超聲引導下腹股溝韌帶上骼筋膜間隙阻滯在老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術中的應用

劉海萍 韋薇

[摘要]目的探究超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（S-FICB）在老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術中的應用效果。方法選擇2020年7月至2021年7月貴港市中西醫結合骨科醫院收治的行PFNA術治療的股骨粗隆間骨折患者80例，隨機分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），對照組采用全身麻醉，觀察組采用超聲引導下S-FICB聯合全身麻醉，比較兩組各時間點血流動力學改變、術中情況（用藥、出血量、手術時間）、術后靜息下疼痛程度、術后補救鎮痛、相關不良反應發生情況。結果觀察組圍手術期各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）差異無統計學意義（P>0.05），對照組T、T的HR、MAP與T比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術中丙泊酚、阿片類鎮痛藥劑量及血管活性藥物用藥次數，術后4、8、12 h的靜息VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后第一次補救鎮痛時間晚于對照組、24 h補救鎮痛次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組相關不良反應總發生率為17.50%，低于對照組的37.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論超聲引導下實施S-FICB在老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術治療時患者的血流動力學相對穩定，可減少術中麻醉藥物、鎮痛藥物使用劑量，減少血管活性藥物用藥次數，緩解術后靜息下疼痛程度，延后術后第一次補救鎮痛時間，減少24 h補救鎮痛次數，且可減少麻醉相關不良反應。

[關鍵詞]超聲引導;腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯;老年股骨粗隆間骨折;PFNA內固定術

[中圖分類號]R614??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0011-05

Application of ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block in PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fractures in the elderly

LIU Haiping??? WEI Wei

Department of Anesthesiology，Guigang Orthopedic Hospital of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine，Guangxi，Guigang 537100，China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block （S-FICB）in the internal fixation of proximal femoral nail antirotation （PFNA）for femoral intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A total of 80 patients with femoral intertrochanteric fractures who were admitted to Guigang Orthopedic Hospital of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine and who underwent PFNA surgery from July 2020 to July 2021 were randomly divided into the control group（n=40）and observation group（n=40）. The control group was treated with general anesthesia，while the observation group was treated with ultrasound- guided S-FICB combined with general anesthesia. The hemodynamic changes at each time point，intraoperative conditions （medication，bleeding volume，and operation time），postoperative pain under rest，postoperative remedial analgesia，and the occurrence of related adverse reactions were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP）at each time point during the perioperative period in the observation group （P>0.05）. However，there were significant differences in HR，MAP at T and T in the control group compared with those at T，with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of operation time and intraoperative bleeding volume （P>0.05）. The intraoperative doses of propofol and opioid analgesics and the medication frequency of vasoactive drugs，the resting Visual Analogue Scale （VAS）scores at 4 h，8 h and 12 h after operation were lower than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05），the time for the first postoperative remedial analgesia was later than that of the control group，and the number of 24 h remedial analgesia in the observation group was less than that of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. The total incidence of related adverse reactions in the observation group was 17.50%，which was lower than 37.50% in the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The application of ultrasound-guided S-FICB in PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fractures in the elderly can help to maintain stable hemodynamics，reduce the doses of intraoperative anesthetic drugs and analgesic drugs and the medication frequency of vasoactive drugs，alleviate postoperative pain under rest，and delay the time for the first postoperative remedial analgesia，as well as decrease the number of 24 h remedial analgesia，and reduce anesthesia-related adverse reactions.

[Key words] Ultrasound-guided;Supra-inguinal fascia iliaca compartment block;Femoral intertrochanteric fractures in the elderly;PFNA internal fixation

