長于辨證、重視整體， 中醫眼科如何“守護一片光明”

劉言

專家介紹

金 明? 中日友好醫院眼科副主任，主任醫師、教授、博士研究生導師。 擅長中西醫兩種診治技術治療眼科疾病，熟練運用眼底血管熒光造影等技術診斷各種眼底病，積累了豐富的臨床經驗。對視網膜靜脈阻塞、血管炎、糖尿病性視網膜病變、黃斑水腫和濕性黃斑變性等擅長中藥聯合激光治療;對遷延性葡萄膜炎、頑固性角膜結膜炎和重度干眼癥等擅長中西藥物和內服外治方法的聯合應用，以增進療效;對視神經萎縮、視網膜色素變性疑難性眼病擅長中藥聯合傳統醫學療法的綜合治療。

中醫是我國的傳統醫學，也是中華民族的瑰寶，古老的中醫承載著古人同疾病作斗爭的經驗和方法。在眼科疾病的防治上，中醫也具有一定的特色和優勢。今天我們邀請到國家級名老中醫、中日友好醫院眼科主任醫師金明教授，為我們講述中醫眼科的經驗療法。

眼睛，氣血臟腑之“窗口”

熟悉中醫的人都知道，辨證論治是中醫無可辯駁的特色與核心。這其實反應的是中醫本身的唯物主義內核，“有是證用是藥”，中醫的診療模式中高度重視觀察、發現臨床證據來支撐治療方案。而聰明的古人，很早就注意到眼睛可以是一個絕佳的觀察人體變化的窗口。

《黃帝內經》成書于戰國至東漢年間，可以說是奠定中醫理論基礎的重要典籍，其中不乏對眼睛的論述。如“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系?！蓖瑫r，在許多臟腑疾病的證候描述中，都將眼睛表現作為證候的重要部分來判斷疾病，“面目”一詞在中醫中的面與目，其實有著嚴格的區分，如“面青目赤、面赤目白、面青目黑、面黑目白、面赤目青，皆死也?！?/p>

有趣的是，《黃帝內經》中也給出了“命門者，目也”的論述，這與此后源自《黃帝八十一難經》（簡稱《難經》）對于命門在右腎的理論、命門相火學說有本質區別。

但是，在中醫漫長的發展過程中，相較于其他中醫領域的長足進展，眼科的進步則更加緩慢。直到宋元時期，中醫眼科才作為一個獨立的系統慢慢發展起來。這背后的原因有很多，首當其沖可能是古人一直缺乏有效對細微結構進行觀察的技術條件，同時限于文化與歷史因素，湊近動手檢查眼睛這個診療行為也許并不是那么便于開展。

其實，眼睛并不僅僅提供了整體證候判斷中的一個證候依據，聰明的醫家慢慢發現眼睛本身也是發現、診斷疾病的重要窗口。明朝經典醫書《證治準繩》中記載了這樣一段話：“目形類丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南而晚西北也。內有大絡六，謂心、肺、脾、肝、腎、命門各主其一。中絡八，謂膽、胃、大小腸、三焦、膀胱各主其一。外有旁支細絡，莫知其數，皆懸貫于腦下，連臟腑，通暢血氣往來，以滋于目。故凡病發則有形色絲絡顯見，而可驗內之何臟腑受病也?！边@說的便是我們可以通過眼睛結膜上那些細小、彎曲的血管（大絡、中絡、旁支細絡）來“驗內之何臟腑受病”，這便非常巧妙的提出了“目診”的可能。如今已經發展出了一門系統的“望目辨證診斷學”。

同時，應用更多則是五輪學說。也許限于對細微結構的觀察與分析水平有限，更多的中醫以相對宏觀的“五輪學說”發展出了目診技術，即“五輪辨證”。所謂五輪，即以眼睛由外到內的五圈顏色不同的組織對應不同臟腑，上下胞瞼（眼皮）為肉輪，隸屬于脾;血輪指兩眥，包括解剖學之眥部皮膚、結膜、血管及內眥的淚阜，隸屬于心;氣輪指白睛，包括解剖學之球結膜和前部鞏膜，隸屬于肺;風輪指黑睛，主要指解剖學之角膜，在臟屬肝;水輪指瞳神，狹義的瞳神專指解剖學之瞳孔，廣義的瞳神不僅指瞳孔，還包括葡萄膜、視網膜、視神經以及房水、晶狀體、玻璃狀體等。這樣，整個眼自外而內各部位與臟腑有所對應，醫家也從這些部位的變化中總結出了相應的臟腑反應。

