胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折后肋間痛的研究進展

李廣州 王清 王高舉

骨質疏松癥是一種累及全身骨骼系統的代謝性疾病，其特征是骨微結構破壞、骨量低下并導致骨脆性增加，使骨折風險上升；骨質疏松性骨折以脊柱、髖部等部位多見，其中以骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）最為常見［1-3］。疼痛是胸椎和腰椎OVCFs最為常見的癥狀，該類骨折多表現為骨折部位劇烈疼痛，以及翻身或坐起時疼痛加重，嚴重影響病人的生活質量［3］。OVCFs的治療方式主要有保守治療和微創手術治療，后者主要采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。PVP和PKP 均可有效緩解疼痛、恢復壓縮椎體高度和脊柱穩定性，臨床價值已得到充分認可［4-6］。

由于結構的特殊性，臨床中發現胸椎OVCFs除了導致骨折部位疼痛以外，常伴肋間疼痛［4，6］。胸椎OVCFs 導致肋間痛的現象逐漸被學者所認識，但無綜述對該現象進行系統梳理與歸納。本研究以“骨質疏松”“胸椎”“肋間痛”或“osteoporotic or osteoporosis”“Thoracic”“costal pain”等作為主題詞或關鍵詞，在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed及Google Scholar 等數據庫進行檢索。文獻納入標準：①與OVCFs 術后肋間痛有關；②類型為期刊論文、學位論文及會議論文；③研究對象為人。排除標準：①重復發表或數據重復的論文；②文獻類型為專家述評、經驗交流及通訊；③無法獲得詳細摘要或全文的文獻。最終納入中文文獻23 篇，英文文獻22篇（圖1）。

圖1 文獻檢索流程圖

一、胸椎OVCFs后肋間痛的定義

胸椎OVCFs后肋間痛是指胸椎OVCFs發生后與椎體骨折癥狀（如胸背痛、局部棘突壓痛、叩擊痛等）伴發的一側或兩側肋間疼痛，且在翻身、起床等體位改變及咳嗽、用力排便或打噴嚏等導致胸腹腔內壓增加的動作時疼痛加重，同時排除肋骨和胸椎骨折發生前已伴有肋間疼痛，如帶狀皰疹及肋間神經炎等情況［7-10］。部分病人肋間疼痛甚至比骨折椎體本身導致的局部疼痛更嚴重［9］。值得注意的是，胸椎OVCFs后肋間痛的概念不等同于“胸椎OVCFs導致肋間神經放射痛”，后者僅特指OVCFs后伴隨的肋間神經放射痛的現象，而前者涵蓋的內容更廣，還包括損傷后牽涉痛或其他可能機制所致的肋間痛［9-10］。

二、胸椎OVCFs后肋間痛發生率

2006 年，Gibson 等［8］最早關注胸椎骨折后肋間痛現象，其將肋間、側胸壁、髖關節周圍、臀部、腹股溝區、大腿區域及腹部等非骨折部位疼痛稱之為非中軸區域疼痛，在350例病人中，肋間痛在非中軸區域疼痛中最為常見。但該研究主要關注各種原因骨折（包括骨質疏松壓縮骨折、轉移性腫瘤及多發骨髓瘤等）引起的各非中軸區域疼痛（還包括腰椎骨折后導致的臀部、大腿及腹部疼痛等），作者沒有提供準確的胸椎OVCFs 病例人數［8］。因此，筆者無法計算該研究中胸椎OVCFs后肋間痛發生率。

2012年，Choi等［7］對35例行PVP或PKP手術治療的胸椎OVCFs病人進行回顧性觀察，首次報告胸椎OVCFs后肋間痛發生率為28.6%（10/35）。2017年，唐向盛等［9］提供了迄今關于胸椎OVCFs后肋間痛的最大樣本量研究數據，通過對188例行PKP 術的胸椎OVCFs 病人進行回顧性觀察，報告該組病人胸椎OVCFs后肋間痛發生率為20.2%（38/188）。