股骨粗隆間骨折是老年人群常見骨折類型之一，目前臨床多采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療，以達到有效固定的目的。全身麻醉、椎管內麻醉是PFNA常用麻醉方式，但由于老年患者年齡較大，生理功能退化，對傳統麻醉方式及麻醉藥物耐受性較差，致使圍手術期麻醉意外事件發生率較高[1]。近年來，超聲定位外周神經阻滯麻醉越來越受到臨床醫師及患者的青睞，在全身麻醉擺位前實施骼筋膜間隙阻滯（supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）可阻滯股神經、股外側皮神經[2]。對此，本研究對貴港市中西醫結合骨科醫院（我院）收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者于PFNA術中實施超聲引導下S-FICB聯合全身麻醉，與單一全身麻醉進行對比，為臨床選擇安全有效的麻醉方式提供理論依據，現報道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選擇2020年7月至2021年7月在我院接受股骨粗隆間骨折PFNA術患者80例，納入標準：均為單側股骨粗隆間骨折，且經X線片檢查確診;均在完善術前各項檢查、評估全身情況及各重要臟器后，擬行PFNA術治療;年齡65～99歲;ASA 分級I～IV級;體重指數（BMI）18～28 kg/m;手術時間≤4 h;所有患者及直系家屬均簽署知情同意書;本研究經我院醫學倫理委員會批準。排除標準：伴有嚴重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙者;存在外周神經阻滯禁忌證者;對本研究所用麻醉藥物存在過敏者;骨折前伴慢性疼痛，并長期服用鎮痛藥物者;多發骨折、復合傷者;伴有神經肌肉系統疾病史者;穿刺部位皮膚感染、炎癥及破潰者;拒絕實施神經阻滯者;術后病情不平穩、非計劃內入住ICU者;術中輸血或出血量超過600 ml者;精神疾病、癡呆、言語理解功能障礙等影響臨床指標評估者。采用隨機數字表法分為兩組各40例，觀察組男25例，女15例;年齡65～99歲，平均（78.51±2.79）歲;BMI 18～25 kg/m2，平均（21.65±2.87）kg/m;AO分型A1 型12 例，A2 型16例，A3型12例。對照組男21例，女19例;年齡66～99歲，平均（76.27 ±2.95）歲;BMI 19～28 kg/m，平均（22.73 ±2.57）kg/m;AO 分型A1 型13 例，A2型17例，A3型10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2??? 方法

術前禁食禁水，建立靜脈通道，監測生命體征，面罩吸氧。對照組行單純氣管插管全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖、依托咪酯、羅庫澳銨和舒芬太尼開展麻醉誘導，氣管插管全身麻醉，術中采取丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨靜脈輸注維持麻醉，術后實施靜脈鎮痛（氫嗎啡酮8 mg，托烷司瓊4 mg，咪達唑侖5 mg，諾揚2 mg，0.9%氯化鈉110 ml）。觀察組采用超聲引導下S-FICB聯合全身麻醉，采用NAvi-X型彩色超聲診斷儀（深圳華聲醫療技術股份有限公司），探頭頻率5～10 MHz，將超聲探頭垂直地面置于骼前上棘和恥骨聯合連線中外1/3，掃查識別縫匠肌、腹內斜肌、骼筋膜、骼肌和骼前上棘，確定“領結”結構，見圖1。使用22G短斜面穿刺針，采用平面內技術定位穿刺點，在超聲下將神經穿刺針由尾側向頭側進針，始終保持進針路徑清晰，針尖突破骼筋膜最終進入骼筋膜腔隙后，在回抽無血后，先給予2 ml 生理鹽水，見骼肌下移以評估針尖位置正確，回吸陰性后，超聲引導下單次緩慢推注0.3%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業，國藥準字H20103636，規格10 ml：100 mg）30～35 ml，以藥液逐漸向頭側和深面擴散判斷為阻滯完成，見圖2OS-FICB 20 min后將患者送入手術室實施全身麻醉，全身麻醉方式及用藥同對照組。兩組麻醉顯效后實施PFNA內固定術。

1.3??? 觀察指標

①比較兩組入室過床時（T）、切皮時（T）、切皮后5 min（T）、術畢時（T）的血流動力學情況，包括HR、MAP;②比較兩組術中丙泊酚及阿片類鎮痛藥的用量、血管活性藥物用藥次數、手術時間、術中出血量;③比較兩組靜息下術后4、8、12 h的VAS 疼痛程度;④記錄兩組第一次補救鎮痛時間、24 h補救鎮痛次數;⑤比較兩組術后鎮痛不良反應發生率。

1.4??? 統計學方法

2??? 結果

2.1??? 兩組患者血流動力學比較

觀察組各時間點HR、MAP差異無統計學意義（P>0.05）;對照組T、T時間點的各指標與同組T比較差異有統計學意義（P<0.05），T時各指標與T比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組T、T各指標與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2??? 兩組患者術中各指標比較

觀察組術中丙泊酚、阿片類鎮痛藥劑量及血管活性藥物用藥次數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05 ），兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3??? 兩組患者術后各時間點VAS評分比較

觀察組術后各時間點靜息下VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??? 兩組患者術后補救鎮痛情況比較

觀察組術后第一次補救鎮痛時間晚于對照組，24 h補救鎮痛次數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5??? 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組相關不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3??? 討論