眼病治眼？為何中醫關注整體治療

在現有的眼科治療中，中醫眼科與西醫眼科最大的區別之一，應該就是整體觀念與辨證論治了。金教授告訴我們，中醫眼科從初始便在嘗試將眼病與臟腑，與內在的氣血陰陽變化聯結、整體分析，這種整體治療的理念與方法是中醫眼科獨特的優勢。當然隨著現代醫學的進步，現今的眼科疾病診治中不乏全身性、整體性的治療方法，這與中醫理念有共同之處。

其實，眼病很多時候并不僅僅是“眼病?！比缃?，眼科病好多都是眼底病、視網膜出血、視網膜靜脈阻塞、黃斑病以及糖尿病引起的視網膜病變。尤其是糖尿病視網膜病變，目前已經逐漸成為中老年人群主要的致盲眼病之一。而這些眼病，其實都有全身性病理損害的影子。通過整體性的干預治療，自然也能發揮不錯的療效。比如針對糖尿病視網膜病變的患者，中醫采用益氣、養陰、活血通絡等治療方案，在控制眼底出血癥狀的同時，改善眼部微循環，從根本上消除病因，與現代醫學治療協同治療，往往能發揮“1+1>2”的治療效果。

很多人都會懷疑，中醫藥是否真的能夠有效作用于眼睛中的組織。誠然，眼中存在很多屏障樣的結構，如房水屏障、血-視網膜屏障、視網膜-脈絡膜屏障等，這也是許多現代眼科用藥采用玻璃體腔內注射給藥途徑的原因，目的就是直接使藥物繞過屏障、作用于局部。而中醫治療本身，其實是調整人體的生理狀態、改善病理基礎，調整的是整個人體的生化、代謝系統，繼而提高局部的抗病能力，并不能簡單理解為中醫藥內服后作用于眼部。95F84547-22D7-41A7-95B4-4F1C30819F91

而在整體觀念指導下，中醫必然會以辨證論治這種微觀化、個體化的診療方法來實現差異化治療。金教授告訴我們，其實中醫眼科的辨證論治也在逐漸嚴謹，除了五輪辨證外，現在也逐漸發展出了針對眼睛的氣血辨證，如直接通過觀察眼底血管變化來分析、判斷氣血情況，辨證施治等。這些都依托于現代科學進步帶來的設備更新，由“器”的變化推擠“道”的提升，對眼科的辨證越來越準確，治療也會更加有效。而且隨著中藥研究的推進，中成藥物、中藥成分提取藥物，依托中藥開發的單成分藥物等，都將有力提高中醫眼科、中西醫結合眼科的診治水平。

標本兼治，中西聯合療法優勢顯著

中醫在治療眼科方面有很多獨特的優勢是西醫難以做到的，但中醫對眼科疾病的治療見效較慢也是需要解決的問題。對此，金教授找到了中醫眼科新的發展方向，即在與西醫的結合中發揮中醫辯證論治的優勢。金教授表示，中西醫眼科的結合點關鍵就在于“病癥結合”。

過去我們了解眼底病的癥狀，主要看外眼球以及聽患者自己的描述，這并不能幫助我們詳細地了解病情。不過，我們結合西醫的方法去查看眼底的時候，就會發現各種詳細的變化。比如黃斑病變會表現出黃斑區出血，視網膜靜脈阻塞表現在血管上出血，而視網膜動脈阻塞則因為血管的閉鎖造成視網膜的水腫等。這種中西互融的方式，能夠把眼底極其細微的病理變化和臟腑聯系起來，從整體進行治療。

在與免疫系統相關的眼病上，中西醫結合更是充分發揮了優勢。以視神經脊髓炎為例，這是一種與自身免疫系統相關的疾病。西醫的主流療法是用激素，這的確能夠把疾病控制在一個正常狀態。但這個病也有很多用免疫抑制劑解決不了的問題，比如患者會突然眼睛看不見，或者肢體癱瘓、麻木痙攣、大便失禁等，用激素免疫抑制劑雖然可以讓患者重新站起來，但恢復視力的機會卻十分渺茫。這時候，我們可以用針灸及中成藥來幫助患者改善視力，提高免疫力，達到標本兼治的療效。再例如年齡相關性黃斑變性，目前西醫對于該病的療法是以注射抗血管內皮生長因子（VEGF）制劑玻璃體腔注射為主。一般來說，患者一年要打五六針，但實際上只有百分之三四十的患者受益，有些人打了十幾針，甚至二十幾針也不一定管用。但如果能夠運用中醫療法，就可以改變黃斑的微環境，加快血流速度，從源頭上延緩它的病變速度。

