以協同護理模式為導向的個性化護理對骨盆骨折病人術后自我效能及心理狀態的影響

張小芳

骨盆骨折是一種嚴重外傷，車禍、高處墜落及嚴重擠壓為主要致傷原因，半數以上骨盆骨折伴有合并癥或多發傷，致死致殘率極高[1]。臨床主要表現為局部疼痛、活動困難、尿道周圍瘀青等，并累及盆腔內臟導致局部神經功能受損，受創后病人均存在一定程度的心理應激反應[2]。臨床上主要通過手術來修復骨盆生理結構，改善臨床癥狀，促進骨盆功能恢復。但術后功能康復是序慣且連續的過程。據研究證實，高齡、心理狀態、自我效能、自我管理能力及有效護理跟蹤是影響病人疾病預后和生活質量的重要因素[3]。以往常規護理干預多以普適化為主，僅側重于生理或心理的某一方面，內容形式單一且被動性強，部分病人因術后疾病認知不足與心理狀態消極而影響治療結局。協同護理屬社會支持性干預理念，是以責任制概念為原則，激發病人康復積極性和主動性為目標，培養家屬及病人參與健康護理的能力，鼓勵其共同參與到疾病護理工作中的護理模式[4]。陳璐等[5]研究結果顯示，對慢性心力衰竭病人應用基于協同護理模式能提高康復信心與依從性，提高其心理彈性與生活質量。為此，本研究將以協同護理模式為導向的個性化護理應用于骨盆骨折病人護理中，觀察其應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年9月我院收治的140例骨盆骨折病人為研究對象。納入標準：經X線片等影像學檢查確診為骨盆骨折；具備正常認知溝通能力；行手術治療者；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：既往接受類似研究者；合并嚴重軀體疾病者；有手術禁忌證者；臨床資料不全者；骨折前喪失負重及行走能力者；中途退出或參與其他研究者。采用隨機數字表法將病人分為對照組和研究組各70例。對照組男39例，女31例；年齡22～78(47.84±6.92)歲；致傷原因：砸壓傷25例，交通事故30例，高空墜落15例；文化程度：高中及以下18例，高中以上52例。研究組男38例，女32例；年齡23～79(47.87±6.93)歲；致傷原因：砸壓傷24例，交通事故32例，高空墜落14例；文化程度：高中及以下20例，高中以上50例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，包括入院時采用口頭形式對病人及家屬進行知識宣教、完善圍術期檢查工作、常規心理疏導，術后由護士提供病人心理護理，鼓勵病人盡早開展康復鍛煉，利用健康手冊為家屬實施飲食、用藥及功能鍛煉等方面的指導，囑咐其為病人提供術后全程化照護。出院后通過電話隨訪形式掌握其術后康復情況，提醒入院復查時間等內容。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上實施以協同護理模式為導向的個性化護理，框架見圖1。

圖1 以協同護理模式為導向的個性化護理框架

1.2.2.1 成立協同護理小組 由具備豐富疾病治療經驗與臨床護理經驗的1名創傷骨科醫生、1名康復師、1名護士長、2名護士共同成立協同護理小組。明確組內成員護理工作，其中醫生負責病情評估及病人復診等工作；康復師主導病人術后康復計劃，根據病人術前活動水平、功能需求及其他并發疾病制定個性化階段性的康復目標；護士長負責統籌協調各項護理工作，對護士進行專業培訓及考核，內容包括盆骨骨折特點、臨床表現、并發癥預防及處理、協同護理的應用、發展和意義；方案實施流程與注意事項、資料收集方法、問卷使用方法等；護士負責方案實施及資料收集，培訓結束后經臨床知識與操作系統考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 明確個體需求 醫護者結合奧馬哈問題評估系統[6]對病人護理問題進行評估，明確其個性化需求，該體系從認知、行為狀況三方面評分，≤3分則表明該問題存在。結果顯示，病人術后主要應激源與心理問題的原因。生理：①對術后疼痛帶來的刺激產生恐懼；②擔心術后恢復慢，并發癥發生率高；③對術后早期功能鍛煉依從性低，擔憂二次損傷導致手術失敗。心理：①擔憂術后恢復情況，害怕遺留殘疾；②害怕出院后沒有專業指導影響康復進程等。小組成員結合病人需求查閱相關資料數據庫，制定涵蓋術后早期、中期、晚期至居家協同護理方案。

