全科-?？坡摵夏Ｊ皆谏鐓^糖尿病管理中的實踐研究

李明 劉燕南 劉方 劉琪 尹凱 莫中成

【摘要】目的：探索全科-?？坡摵夏Ｊ皆谔悄虿∩鐓^管理中的應用方法及應用效果。方法：本研究樣本來源于懷化市鶴城區宏宇社區衛生服務中心慢病管理庫，采取方便抽樣法選取128例2型糖尿病患者入組研究，每組64例，對照組采用常規干預模式，觀察組采用全科-?？坡摵夏Ｊ?。結果：觀察組對應評價指標均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：全科-?？坡摵夏Ｊ皆?型糖尿病社區管理中應用效果良好，可有效提高糖尿病患者血糖管理效率，在糖尿病的社區防控中有著較高的應用效益。

【關鍵詞】全科-?？坡摵?；社區；糖尿病管理；實踐

Practice Research of general specialist joint model in community diabetes management

LI Ming1，2， LIU Yannan2， LIU Fang2， LIU Qi2， YIN Kai1， MO Zhongcheng1

1.Key Laboratory of Guangxi diabetes system medicine，GuilinMedical College， Guilin， Guangxi 541199， China； 2.Hunan Medical College， Huaihua， Hunan 418000， China

【Abstract】Objective：To explore the application method and application effect of the general specialty joint mode in the community management of diabetes.Methods：The study samples were collected from the chronic disease management database of Hongyu community health center in Hecheng District of Huaihua city.128 cases of type II diabetes mellitus were enrolled in the study by convenience sampling method，64 cases in each group.The control group received routine intervention mode，while the observation group adopted general specialty joint mode.Results：The corresponding evaluation indexes of the observation group were better than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combination of general specialty joint mode has a good effect in community management of type II diabetes，which can effectively improve the blood glucose management efficiency of diabetic patients，and has a high application benefit in community prevention and control of diabetes.

【Key？Word】General specialty joint； Community； Diabetes management； Practice

糖尿病是一種以血糖持續升高或糖耐量異常為主要特征的代謝性疾病，是最常見的慢性疾病、老年疾病，本病有著復雜的發病機制和多樣的影響因素，具有病程長、易反復的特點[1]。近年來，在物質生活水平日益提高、老齡化趨勢日益顯著的影響下，我國糖尿病發病率明顯提高，糖尿病的社區防控態勢逐漸嚴峻，為了更好地發揮社區管理在糖尿病防控中的積極作用，需要對傳統的糖尿病社區管理模式進行優化和調整，以促進糖尿病社區管理工作質量提升，實現醫療資源的整合與有效利用，從而為我國糖尿病防控工作作出貢獻[2-3]。本研究于2020年6月—2021年6月，主要就糖尿病社區管理中全科-?？坡摵夏Ｊ降臉嫿皯脙r值進行研究，以期為我國糖尿病社區管理工作持續質量改進提供經驗參考，報道如下。

1.1 一般資料

本組研究樣本來源于懷化市鶴城區宏宇社區衛生服務中心慢病管理庫，在進行初步條件篩選后采取方便抽樣法選取128例資料完善的2型糖尿病患者為研究對象，同時采用隨機數字表法將其分為等容量兩組，分別記為對照組和觀察組，每組64例。對照組64例，男34例，女30例，年齡28～78歲，平均年齡（58.8±3.2）歲，病程0.3～17年，平均病程（6.6±2.3）年；觀察組64例，男32例，女32例，年齡31～78歲，平均年齡（59.0±3.0）歲，病程0.5～16年，平均病程（6.7±2.8）年。納入標準：（1）無精神疾病或嚴重心理疾病史患者；（2）患者經確診屬于II型糖尿病患者；（3）患者均在懷化市和城南區宏宇社區衛生服務中心慢性疾病管理庫中進行登記，家庭住址、聯系方式等個人資料齊全。經統計學軟件分析處理，未見兩組患者前述性別、年齡、病程等基礎資料存在顯著差異（P>0.05），可排除患者基礎資料差異對研究結果影響，提示分組具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均為院外治療患者，均接受糖尿病社區管理計劃，其中對照組采用常規模式予以干預，觀察組采用全科-?？坡摵夏Ｊ接枰愿深A。