近年來，隨著我國進入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折發生率逐年遞增，臨床研究證實，早期內固定手術治療有助于改善髖關節功能。PFNA是老年股骨粗隆間骨折主要治療方法，而安全、可靠的麻醉方法是PFNA成功的關鍵因素之一[3-4]。以往臨床多采用全身麻醉，其良好的鎮痛和肌松作用便于術中操作，但也易影響循環血容量，致使血壓發生異常改變，甚至誘發心血管意外，因此探尋安全有效的麻醉方式已成為臨床醫師重點研究課題之一[5]。

PFNA常選擇股骨大粗隆頂點上方作為手術切口，支配該處組織的神經主要是股神經、股外側皮神經、閉孔神經等神經叢，由于骼筋膜間隙位于骼筋膜和骼腰肌之間，股神經等神經叢位于骼筋膜間隙之下，完善的FICB在理論上能阻滯腰叢神經的前半區域，在此區域麻醉是一種較為理想的麻醉方式，可達到良好的區域鎮痛效果，且全身影響小[6-8]。但在臨床實踐中，由于受到骼前上棘阻擋，盲穿進針難度較大，阻滯成功率低，且局部麻醉藥液擴散不理想，起效慢，從而影響FICB效果[9-10]。

因此，本研究選擇在S-FICB時通過超聲識別“領結”結構確定骼筋膜，在超聲探頭下方確定進針點，應用超聲引導平面內技術保持清晰的進針路徑操作，進行腹股溝韌帶上方的骼筋膜間隙阻滯，使操作安全有保障，有效保護血管、神經等軟組織，還可在超聲觀察下使局部麻醉藥物在骼筋膜間隙中均勻分布，以有效浸潤周圍神經，使股神經、股外側皮神經、閉孔神經充分阻滯，增強麻醉阻滯效果[11-13];且與全身麻醉有協同作用，可有效阻斷傷害性誘導，使患者機體內環境更加穩定，減少術中全麻用藥劑量[14-16]。此外，在超聲下FICB直接阻滯外周神經，可抑制傷害性刺激傳導，阻滯區域血管擴張，抑制凝血酶，有效抑制凝血功能，以產生理想的術后鎮痛效果，并可預防血栓形成[17-20]。

本研究結果顯示，觀察組各時間點的HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組T、T時間點的HR、MAP與同組T比較差異有統計學意義（P<0.05）。此結果提示，與單純全身麻醉比較，聯合S-FICB的血流動力學更加平穩。觀察組術中丙泊酚、阿片類鎮痛藥劑量及血管活性藥物用藥次數均低于對照組，提示加用超聲下S-FICB阻滯可減少術中丙泊酚、阿片類鎮痛藥的使用劑量，并可減少血管活性藥物的使用次數，避免血管活性藥物所致的外周組織低灌注的風險。而觀察組術后各時間點靜息下VAS評分低于對照組這一結果則提示，加用S-FICB局部區域鎮痛阻滯，有助于減輕術后疼痛程度。觀察組術后第一次補救鎮痛時間晚于對照組，24 h補救鎮痛次數少于對照組，也表明兩種麻醉方式結合可減少阿片類藥物消耗，延長補救鎮痛時間。兩組相關不良反應率比較，觀察組發生率更低，表明結合S-FICB可提高麻醉安全性。據田文華相關研究[13]，S-FICB 在股骨PFNA內固定術術后疼痛評分明顯降低，且蘇醒時間、人工氣道拔除后鎮痛評分、補救鎮痛次數均相對較少。據Nie等[20]采用S-FICB在髖關節置換術后，術中鎮痛效果較好，但需要術后更多的補救鎮痛。本研究結果與上述文獻研究結果無明顯差異。本研究尚未對患者遠期預后進行隨訪，且未設計與腰叢神經阻滯對比，有待后續進一步研究，與此同時，目前與S-FICB應用有關的研究報道較少，因此在未來還需大量開展前瞻性研究加以證實S-FICB在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內固定術中的作用及價值。

綜上所述，超聲引導下S-FICB用于老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定治療可獲得更為穩定的血流動力學，減少術中麻醉藥物、鎮痛藥物使用劑量，還可減少血管活性藥物用藥次數，減輕術后疼痛程度，避免術后持續應用鎮痛藥物，延長鎮痛用藥時間，且可減少相關藥物不良事件發生，用藥相對較安全。

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