一起職業病診斷與鑒定案例分析

王峻濤 包玉屏

關鍵詞：鉛;中毒;肝損傷;職業病診斷;鑒定

【中圖分類號】 ?R135【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

隨著《中華人民共和國職業病防治法》和《職業病診斷與鑒定管理辦法》等法律、法規的頒布實施并逐步完善，勞動者的健康意識和維權意識不斷加強，職業病診斷、鑒定的人數逐年增加，診斷、鑒定結論不一致的情況時有發生[1]?，F對1例職業病診斷機構診斷結論為“無職業性中毒性肝病”，市級鑒定機構鑒定結論為“職業性輕度中毒性肝病”的案例進行分析，希望給診斷鑒定機構和同行一些借鑒與啟示。

1病例介紹

勞動者，男，1969年2月27日出生。1998年3月入職某新電源有限公司，1998年3月至2003年3月在電動車電池總裝車間從事燒焊作業;2004年11月至2015年11月任電動車電池車間副主任，主要負責后道工作;2015年12月至2016年5月任總裝車間工段長，主要負責后道工作。累計接觸鉛煙鉛塵16年8個月。

2016年1月6日因皮膚黃染瘙癢3周就診于當地人民醫院。無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、頭昏頭痛、全身乏力、四肢酸軟等情況，食欲食量一般，睡眠情況一般，體重無明顯變化。門診B超提示：膽囊結石、膽囊炎;肝功能：總膽紅素232.57umol/L，直接膽紅素153.71umol/L，ALT82.7U/L，AST47.1 U/L，遂收治入院。入院體格檢查：全身皮膚黃染、彈性減退，鞏膜黃染，腹平坦，無壓痛反跳痛，膽囊未觸及，Murphy征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎區、肝區無叩擊痛。MR、CT示：膽囊炎、膽囊多發結石、肝內囊腫、雙腎囊腫、脂肪肝。經保肝、抗炎、退黃補液等治療，黃疸未有明顯消退。2016年1月12日出院，出院診斷：黃疸、膽囊結石伴膽囊炎。

2016年1月12日就診于地市級傳染病醫院。體格檢查：全身皮膚粘膜中度黃染，鞏膜深度黃染;全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，劍突下3.0cm，質軟，表面光滑，邊緣鈍，壓痛陰性，膽囊區無壓痛，Murphy征呈陰性，脾肋下未及，肝上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝雙腎區無叩痛。肝炎病毒標志物：乙肝核心抗體5.64PEIU/ml、乙肝e抗原0.00 PEIU/ml、乙肝表面抗體0.01mIU/ml、乙肝表面抗原0.49ng/ml;丙型肝炎核心抗原陰性（-）;丁型肝炎抗體IgG、IgM均陰性（-）;戊型肝炎抗體IgG陽性（+）、IgM陰性（-）。肝穿刺病理報告：InflammationⅡ°，FibrosisⅠ°，肝內郁膽。經護肝利膽退黃、促進肝細胞再生、改善肝臟循環、抑制免疫等治療，同時自備依地酸鈣鈉排鉛治療，于2016年3月7日好轉出院。出院診斷：膽汁淤積型肝炎（藥物性或中毒性）、膽囊炎、膽囊結石、左腎結石。

該傳染病醫院病歷還記載：患者發病前曾服用快克。

2職業病診斷

勞動者2016年4月25日向診斷機構提交《職業病診斷就診登記表》，提起診斷的職業病種類為職業中毒，具體病名為鉛中毒引起的肝損傷，并提供當地人民醫院、地級市傳染病醫院的入院記錄和出院記錄。

用人單位提供的資料：職業史與職業病危害接觸史;2015年7月工作場所職業病危害因素檢測報告（檢測結果：鉛煙CTWA 0.0063～0.019mg/m3，鉛塵CTWA0.0022～0.027mg/m3）;2014年11月職業健康檢查總結報告書（報告書不完整，但顯示：鉛作業人員中存在血鉛超過職業接觸限值1.9μmol/L而低于診斷值2.9μmol/L者，該勞動者職業健康檢查未見明顯異常）。

勞動者對用人單位提供的職業史與職業病危害接觸史無異議;對工作場所職業病危害因素檢測結果提出異議，認為用人單位自2015年4月開始處于半停產狀態，2015年7月檢測的職業病危害因素濃度偏低。