1.3 評價指標

兩組患者均連續干預12個月，以確認患者意向時為入組時間，自入組起即展開系統性的社區管理，干預滿12月后對患者血糖水平、血糖控制達標率、糖尿病健康知識掌握情況、患者就診滿意率。其中采用問卷評價患者糖尿病自我管理行為為，量表為漢化版SDSCA，共計11個條目，包含4個飲食條目、2個運動條目、2個血糖監測條目、2個足部護理條目、1個依從性條目，得分越高提示患者血糖自我管理能力越高。

1.4 統計學方法

研究相關數據均經專業統計學軟件進行分析和處理，計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.1 常規干預模式

2.1.1 建立患者檔案 患者確診為2型糖尿病患者時即刻建立專門的糖尿病患者檔案，詳細登記患者姓名、性別、年齡、病程、血糖水平、血脂、血壓、并發癥等基礎資料，同時保留患者通訊地址、通訊方式等重要信息，以患者檔案為基礎，針對患者的病情制定規范化的、制度化的糖尿病社區干預模式。

2.1.2 血糖水平監測 定期組織糖尿病社區干預小組到患者所在社區進行糖尿病健康知識宣傳與公益性的血糖、血壓測量，采用張貼海報、宣傳廣播、網絡或電話通知等方式對患者進行信息的告知和活動組織，及時向患者通知社區活動情況，并于社區對患者血糖水平進行檢測，檢測過程中與患者進行信息交換，詢問患者血糖控制情況、飲食情況、運動情況、作息情況等并做好相應記錄。指導患者掌握血糖自檢技能，告知患者每日血糖自檢的必要性以及早中晚三次的血糖檢測規則，同時向患者發放每日血糖記錄表，叮囑患者每日早中晚血糖自檢后進行數值記錄，用于后續的評價與指導。

除了社區上門檢測和患者自檢外，每月患者應當回醫院復診，復診時攜帶血糖記錄表。醫師根據患者血糖記錄分析患者病情變化并做出相應指導。同時及時將復診的情況上傳至社區健康管理網絡，建立實時的醫院-社區信息網絡，便于社區糖尿病管理的開展，提高患者的健康管理水平。

2.1.3 用藥指導 指導患者正確使用血糖控制藥物，詳細告知患者各類藥物的給藥方式、用藥劑量，開具相應處方并叮囑患者嚴格按照處方用藥，嚴禁自主停藥、換藥等并將停藥、換藥和自主調整劑量的危害告訴患者，以期提高患者用藥依從性。

2.1.4 飲食指導 組織患者開展健康知識講座，對患者和進行飲食健康教育，根據患者血糖水平和營養狀況為患者制定個體化的飲食方案，通過控制飲食來降低外源性的血糖攝入，配合藥物控制方案提高血糖控制效果。此外，詳細告知患者糖尿病的飲食禁忌并簡述其原因，讓患者了解不健康飲食對糖尿病患者健康的危害，從而提高患者的依從性，嚴禁煙酒和暴飲暴食，鼓勵少食多餐、多飲水等。

2.1.5 運動指導 有效的運動鍛煉能夠消耗多余的血糖且有利于患者免疫力的提高，從而降低糖尿病并發癥的發生率，提高血糖控制效果，因此運動指導也是2型糖尿病社區管理的重要內容。首先，鼓勵患者積極運動，通過運動加速血糖消耗，告知患者運動對血糖控制的積極作用，使患者能夠養成良好的運動習慣。其次，以社區為單位，定期組織糖尿病患者進行集體戶外活動，鼓勵糖尿病患者形成病友群體，利用病友間特殊的羈絆促使患者能夠以積極主動的態度參與到血糖控制中，這對患者信心的培養和運動習慣的養成具有積極作用。

2.1.6 心理護理 糖尿病病程較長，大部分患者需要長期服藥或終身服藥，患者容易產生抑郁、焦慮等負面情緒，這些負面情緒可對患者的血糖控制產生不利影響，因此我們要做好患者的心理護理工作，避免負面情緒在患者心理上的累積，使患者能夠時刻以積極、樂觀的態度面對疾病。例如定期組織患者集體活動，如戶外活動或組織簡單的才藝表演等，加強患者之間的聯系，幫助其建立互幫互助、相互激勵的關系，從而建立患者積極樂觀的態度，更加熱愛生活，熱愛健康。

