溶栓期血壓變化與缺血性腦卒中患者溶栓療效及預后的關系

姜紀敏 陳志裕 樓敏芳 胡寧 翁小建

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是導致中老年致殘、致死的主要疾病之一，腦組織血液供應障礙是直接病因，患者臨床表現為偏癱、失語、感覺障礙等神經功能缺損癥狀。目前對于該病的最佳治療方法是在時間窗內給予血管再通，重新恢復血流，挽救腦功能[1]。研究表明，發病4.5 h內給予靜脈溶栓是血管再通的首選治療方式，能夠快速疏通血管，改善預后結局[2]。然而，并非所有患者經溶栓治療后都能獲得良好的預后，溶栓效果受多種因素的影響，其中血壓是重要因素之一[3]。目前臨床指南推薦靜脈溶栓的血壓標準為收縮壓/舒張壓＜185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如果血壓過高會增加顱內出血的發生風險，降低溶栓的獲益[4]。盡管已有部分研究探討了血壓與AIS患者預后的關系，但是多數研究重點集中在顱內出血事件方面，且觀察的血壓指標多局限于基線血壓值，并未對溶栓期平均血壓、血壓波動情況與溶栓療效和預后關系進行研究[5]。因此，本文對溶栓期血壓水平與AIS患者溶栓療效和預后的關系作一探討，旨在為溶栓期間血壓管理提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年6月至2021年3月衢州市中醫醫院收治的107例AIS患者為研究對象。納入標準：（1）經頭顱CT或MRI檢查確診為AIS，排除腦出血；（2）首次發??；（3）累及神經系統；（4）符合靜脈溶栓標準且在發病4.5 h內接受溶栓治療；（5）溶栓前收縮壓/舒張壓＜185/110 mmHg；（6）預計生存期＞90 d。排除標準：（1）合并腦出血、顱腦外傷等溶栓禁忌證；（2）患有顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤、顱內腫瘤等；（3）合并嚴重肝腎功能障礙；（4）合并血液系統疾??；（5）既往有顱內手術史；（6）伴有癡呆、嚴重精神障礙等。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2021-05-001），所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、體重指數、基線美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、發病至溶栓時間、既往史、TOAST分型、基線收縮壓（入院時收縮壓）、平均收縮壓（溶栓開始至溶栓后24 h內的平均收縮壓）、溶栓24 h收縮壓變化值（最大收縮壓-最小收縮壓）、基線舒張壓（入院時舒張壓）、平均舒張壓（溶栓開始至溶栓后24 h內的平均舒張壓）、溶栓24 h舒張壓變化值（最大舒張壓-最小舒張壓）。其中患者溶栓24 h內平均舒張壓＞140 mmHg和（或）平均舒張壓＞90 mmHg判定為血壓過高，平均舒張壓≤140 mmHg和舒張壓≤90 mmHg判定為血壓正常。

1.2.2 溶栓療效評估 溶栓后90 d應用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者神經功能，其中mRS評分≤1分判定為溶栓有效，＞1分判定為溶栓無效。

1.2.3 溶栓預后評估 預后指標主要包括顱內出血、腦卒中復發、主要不良心血管事件、全因死亡等。溶栓結束后24 h對患者進行頭顱CT檢查，觀察其溶栓期間顱內出血情況，同時統計患者溶栓后90 d內腦卒中復發、主要不良心血管事件、全因死亡等情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。影響溶栓療效的多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓有效與無效患者臨床資料比較 溶栓后90 d后，mRS評分判定溶栓有效63例，溶栓無效44例。溶栓有效組患者基線NIHSS評分、發病至溶栓時間、高血壓比例、基線收縮壓、平均收縮壓、溶栓24 h收縮壓變化值、溶栓24 h舒張壓變化值均明顯低于溶栓無效組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、年齡、體重指數、冠心病比例、糖尿病比例、心房顫動比例、TOAST病因學分型、基線舒張壓、平均舒張壓等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 溶栓有效與無效患者臨床資料比較

2.2 影響溶栓療效的多因素logistic回歸分析 以上述差異有統計學意義的7個指標為自變量，以溶栓效果為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示基線NIHSS評分（OR=1.878）、發病至溶栓時間（OR=19.893）、平均收縮壓（OR=1.157）、溶栓24 h收縮壓變化值（OR=2.039）是影響溶栓療效的主要因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響溶栓療效的多因素logistic回歸分析