金教授表示，中西醫結合眼科目前最普及的運用還表現在中醫對于圍手術期的干預?，F在大部分眼病患者，如果出現眼底出血不吸收的情況，可能需要做玻璃切割術。手術可以把玻璃體的血吸出來，再通過切割的方法把那些纖維血管去掉。但手術并不是隨意進行的，當患者出血量特別大的時候，手術的風險會更高，此時如果能夠運用中藥控制住出血情況，就能很好地降低手術風險。在這方面，金教授就曾與所在醫院的眼科王主任有一個很好的配合。面對出血量大的患者，他們不急于馬上給患者做手術，而是讓這些患者吃2周三七粉或者其他中藥。當患者的出血量有了明顯減少，再進行手術。這就是通過中藥的前期干預去創造更好的手術條件，減少手術并發癥的風險?？梢?，在眼病的治療上，中西醫結合的優勢是非常突出的。

當然，中醫治療離不開藥物作為抓手，而現代眼科也呼喚、期待更有效的治療藥物。金教授總是提醒年輕醫生，要學習繼承幾千年來中醫眼科的方藥經驗，從臨床試驗中篩選出更加適合的方藥，實事求是開展研究、篩選，發揮中藥內治的功效。目前，中醫眼科現成的中成藥比較少，特別是在疑難病的新藥開發上，還有很大的研發空間。這些研究對大家來說可能都較為困難，但正是因為難，我們才更要去做。多進行一些能夠證實中醫療效的循證研究，勇于在臨床中去反復驗證，這樣才能讓更多的人相信中醫的療效，并讓更多的人接受中醫以及接受中西醫結合眼科的治療方式。

?眼科未來，中醫保健為患者點亮明燈

治未病是中醫領域近年來被提及較多的概念，它本質是一種預防為先的理念，在眼科疾病中也有很好的運用。金教授告訴我們，現代眼科醫學中，有很多疑難雜病，發生機制未被明確闡釋，病因、危險因素都不明確，預防也缺乏抓手。而中醫不然，中醫的辨證論治與整體觀念下，其實已經提供了“治未病”的預防途徑。

中醫也較早地開始關注眼病的預防與早期治療，積累了一定的經驗。比如中醫眼科重要典籍《審視瑤函》“識病辨癥詳明金玉賦”中，便提出了“目之害者起于微，睛之損者由于漸，欲無其患，防制其微”的早期治療思想。

金教授強調，除了傳承中醫藥方精華，研發新藥，中醫眼科未來值得努力的重要方向正是治未病，通過中醫藥療法，做好眼睛的預防保健工作。金教授告訴我們，中醫眼科保健知識在現代其實更具優勢。目前西醫的抗VEGF療法雖然有效，但總的來說療效比較單一，而且遠期療效不盡如人意。但是中醫藥療法卻可以在緊扣發病機制的主要因素的基礎上，根據不同個體的身體狀況進行辨證論治，達到提前預防乃至治本的效果。

因此，我們可以充分發揮中醫的優勢，專注做好未來眼科的預防保健。例如，可以應用中醫的醫學理論和現代診療技術形成產品，創辦一些眼保健技術與產品的體驗場所，介紹諸如針灸、眼貼、蒸汽眼罩、刮痧等在內的安全有效的中醫保健妙招，也可以推廣一些有效的中藥保健產品，讓更多的人得以體驗，也讓更多的人受益。同時，中醫對于整個人體內在健康狀態的調整，內調臟腑氣機，提升補益人體正氣與抗病能力，對于眼科病尤其是疑難雜病的預防都有值得探索的意義。而在我們生活中，有效的預防建議則是高度關注、有效控制全身性代謝性疾病、慢病，同時保護雙眼，避免不良刺激與外傷。

中醫眼科的發展，其實走在一條十分艱難的路上。而醫學的每一點進步，背后都離不開像金明教授這樣的專家學者的努力付出，他們帶著開放包容、實事求是的思想，去蕪存菁，嘗試探索出一條中西結合、現代化而科學的眼科診療模式，切實為眼病患者“守護一片光明”?！敖窈?，中醫眼科也將繼續發揮古今所長，實現優勢互補，為患者創造一個更加光明的未來?！苯鸾淌谌缡钦f。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸、車? ? 翀）95F84547-22D7-41A7-95B4-4F1C30819F91