2.2 全科-?？坡摵夏Ｊ接^察組則在常規干預基礎上展開全科-?？坡摵细深A模式，具體如下。

2.2.1 構建全科-?？聘深A小組 由社區中心全科醫生、健康管理師和醫院?？漆t生組建專門的糖尿病社區全科-?？乒芾硇〗M，明確全科醫生和?？漆t師的在社區管理中的工作內容和責任，強調對患者病情的診斷與評估、治療與長期隨訪以及有針對的干預管理，同時從全科醫生和?？漆t師兩個層面作出患者的社區管理與干預方案。

2.2.2 聯動隨訪 每月社區全科醫生和醫院?？漆t生一同對患者展開隨訪調查，可分為周隨訪和月隨訪兩種，周隨訪采用電話隨訪展開，對患者近期的用藥情況和身體健康情況進行了解和登記，若有必要，邀請患者來院復診或組織專業人員上門隨訪；月隨訪由?？漆t師在全科醫生陪同下到社區進行上門隨訪，隨訪內容包括患者的血糖水平檢測、現場的糖尿病健康知識與技能講解、藥物反應調查、飲食運動情況等，評估常規干預的成果，并從全科、?？苾蓚€角度給出改進意見。同時抽查患者的血糖自檢記錄，評價患者血糖變化趨勢并篩查血糖檢測結果中的異常數值情況，確定每一次異常數值出現的原因。若患者連續多日血糖自檢結果異常則由?？漆t師現場決定是否轉診。

2.2.3 聯動管理 由經驗豐富的糖尿病?？漆t師定期對社區全科醫生展開培訓，組織全科醫生深入學習糖尿病疾病知識和相關技能，同時建立起?？?全科的實時轉診制度。日常社區管理的主要工作仍由全科醫生負責，?？漆t師負責定期作出總結和指導。每月?？漆t生在社區至少提供一天的?？圃\斷并建立起?？漆t師和社區患者的聯系，負責社區糖尿病管理的?？漆t師應當接受患者的預約并為患者提供更加專業的糖尿病康復指導。

2.2.4 ?？浦笇?以現代物聯網和多媒體技術為基礎建立全科-?？频奶悄虿∩鐓^管理平臺，患者能夠憑借醫院的病例檔案編號在平臺中進行注冊和登錄，線上平臺具有以下功能：1.患者能夠在線上平臺向全科醫生或?？漆t師提出咨詢，全科醫師和?？漆t生可作出相應的回復和指導。2.社區醫生和醫院醫生定期在平臺上通過消息推送的方式進行糖尿病康復知識講解。3.患者可在平臺上上傳每日血糖自檢結果，由系統軟件自動評價是否存在數據異常。

3.1 兩組患者血糖水平對比

干預12個月后觀察組空腹血糖、餐后血糖（2h）、隨機血糖均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者血糖控制效果優于對照組，見表1。

3.2 兩組血糖控制達標率對比

對照組64例患者，45例可實現血糖控制達標，血糖控制達標率70.31%；觀察組64例患者，58例可實現血糖控制達標，血糖控制達標率90.63%。觀察組血糖控制達標率優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3.3 兩組糖尿病健康知識水平對比

觀察組患者疾病知識、康復知識、相關技能評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者糖尿病健康知識水平高于對照組。

3.4 兩組患者糖尿病就診滿意度的比較

觀察組患者糖尿病就診滿意度比對照組改善明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

全科-?？颇Ｊ绞钱斍疤悄虿∩鐓^管理的一種思路，其能夠有效聚合社區全科服務和醫院?？品盏膬瀯?，從而為糖尿病患者提供更加全面、科學、高質量的護理干預[4-5]，因此在糖尿病社區管理持續質量改進中有著較為廣闊的應用前景[6]。本組研究主要就全科-?？坡摵夏Ｊ皆谔悄虿∩鐓^管理中的構建方法和應用效果進行了探究，結果顯示采用全科-?？坡搫庸芾淼挠^察組患者12個月時血糖水平、血糖控制達標率及糖尿病健康知識及自我管理水平均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，全科-?？坡摵夏Ｊ皆贗I型糖尿病社區管理中應用效果良好，可有效提高糖尿病患者血糖管理效率，有利于患者糖尿病自我管理水平能提升，在糖尿病的社區防控中有著較高的應用效益。

參考文獻

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