診斷分析：①該勞動者鉛接觸史明確;②臨床表現及實驗室檢查，除全身皮膚黃染、瘙癢，鞏膜黃染，總膽紅素、直接膽紅素明顯升高，ALT略高外，無鉛中毒常見的消化系統和神經系統癥狀，無慢性肝病的癥狀，腹部檢查未見異常，B超示肝脾不腫大;病程不足3個月;③該勞動者患有膽囊炎、膽囊結石、脂肪肝等疾病，發病前服用快克。依據GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》，于2016年9月21日作出診斷，結論為無職業性中毒性肝病。

3職業病鑒定

勞動者2016年10月12日提出市級職業病鑒定申請。

用人單位補充2016年5月工作場所職業病危害因素檢測報告。（檢測結果：鉛煙CTWA0.011～0.022 mg/m3，鉛塵CTWA0.0076～0.20mg/m3;9個鉛塵檢測點中2個檢測點的結果超過職業接觸限值，分別是極板車間分片操作崗位和極板車間磨片操作崗位。）

職業病鑒定雙方當事人陳述記錄顯示：勞動者2015年11月20日在車間搬電池時臉色發白，肚子疼，至衛生院掛了止痛藥水，未查血鉛，后來臉色越來越黃;治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;在用人單位工作期間中過幾次毒，肚子痛，分別于2010年、2012年掛過2次排鉛的水。用人單位在職業健康檢查中發現5%左右的工人血鉛指標高（20多人），每年有2～3人鉛中毒。

2016年12月27日市級職業病鑒定專家綜合分析①職業接觸史：累計接觸鉛煙鉛塵16年8個月;②臨床表現及檢查結果：勞動者自訴2015年11月20日工作中突感腹痛，被送至衛生院輸液治療（用藥不詳）腹痛稍有緩解，后漸發現眼黃、膚黃、尿黃，分別于2016年1月6日、1月12日至當地人民醫院和地市級傳染病醫院住院診治。住院治療期間曾在某職業病防治院查血鉛，結果為2.9μmol/L。2016年1月6日就診于當地人民醫院，肝功能：總膽紅素232.57umol/L，直接膽紅素153.71umol/L，ALT82.7U/L，AST47.1 U/L。1月12日就診于地市級傳染病醫院，查體：全身皮膚黏膜中度黃染，入院后戊型肝炎抗體IgG（+）。肝穿刺病理報告：InflammationⅡ°，FibrosisⅠ°，肝內郁膽，確診：膽汁淤積型肝炎（藥物性或中毒性）、膽囊炎、膽囊結石。經小劑量地塞米松5mg/qod抑制免疫，同時自備依地酸鈣鈉排鉛治療，于2016年3月7日好轉出院。③流行病學資料：每年體檢，5%左右員工血鉛超標，2～3人血鉛超過2.9μmol/L。依據GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》鑒定為職業性慢性輕度中毒性肝病。

4討論

4.1勞動者的職業病危害接觸史的認定

勞動者在《職業病診斷就診登記表》中填寫的職業病危害接觸史與用人單位提供的相關內容在時間段和崗位上都存在較大差別，勞動者對用人單位提供的資料進行確認時，對職業病危害接觸史的部分表示無異議。故，職業病診斷機構與市級職業病鑒定機構對勞動者的職業病危害接觸史的認定都采用了用人單位提供的相關資料。

4.2診斷與鑒定所用資料不一致

鑒定所用的資料遠比診斷所用的資料豐富，一是因為雙方當事人對鑒定比對診斷更為重視，在申請鑒定時會補充一些資料;二是鑒定會時當事人陳述和申辯程序會提供更多信息。

本案例中，鑒定時勞動者陳述了2015年11月20日因“肚子疼”就診的經歷，且“后來臉色越來越黃”。雖然引起腹痛的原因有很多種，就診的衛生院也未查血鉛，但對長期接觸鉛煙鉛塵的勞動者來說，不能不考慮鉛中毒的可能。如果從2015年11月20日開始計算，病程在3個月以上。這一就診情況對了解事情的來龍去脈，分析疾病發生發展進程至關重要。

鑒定時勞動者陳述：治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;鑒定專家討論記錄顯示：住院治療期間在某職業病防治院查血鉛，結果為2.9μmol/L。這一血鉛檢查結果對分析職業病危害因素與臨床表現之間的關系極為重要。