1.2.2.3 術后早期階段(1～3 d) ①生理：術后當日妥善固定各種導管，指導病人取正確體位并抬高患肢靜臥休息；做好基礎護理，取得病人與家屬配合。術后1 d準確評估病人疼痛程度，采用多形式疼痛干預措施(轉移注意力、穴位按摩、鎮痛泵、靜脈滴注鎮痛藥物或肌內注射輔助鎮痛)。術后2 d對功能鍛煉依從性低者通過舉例告知堅持康復鍛煉的重要性及意義，訓練力度與方法，利用圖片講解方式為病人及家屬普及不開展早期功能鍛煉的危害。②心理：通過評估病人焦慮、抑郁程度，分析癥結所在并制訂針對性心理干預計劃(人文關懷、轉移注意力、正念冥想、家庭支持、疾病宣教)，囑咐家屬持續關注情緒變化。該階段由醫生與護士協同介入。

1.2.2.4 術后中期階段(4～7 d) ①生理：在早期護理基礎上根據病人病情與疼痛程度制定個性化康復手冊[7-9](見表1)，內容包含康復階段鍛煉的注意事項(原則、要素)、康復鍛煉形式與頻率等。根據術后中期病人特點開展相應的康復鍛煉，期間由家屬全程協助與督促。②心理：邀請以往康復依從性較好病人分享該階段康復經驗與個人護理經驗，共同探討工作、生活、情感與康復等方面應對措施，以提高病人健康信念，內容包括講述個人健康行為方式帶來的益處；分享自己生活心得，普及康復鍛煉重點與重要性；提出護理誤區，解答病人疑問等。此階段由康復師、護士、家屬共同介入。

表1 骨盆骨折術后康復手冊

1.2.2.5 術后晚期階段(8～15 d) 在前期護理基礎上根據病人康復情況與鍛煉階段，對病人及家屬開展一次總結性考核，考核內容[10]見表2，各項結果>90分為合格，針對病人結果實施循環教育與指導。針對家屬薄弱環節通過口頭交流、健康手冊等方式強化其康復意識與參與積極性，對其進行康復鍛煉技能與行為培訓，使其具備為病人提供良好心理與軀體支持的能力，為院外持續康復做好準備。該階段由醫生、護士共同介入。

表2 病人與家屬考核內容

1.2.2.6 居家康復階段(出院后) 出院當天發放《骨盆骨折術后日常生活注意事項手冊》[11]，手冊內容以圖文并茂模塊，強調術后與生活中注意的問題：骨盆功能保護、并發癥識別與護理對策、飲食注意事項、正確生活行為、睡眠體位指導等。邀請病人及家屬加入微信群，護士定期向群內推送康復相關知識，提醒家屬督促病人進行康復鍛煉，每日上傳病人康復鍛煉照片或視頻至微信交流群打卡，達到醫-護-患三方協同效應。每月通過電話形式完成跟蹤隨訪，掌握康復情況、心理狀況、疑難問題，針對共性問題提供專業性解答和再教育，為持續性增強病人健康信念與康復行為提供雙向保障，共3個月。該階段由護士、家屬協同介入。

1.3 觀察指標 ①采用自我效能量表(GSES)[12]對兩組病人干預后自我效能水平進行評定，該量表包括角色功能、情緒控制、癥狀管理及護患溝通4個維度，共計33個條目，采取1～10分評分制，總分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。②選用漢密頓抑郁量表(HAMD)與漢密頓焦慮量表(HAMA)[13]評定兩組病人抑郁、焦慮情況，HAMD量表共有24個條目，總分78分，得分越高則表明抑郁程度和風險越高。HAMA量表共有14個條目，得分越高則表明心理狀況越差。③統計并比較兩組病人術后2周內并發癥發生情況與干預3月后病人骨盆功能，評定康復效果。并發癥包含壓力性損傷、感染、下肢深靜脈血栓(DVT)等；骨盆功能采用Majeed 評分系統[14]進行評估，包括疼痛、工作、坐位、站位(輔助行走、步行距離與步態)和性功能5個維度，總分100分，得分越高表明骨盆功能恢復越好。

