術前疲乏狀態與中晚期肝細胞癌患者術后生活質量的關聯性：一項前瞻性隊列研究

龐春華 李繁榮 唐如冰 覃蕾 趙新華 唐娟 游雪梅

肝細胞癌簡稱肝癌，是全世界最常見的惡性腫瘤之一[1]，發病率和死亡率均位居廣西惡性腫瘤第1位[2]。肝癌早期癥狀不明顯，大部分患者確診時已發展至中晚期。有研究表明，肝切除可改善中晚期患者的遠期療效，部分患者可獲得長期生存[3]。中晚期肝癌患者因惡性程度高、治療強度大、預后差等問題，面臨著嚴峻的癌因性疲乏狀態。美國國家癌癥綜合網(NCCN)將癌因性疲乏定義為一種擾亂機體正常功能的、痛苦的、持久的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感[4]，有研究表明，在治療期間和治療后癌因性疲乏均會嚴重影響患者的生活質量[5-6]。因此，改善患者的疲乏癥狀具有重要意義。本研究對中晚期肝癌患者術前疲乏狀態和術后一個月生活質量進行調查，探討術前疲乏狀態與術后生活質量的關聯性，為術前對疲乏進行干預以提高患者術后生活質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2019年9月—2021年8月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院接受首次手術治療的144例中晚期肝癌患者為研究對象。納入標準：(1)首次接受手術治療的肝癌患者，診斷標準符合我國的《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[7]，BCLC分期為B期或C期；(2)無嚴重心、腦、肺、腎、傳染病等疾??；(3)年齡18～75歲；(4)小學及以上文化程度；(5)無家族性精神病史，既往無精神疾病史、無意識障礙，思維正常。排除標準：(1)合并其他部位腫瘤；(2)有自身免疫性疾??；(3)近兩個月內有手術史；(4)無法配合調查者。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，經研究對象知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 包括一般人口學資料：姓名、性別、年齡、民族、文化程度、職業、吸煙史、飲酒史、是否食用魚生史、宗教。臨床資料：疾病分期、有無肝炎、血液指標等。

1.2.2 簡易疲乏量表 簡易疲乏量表(The brief fatigue inventory，BFI)由Mendoza等[8-9]研發，共包括9個條目，采用0～10分評分法，0分表示無疲乏，10分表示最疲乏。各條目及總分為0分、1～3分、4～6分、7～10分，分別代表無、輕度、中度、重度疲乏。此量表簡單并易于理解，經過驗證具有良好的信度和效度。本研究為評估疲乏狀態與術后1個月生活質量的關聯，首先根據疲乏等級將患者進行分組，由于重度例數較少(n=2)，故將其與中度疲乏合并。最終將患者分為無疲乏組，輕度疲乏組，中重度疲乏組。

1.2.3 生活質量核心量表 歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表(The European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaires-core30，EORTC QLQ-C30)[10]主要用于測量癌癥患者的生活質量，共包括30個條目，用于測量總體健康水平。主要包括5個功能領域、3個癥狀領域、6個單項癥狀條目及1個總體健康狀況。量表功能領域和總體健康狀況得分越高，提示生活質量越好，癥狀領域得分越高，提示生活質量越差。該量表在腫瘤患者的評估上有良好的信度和效度。

1.3 資料收集方法

本研究調查由專人負責，采用統一指導語向調查對象介紹調查目的及填寫方法等，并獲得患者知情同意。在患者術前1～2天發放一般調查問卷和簡易疲乏量表由患者自行填寫。對于不能自行填寫者，由研究者根據研究對象的回答代為填寫，填表時間為10～15分鐘。問卷填寫完成后，當場檢查并回收。術后1個月在患者回院復查或者通過電話形式收集EORTC QLQ-C30生活質量量表資料。本研究共發放調查問卷150份，回收有效問卷144份，問卷的有效回收率為96%。

1.4 統計學方法

運用R 4.1.0軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差描述，多組間比較采用單因素方差分析，采用Tukey檢驗進行多重比較；分類資料采用例數(百分比)描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多重線性回歸模型分析疲乏等級與術后1個月生活質量的關系。建立了兩個模型：其中模型1調整了年齡，性別，民族等一般資料因素；模型2調整了一般資料因素及BCLC分期，并發癥，血小板，總膽紅素等臨床因素，本研究以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中晚期肝癌患者的疲乏發生情況及一般資料和臨床資料

本研究共納入中晚期肝癌患者144例，男性125例(86.8%)，女性患者19例(13.2%)，平均年齡51.25±11.23歲。無疲乏患者41例(28.5%)，輕度疲乏患者61例(42.4%)，中重度疲乏患者42例(29.1%)。組間比較，并發癥有統計學差異(P<0.05)，性別、年齡、文化程度、婚姻狀態、腫瘤大小、臨床血液指標等均無統計學差異(P>0.05)(表1，表2)。

