組上升幅度明顯大于對照組（P<0.05）。生脈飲立足整體觀念，從根本上調節臟腑功能，增強骨髓造血功能，縮短骨髓抑制期[15]，其升白細胞效力優于利可君。

人體對結核分枝桿菌的免疫殺滅能力有賴于T淋巴細胞主導的細胞免疫。T淋巴細胞分為CD4+T和CD8+ T兩個亞群。正常情形下，CD4+/CD8+的比值處于動態平衡狀態。但是，如果的患者免疫功能受抑制，即可表現為CD8+T上升，CD4+T降低，CD4+/CD8+比例失調[16]。在對于結核桿菌的免疫應答過程中，隨著免疫力增強，結核菌對機體的侵害減弱，常表現為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標水平升高[17]。IFN-γ主要由CD4+細胞分泌，與細胞毒有關，介導細胞免疫與遲發型超敏反應。一般認為[18]，IFN-γ可以減弱骨髓造血干細胞的增殖，抑制免疫反應，呈負反饋作用。

本研究中，兩組患者IFN-γ和T淋巴細胞亞群的差異，在治療前無統計學意義。經過2周治療后，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等逐漸升高，第2周時明顯高于對照組，差異有統計學意義;而治療組IFN-γ水平逐漸降低，第2周時明顯低于對照組，差異有統計學意義?？梢娚}飲在激發骨髓造血功能的同時也刺激T淋巴細胞的增殖，提高機體免疫力。敬大成等[19]認為，生脈飲可以增強細胞免疫功能，提高抗結核的療效。張喜平等[20]認為，生脈飲益氣養陰可減輕骨髓抑制，相較于利可君，不但可升高白細胞，還能調整淋巴細胞失衡狀態，增加淋巴細胞計數，增強免疫功能，減輕毒副反應。這些觀點與本研究的結果基本一致。

綜上所述，生脈飲可以對抗骨關節結核治療過程中白細胞減少、乏力依從不振、低熱盜汗等毒副反應，調節機體免疫力，增強抗結核的能力，有增效減毒的作用。

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（收稿日期：2021-03-09）