2015年11月20日的就診經歷和治病期間血鉛的檢查結果均不在診斷所用資料的范疇內，但鑒定時專家都將此作為鑒定結論的重要依據。

勞動者未提供2015年11月20日就診相關病歷和治病期間檢查血鉛的報告單，當地人民醫院、地市級傳染病醫院的入院記錄和出院記錄中也沒有相關的記載，只是鑒定時勞動者的口頭陳述。對沒有原始資料作為佐證的口頭陳述內容，特別是很重要的，可能影響結論的，采信時應十分慎重。診斷活動中證據資料的分析與采用是否得當，是否符合證據法則規定均尤為重要[2]。

鑒定辦事機構發現當事人提供了新的證據，是應該繼續鑒定的程序還是退至原診斷機構重新診斷，值得商榷。有同行認為，鑒定時所依據的在診斷中沒有的證據，不能作為鑒定否定或變更診斷結論的依據[3-4]。

4.3正確理解并嚴格執行診斷標準

本案例中，勞動者是否有肝病的臨床表現、慢性肝病肝功能試驗異常程度及影像技術檢查結果是能否診斷上慢性中毒性肝病及其分級的關鍵。

該勞動者肝功能試驗生化指標1項輕度異常（ALT）、1項重度異常（總膽紅素）;沒有出現乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹、肝區疼痛等癥狀;臨床檢查肝臟質軟，肝區無壓痛或叩擊痛，B超、MR、CT均未顯示肝臟、脾臟腫大。單純的肝功能試驗生化指標異常，且2個指標的異常程度相差較大，依據GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》，很難得出慢性中毒性肝病的結論。

鉛是常見肝臟毒物，有診斷標準，即《職業性慢性鉛中毒的診斷》，診斷及分級應以此標準為依據，只是肝臟損害的診斷及分級參考《職業性中毒性肝病診斷標準》。所以本案例應首先確定是否存在職業性慢性鉛中毒及分級，再考慮肝臟的損害。

無論是診斷分析還是鑒定綜合分析，從內容上看都應用了《職業性慢性鉛中毒的診斷》和《職業性中毒性肝病診斷標準》兩個標準，所以，應將此兩個標準都列入診斷鑒定依據的標準中。

4.4鑒別診斷在職業病診斷鑒定工作中尤為重要

通過鑒別分析，本案例肝損害歸因于職業病危害因素鉛似乎不太合理。

在疾病發生發展進程中，職業病危害因素、原有疾病、一些其他因素常同時存在，是職業病危害因素單獨作用，還是職業病危害因素與其他因素共同作用，亦或并非職業病危害因素所為，這些問題都是職業病診斷鑒定中需要認真考慮的。

4.5診斷鑒定文書需更加嚴謹規范

本案例中，職業病鑒定雙方當事人陳述記錄：治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;鑒定專家討論記錄：住院治療期間在某職業病防治院查血鉛，結果為2.9μmol/L。是“某疾控中心”誤寫為“某職業病防治院”，還是查了兩次血鉛？勞動者只是陳述查過血鉛，并沒有說明其結果，也沒有提供檢查報告單，2.9μmol/L從何而來？無論是診斷文書，還是鑒定文書，都應嚴謹，一些重要內容應有據可查，可以溯源。

《職業病診斷與鑒定管理辦法》對職業病診斷證明書和職業病鑒定書的內容都作了明確規定：對于診斷證明書，確診為職業病的，應當載明處理意見;對于鑒定書，沒有相關要求。本案例診斷時未認定為職業病，診斷證明書未寫明處理意見;鑒定時認定為職業病，鑒定書上同樣沒有提出處理意見。這就導致：當事人拿到職業病鑒定書，知道勞動者患有職業病，不知道怎么處理。建議完善職業病診斷鑒定文書，避免諸如此類狀況的出現。

參考文獻：

[1]魏金玉，袁玲燕，毛巍鴻.121例職業病鑒定結果分析[J].中國工業醫學雜志.2015，28（2）：145-146.

[2]胡世杰.職業病診斷證據材料分析與采用[J].中國職業醫學.2015，42（4）：361-365.

[3]潘家琪，宋丹軍，李鵬旭，等.對乙酰氨基酚肝毒性機制與防治研究進展[J].中國藥理學與毒理學雜志，2014，28（4）：618-622.

[4]賴榮陶，謝青.對乙酰氨基酚所致肝損傷的臨床診治新進展[J].肝臟，2011，16（2）：159-161.

作者簡介：王峻濤（1972—），男，漢族，江蘇宜興人，副主任醫師，學士，主要從事：職業衛生工作。

通訊作者：包玉屏，女，主任醫師，碩士。