2.2 患者術后1個月生活質量狀況

中晚期肝癌患者總體健康水平得分63.48±19.26分，屬于中等水平。社會功能得分最低 50.23±17.18分，其次是角色功能67.87±25.54分和軀體功能70.28±17.76分，情緒功能86.80±14.60分和認知功能93.69±11.80分得分較高。輕度疲乏組和中重度疲乏組總體健康水平及各功能領域得分低于無疲乏組，差異有統計學意義(P<0.05)，中重度疲乏組總體健康水平及各功能領域得分低于輕度疲乏組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.3 患者術前疲乏狀態與術后1個月生活質量的關聯性

采用多重線性回歸模型評估術前疲乏狀態與術后1個月生活質量的關聯程度。模型1調整了性別、年齡、文化程度等一般資料后進行分析，結果顯示，患者術前疲乏嚴重程度與術后1個月軀體功能、角色功能、情緒功能及總體健康水平得分降低有關(P<0.05)；中重度疲乏組認識功能及社會功能低于無疲乏組(P<0.05)模型2調整了一般資料及BCLC分期、并發癥、腫瘤大小、血液指標等臨床資料后進行分析，結果顯示，患者術前疲乏嚴重程度與術后1個月軀體功能、角色功能、情緒功能及總體健康水平得分降低有關(P<0.05)；中重度疲乏組認識功能及社會功能得分低于無疲乏組(P<0.05)(表4)。

表1 患者的一般資料

表2 患者的臨床資料

表3 術后1個月的生活質量

表4 疲乏與術后1個月生活質量的關聯性

3 討論

有研究顯示，51.7%的肝癌患者存在身體疲乏[11]。本研究調查了我院144例中晚期肝癌患者的術前癌因性疲乏現狀，疲乏發生率為71.5%，表明中晚期肝癌患者普遍存在不同程度的癌因性疲乏?？赡艿脑蚴?，中晚期肝癌患者多數有長期的慢性肝炎和肝硬化病史，肝功能受損導致多種細胞因子的異常，可引起肝癌患者的癌因性疲乏癥狀[12]；另外，中晚期肝癌患者因病情晚、預后差，具有更消極的心理情緒，如焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒會使患者免疫功能下降[13]，加重患者癌因性疲乏癥狀[14]。癌因性疲乏可能會影響患者治療效果及生活質量，導致不良預后[15]。因此，醫護人員應加強對中晚期肝癌患者癌因性疲乏的重視程度。

有研究表明，肝癌患者一般健康狀況、精神健康狀況、身體功能、角色功能、社會功能均低于健康人群[16]。本研究從總體健康水平及5個功能維度對中晚期肝癌患者的生活質量進行了評估。結果顯示，中晚期肝癌患者術后1個月總體健康狀況處于中等水平，社會功能得分最低，其次是角色功能和軀體功能。分析原因，本研究多為中年男性患者(n=125，占86.8%)，是家庭中的主要支柱，承擔著重要的社會功能和角色功能，患病后工作和家庭生活都受到極大影響，使之無法繼續承擔既往的社會功能和角色功能，本研究對象為中晚期肝癌患者，可能受多種癥狀困擾，如疼痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，軀體功能隨之下降。因此，臨床應重視中晚期肝癌患者的軀體狀況、社會功能和角色功能的改變，提高患者生活質量。

肝癌患者的疲乏癥狀嚴重影響著患者的生活質量[17]。在本研究中，中晚期肝癌患者術前疲乏狀態與術后1個月生活質量各個功能領域均存在顯著負相關性，術前疲乏程度越高，術患者后1個月生活質量越差，術前疲乏狀態可以作為患者術后生活質量的獨立影響因素。模型2在調整了一般資料及BCLC分期、并發癥、腫瘤大小、血液指標等臨床資料后進行分析，β絕對值最大的是角色功能領域，其次是總體健康水平及軀體功能領域，表明癌因性疲乏的嚴重程度對患者術后角色功能的影響最大，其次是總體健康水平和軀體功能。提示術前疲乏狀態嚴重影響患者術后角色功能和軀體功能而降低了患者的生活質量。醫護人員應該重視肝癌患者的術前癌因性疲乏狀態，并且根據患者的不同情況，有針對性地進行干預，幫助患者緩解疲乏程度，優化術前狀態，使患者能夠盡快適應角色的轉變，改善軀體功能，以提高患者的術后生活質量。

綜上所述，中晚期肝癌患者術前普遍存在不同程度的癌因性疲乏，且疲乏程度與術后生活質量呈負相關，臨床醫護人員需針對患者的術前疲乏狀態采取相應的干預措施以改善患者的術后生活質量。本研究的局限性：本研究僅調查了我院的患者，限制了樣本的代表性，且樣本量較小，需進一步擴大樣本量，開展多中心、大規模的調查；另外，未來可對疲乏的影響因素進行分析，為提出針對性的干預措施提供依據。