高度垂脫腰椎間盤突出患者采用經皮全脊柱內鏡療法的效益

劉明

東阿縣人民醫院，山東 聊城 252201

近年來受工作環境的影響，腰椎間盤突出癥越來越好發于年輕群體，且有資料統計，腰椎間盤突出癥患者中約有4.5%為脫垂型腰椎間盤突出，癥狀表現為髓核向下、向上脫出椎間隙，向椎體后緣、椎弓根處移位[1]。有學者研究發現，對患者行經皮全脊柱內鏡治療，可以更好的明確患者病灶處的解剖關系，減少手術的創傷性，在提高治療的有效性的同時，還有較好的安全保障，對患者預后有積極作用[2]。以此為依據，本次取于2019－4月至2020年4月間我院收治的52例高度垂脫腰椎間盤突出癥患者，以神經根減壓松解與髓核摘除療法對照經皮側后方椎間孔內鏡療法展開如下對比分析:

1 資料與方法

1.1 一般資料 取于2019年4月－2020年4月間我院收治的52例高度垂脫腰椎間盤突出癥患者，納入標準:①與椎間盤突出癥診斷標準相符，且影像學檢查存在椎間孔狹窄、退變椎間盤脫垂表現者；②X線證實不存在椎體滑脫、椎間不穩者；③椎弓根峽部不存在破裂情況者；④不存在終板損傷者；⑤本人與家屬對本研究知情授權者；排除標準:①合并基礎疾病(糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病)等患者；②溝通障礙、心理疾病、精神疾病者等；本研究為醫學倫理委員會審核批準；以患者住院床位號奇偶性劃分為對照組、研究組，各26例；對照組為15例男性與11例女性，年齡為34～59(46.15±2.61)歲；研究組為14例男性與12例女性，年齡為34～60(46.78±2.62)歲；兩組一般資料趨同(P＞0.05)，研究可行。

1.2 方法 對照組采用神經根減壓松解與髓核摘除術治療:局部浸潤麻醉，俯臥位墊空腹部，參考影像學檢查標記穿刺點，C臂機定位行關節突外側穿刺直至棘突正中，置入椎間盤造影針與造影液造影，誘發加重試驗，觀察髓核造影情況制作手術通道，射頻止血，以髓核鉗取出髓核，松解神經根，減壓充分后若硬囊膜有主動搏動，可縫合切口。

研究組采用經皮全脊柱內鏡治療:俯臥位墊高腰橋，腹部懸空，取1%濃度的利多卡因進行局麻，參考影像學檢查結果對穿刺角度、深度等進行明確；基于C型臂指導進入患側椎板間隙；取碘海醇造影劑注入L3－4、L4－5，責任椎間隙纖維環破裂、椎間盤分層后，造影劑上下延伸長度符合影像學檢查的髓核脫出長度，表明椎間盤高度脫垂；以責任椎間隙穿刺點制作0.7cm切口，取鉛筆頭套管進行擴張，置入椎間孔鏡，鏡下指導以磨鉆將局部關節突磨除，至椎弓根處停止；C型臂觀察處于指定處后，以擺管技術擴張鏡通道，直至纖維環破裂處，以髓核鉗將脫出變性的髓核組織取出，注意動作輕柔無殘留；L5S1同上進行椎間造影，患側關節突磨除后，以脫出部位為參考制作黃韌帶開窗，暴露髓核脫出灶，注意避免損傷硬囊膜，以髓核鉗將脫出變性髓核組織取出；髓核取出量等同影像學檢查結果后，若術前患者存在根性癥狀，需減壓松解神經根；漂浮試驗為陽性結果后，取40mg的甲潑尼龍琥珀酸鈉置入椎間孔鏡通道，預防神經根水腫[3]。

1.3 觀察指標 ①參考視覺疼痛模擬量表(VAS)評分與Oswestry功能障礙指數(ODI)評分評估兩組患者治療前后的疼痛程度、腰椎功能，VAS評分為10分制，ODI評分為100分制，所得分值越低越好。②參考Mac Nab評定標準評估兩組患者的臨床治療效果:經治療患者不存在疼痛、運動受限的情況，可正?；顒?、工作為顯效；經治療患者癥狀得到明顯好轉，偶爾存在非神經性疼痛，但不會影響調整好的工作為有效；若治療后患者仍處于無法工作、殘廢狀態，癥狀反復且檢查顯示神經根持續受損為無效；(顯效＋有效)/總例數×100%＝治療有效率。

1.4 統計學方法 研究期間的各項觀察指標分別由SPSS21.0軟件中計量資料表達法(±s)與計數資料表達法(%)進行統計，并行t值、x2值檢驗，若所得結果顯示為P＜0.05，對應數據組間可判定存在統計學性差異。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS與ODI評分對比 治療前兩組的VAS與ODI評分無明顯差異(P＞0.05)，而治療后，研究組患者的VAS評分、ODI評分均低于對照組，組間可見統計學性差異(P＜0.05)。如表1:

表1 兩組治療前后VAS與ODI評分對比

2.2 兩組臨床治療有效率對比 研究組患者的顯效、有效占比共計92.31%，與對照組的69.23%比較數據值較高，組間差異可見統計學意義(P＜0.05)。如表2:

表2 兩組臨床治療有效率對比

3 討 論

臨床統計發現，高度脫垂腰椎間盤突出癥的主要誘發原因如下:人體受到長時間久坐，或從事重體力勞動的影響導致椎間盤組織發生嚴重退化，纖維環、后縱韌帶持續受到髓核的擠壓后出現變薄、張力下降的情況，一旦出現負重超荷或腰部急性扭傷的情況，椎間盤內壓力驟然提升，退變的髓核組織便會由纖維環、后縱韌帶相對較為薄弱的部分突出，繼而進入后縱韌帶、椎體的間隙，甚至存在椎管高度游離的可能，最終發病[4]。既往統計發現，腰椎間盤突出癥患者中約有13%到25%為高度脫垂型，在Spengler分型中被歸納為脫垂型、游離型；在 Mac Nab分型中被歸納為疝出型；而AAOS&ISSLS分型中被歸納為脫出型[5]。罹患該病后，由于患者的纖維環、后縱韌帶有破口，髓核突出后會以破口為通道進入椎管，給神經根、硬膜囊造成直接性壓迫，影響正常的血液回流，導致患者的神經根周圍出現一系列免疫反應、炎癥反應，常見的包括腰部及下肢存在不耐受疼痛、行動受限，少數患者會因馬尾神經廣泛受損而表現為鞍區麻木、二便失禁等。

臨床針對椎間盤脫出患者普遍以外科手術進行治療，但也有一些學者認為保守療法也有一定的預后價值，并經研究指出，突出椎間盤支持被吸收，而且吸收程度與患者年齡存在反比關聯[6]。但近些年越來越多的學者經研究表明，針對脫垂型椎間盤突出癥患者，若存在根性癥狀，早期手術相比保守治療對患者的預后更有益[7]。但由于外科手術方案多種多樣，很多學者會依照自身的術式熟練度選擇治療方案，并沒有明確的表明哪一術式在該病臨床治療中存在特異的優勢。而由于脊柱微創理念的誕生、普及，內鏡手術受到很多脊柱外科醫生的青睞，本次為探討經皮全脊柱內鏡治療高度垂脫腰椎間盤突出癥的價值，擇取于2019年4月－2020年4月間我院收治的52例高度垂脫腰椎間盤突出癥患者以常規療法、經皮全脊柱內鏡進行比較分析，結果顯示，治療后研究組患者的VAS評分、ODI評分均低于對照組，組間可見統計學性差異(P＜0.05)；另在臨床治療有效率方面，研究組患者的顯效、有效占比共計92.31%，與對照組的69.23%比較數據值較高，組間差異可見統計學意義(P＜0.05)。由此可見，經皮全脊柱內鏡治療高度垂脫腰椎間盤突出癥可緩解患者的疼痛感，降低患者出現并發癥的風險，有利于在短時間內幫助患者恢復腰椎功能，促進預后。

原因分析，腰椎間盤脫垂可以向多個方向進行移位，例如頭側、背側、尾側等，因腰椎解剖結構、硬質工作管道等因素的影響，對患者行傳統治療方案，術后仍有較高的脫出變性髓核殘留率，例如在既往資料中有學者研究發現，低度脫垂患者術后約有3.7%的殘留率，而高度脫垂患者術后約有15.7%的殘留率[8]。經皮全脊柱內鏡是基于內鏡指導展開的一種微創手術，本次研究采用經椎板間入路的方式，既往該技術僅在L5S1段硬硬，具有較為可靠的臨床價值，但近些年隨著醫療技術的快速發展，一些學者通過鏡下椎板成形擴大骨性椎板窗，將該技術應用在L2－5節段也取得了較為理想的臨床效益。Choi等人研究表明，相對比經椎間孔入路經皮脊柱內鏡髓核摘除術來說，經椎間板入路在L5S1節段的應用適用性更好，具有更為顯著的解剖學優勢，即該階段有較大的椎板間隙，S1跟自硬膜囊發出的位置普遍存在于L5S1間盤水平之上，與硬膜囊之間存在較大的夾角，且S1根腋側普遍為髓核脫垂位置，L5椎板頭側前傾，此階段水平硬膜囊內一般只存在骶神經等[9]?；谏鲜鰞瀯?，該入路更為醫師熟悉，操作更為精準，不會給患者機體造成較大的創傷，利于保護患者脊柱的穩定性，而且可以減少脫出變性髓核殘留率，降低患者病情再發風險。但需注意，該入路也存在硬膜囊撕裂的風險，只是概率非常低，在臨床應用時應妥善處理椎板、關節突，降低它們受損的風險，同時盡可能避免切除黃韌帶，以為患者的治療安全性提供保障。此外，雖然該入路存在一定優勢，但在臨床治療期間，最好參考患者腰骶部解剖結構、髓核脫出特征等因素選擇恰當的入路，以保證工作管道可以正確指向靶點，收獲預期治療效果[10]。

4 結束語

綜上，經皮全脊柱內鏡治療高度垂脫腰椎間盤突出癥，相對比傳統術式具有顯著的優勢，例如手術耗時短、對患者機體創傷小等，不僅可緩解患者的疼痛感，同時還能減少術中出血量，降低患者出現并發癥的風險，有利于在短時間內幫助患者恢復腰椎功能，對其預后有積極影響。