2.3 血壓過高與正?；颊呷芩A后比較 根據患者溶栓24 h內平均舒張壓和平均舒張壓情況，判定血壓過高33例，血壓正常74例。血壓過高組患者顱內出血、主要不良心血管事件發生率均明顯高于血壓正常組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者腦卒中復發率、全因死亡率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 血壓過高與正?；颊呷芩A后比較[例（%）]

3 討論

靜脈溶栓是急性期血管再通的首選方法，可以幫助患者恢復血供，改善神經功能和預后。然而溶栓療效和預后受到多種因素的影響，其中血壓是主要因素之一[6]。收縮壓/舒張壓＜185/110 mmHg是靜脈溶栓的循證依據，既往研究證實溶栓前血壓過高會增加顱內出血的發生風險。但是對于溶栓期間血壓情況與溶栓療效和預后關系的研究較少，溶栓期間是否需要強化降壓目前仍無統一的定論[7]。為了進一步探討溶栓期血壓水平與AIS溶栓療效及預后的關系，本研究對患者溶栓期血壓作了監測，結果顯示溶栓期平均血壓過高、血壓波動過大可影響溶栓療效和預后。

溶栓期神經功能恢復情況直接影響患者預后，是評判溶栓療效的有效指標。Ahmed等[8]研究表明，相比于平均收縮壓＞150 mmHg患者，≤150 mmHg的患者溶栓后90 d mRS評分0~2分的比例更高。本研究將溶栓后90 d的mRS評分≤1分作為溶栓有效的判定標準，結果發現溶栓有效組患者基線NIHSS評分、發病至溶栓時間、高血壓比例、基線收縮壓、平均收縮壓、溶栓24 h收縮壓變化值、溶栓24 h舒張壓變化值均明顯低于溶栓無效組，與Ahmed等[8]研究結果相似，提示血壓過高可能影響溶栓獲益。此外，溶栓血壓波動過大也在一定程度上影響溶栓療效，這可能與血壓對血管收縮功能的調節作用有關，血壓波動幅度越大則血管收縮調節越頻繁，血管應激反應程度也越嚴重，這不僅不利于血管再通，同時也會加重血管損傷，影響神經功能的恢復[9-10]。在影響溶栓療效的logistic多因素回歸分析中，基線收縮壓、溶栓24 h舒張壓變化值被排除在回歸模型外，與溶栓療效無顯著相關性，提示相比于收縮壓的波動，舒張壓變化對神經功能的影響較小?；€收縮壓與溶栓療效無關的原因可能是由于基線血壓僅測量一個時間點的血壓，存在“瞬時性”，不能客觀地反映患者血壓狀況，無法準確判定兩者之間的關系。同時本研究結果顯示，基線NIHSS評分、發病至溶栓時間、平均收縮壓、溶栓24 h收縮壓變化值是影響溶栓療效的主要因素，差異均有統計學意義。

對于靜脈溶栓患者來說，顱內出血是最常見的不良事件，受自然病程、血壓等多種因素影響[11]。AIS可造成血管內皮損傷，當血管再通后，原本堵塞的血管會快速恢復血供，短暫高灌注可能加劇血管內皮損傷，造成血管破裂。如果患者血壓過高、血壓波動幅度過大，會對血管壁造成再次沖擊，從而增加出血風險。腦卒中遠期不良預后主要包括腦卒中復發、主要不良心血管事件、全因死亡等，目前很少有研究探討溶栓期血壓與其之間的關系。本研究結果顯示，血壓過高組患者主要不良心血管事件發生率明顯高于血壓正常組，提示血壓過高不僅影響溶栓療效和出血風險，也會增加遠期不良預后風險。因此，筆者建議加強溶栓期血壓管理，嚴格把控溶栓適應證，對于血壓過高者應適當給予降壓處理，降壓幅度不可過大，以平穩降壓為目標，維持溶栓期血壓在適宜范圍內。

綜上所述，AIS患者溶栓期血壓過高、血壓波動幅度過大會降低溶栓獲益，增加顱內出血和主要不良心血管事件的發生風險，建議臨床上加強溶栓期血壓管理，控制患者血壓在適宜范圍內。