2 結果

表3 兩組病人自我效能評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后心理狀態比較 單位：分

表5 兩組病人干預前后Majeed評分比較 單位：分

表6 兩組病人并發癥發生情況比較

3 討論

骨盆為連接脊柱和下肢的重要結構，具有支持體重、保護內臟器官、緩沖震動的作用，骨折后將伴有劇烈疼痛、下肢功能障礙等現象，嚴重者易引發神經與盆腔內臟損傷、腹腔后血腫等并發癥，危及生命安全[15]。手術為改善病人疾病癥狀、修復骨盆功能的主要手段，但其作為應激性創傷事件，大部分病人圍術期心理狀態敏感，疾病不確定感上升、影響術前依從性及術后康復進程[16]。相關研究表明，明確病人術后核心護理問題，迅速對其健康問題及護理需求做出判斷，實施有效且延續的護理服務，可正面影響病人術后心理情緒和自我效能，提高疾病預后與轉歸[17]。傳統護理多以經驗性護理與對癥護理為主，并缺乏雙向交流與溝通渠道，導致病人自我康復意識薄弱，綜合康復質量低下。協同護理是以培養病人康復信心，幫助病人及家屬處理各種健康問題為目標，將護士作為臨床教育者、支持者、協調者，充分發揮家屬在疾病護理中能動性作用，從而提高病人參與效能，改善其院內治療效果及院外健康水平的護理模式[18]。屈婧等[19]研究結果顯示，以協同護理為依據的護理模式可使臨床醫療資源價值發揮的更充分，對骨折病人漫長護理工作中具有重要意義。

骨折事件具有突發性、復合性和不可預見性等特點，創傷后軀體疼痛、活動功能喪失及家庭經濟負擔均是病人主要心理應激源，也是影響術后康復效能與康復質量的重要因素。本研究結果顯示，研究組病人干預后焦慮、抑郁評分低于對照組(P<0.05)，自我效能評分優于對照組(P<0.05)，此結果可能與該護理重視提升病人心理體驗有關。本研究通過深入剖析病人心理特征，根據病人心理行為現狀及時掌握病人健康需求，將心理學與醫學醫療策略進行綜合，通過多形式心理干預方案，幫助病人穩定心境，減輕其內心壓力負荷，提高心理閾值，利于改善消極情感狀況。通過榜樣激勵式教育可讓病人避免護理誤區，吸收正確、有幫助的經驗信息，有利于病人克服心理障礙，緩解心理精神壓力，增強心理彈性與術后適應能力，進而激發病人行為改變動機，提升其康復自我效能。

并發癥發生率與骨盆功能恢復情況是判斷術后病人治療及康復質量的重要標準[20]。本研究結果顯示，研究組病人并發癥總發生率低于對照組，干預后骨盆功能評分高于對照組(P<0.05)。表明以協同護理模式為導向的個性化護理對促進病人康復效果是切實有效的，與郜繼恩[21]研究結果一致。分析其原因：骨盆骨折術后功能康復是序慣且連續的過程，術后3個月的早期康復階段病人生理/心理較為敏感，是接受正確康復知識和技能信息的關鍵時期。術后康復效果與功能恢復情況和損傷程度、救治技術、護理措施與康復環境密切相關，提供持續康復和護理在內的醫療模式，幫助病人掌握疾病知識與康復依從性，是提高病人康復效果與疾病預后的重要切入點。本研究從康復整體為出發點，以促進功能康復為原則，通過早期多模式疼痛護理為后續康復提供基礎，此外通過制訂符合病人各階段的康復鍛煉計劃，改善術后患肢血液循環，逐漸增強病人肌肉力量，改善肌肉活動能力，降低肌肉萎縮、感染、壓瘡等多種并發癥?？祻湾憻捚陂g由護士和家屬共同參與指導和監督，充分調動家屬參與積極性，幫助其掌握更多疾病知識與康復技能，發揮醫、護、患三方的協同效應，保證康復訓練持續性、正確性與有效性，提高整體康復效果。

綜上所述，以協同護理模式為導向的個性化護理的應用通過強化病人及家屬疾病認知，完善醫護患間的溝通互動機制，能改善骨盆骨折術后病人心理狀態，增強其自我效能，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于提高康復效果。