2018 年，陳龍［11］對62 例行PKP 的胸椎OVCFs 病人進行回顧性觀察，發現36例病人表現為單純胸背部疼痛，26例病人出現胸椎OVCFs 后肋間痛。其中，19 例表現為胸背部疼痛合并肋間神經痛，發病率為30.6%（19/62），7例表現為單純肋間神經痛，發病率為11.3%（7/62）。

綜上，對于胸椎OVCFs后肋間痛發生率國內外相關研究缺乏系統數據報告和高質量研究，在相關研究數據提供結果有限的情況下，唐向盛等［9］基于較大病人樣本量報道的20.2%發生率在一定程度上反映國人胸椎OVCFs 后肋間痛的發生情況。

三、胸椎OVCFs后肋間痛的產生機制

對于胸椎OVCFs后肋間痛的確切發生機制，目前尚無統一認識。有以下5個可能的機制或假說。

（一）胸椎神經根受直接刺激產生肋間神經放射痛

胸椎OVCFs 發生后胸椎神經根受到刺激所致的肋間神經放射痛被諸多學者認為是胸椎OVCFs 后發生肋間痛的一種機制［7，9，11-13］。神經放射性疼痛表現為與軀體感覺神經支配的皮節相對應的、呈帶狀向胸前和腹部等部位放射性疼痛；該類型疼痛還具有感覺清楚、定位明確的特點［9，11，13］。許多胸椎OVCFs后肋間痛具備上述神經放射性疼痛的特點［9，11］。

胸椎神經根出椎間孔后腹支向前外走行于肋間，支配胸壁和腹壁，胸椎神經根受刺激或壓迫主要來自于兩個方面：胸椎壓縮骨折發生后，椎體高度丟失，椎體骨折、塌陷及椎旁軟組織出血、水腫等造成椎旁軟組織內壓力及容積的增加，從而形成對骨折椎的椎旁神經纖維的壓迫，引起肋間及胸部、甚至腹部等部位疼痛［9，11］；椎間孔外韌帶附著于胸椎神經根，起保護作用，胸椎壓縮骨折塌陷后，可導致椎間孔外韌帶出現水腫、變形、扭曲，對相應的神經根造成牽拉、壓迫，從而引起肋間神經放射痛［7，9，11，14］。

臨床病例報道也在一定程度上支持胸椎OVCFs 后肋間痛為胸椎神經根受刺激所致神經放射痛的觀點。胸椎OVCFs病人中，椎體扁平型骨折的肋間痛發生率高于楔形骨折；嚴重塌陷骨折伴肋間痛發生率高于輕度塌陷骨折［7，9］。但是，在臨床中一部分影像學檢查無神經受壓、骨折壓縮程度不明顯的胸椎OVCFs 病人也出現了肋間痛，說明除了胸椎神經根受刺激所致的肋間神經放射痛以外，還存在其他機制。

（二）胸椎體骨折后動態不穩學說

胸椎OVCFs 發生后，一方面椎體骨折導致椎體高度下降、塌陷，及脊柱矢狀面及冠狀面的失平衡，另一方面骨折導致椎體內失穩、椎體力學性質改變、小關節及椎間盤承載超負荷，進而出現椎體、椎間盤及小關節出現不穩，刺激肋間神經導致疼痛［11，15］。這一機制可以解釋胸椎OVCFs發生后胸背部疼痛同時伴有肋間痛，且兩者均在體位改變時疼痛加重［7，9，11］。

（三）椎間孔狹窄學說

該學說是對第一種和第二種機制的補充，即椎體骨折導致椎間孔高度下降后胸椎神經根受直接刺激產生肋間神經放射痛。胸椎OVCFs發生后，椎體塌陷，椎體高度下降，導致椎間孔狹窄，從而刺激相應的胸椎神經根而產生肋間神經痛。2019 年，魏景超等［16］報道6 例OVCFs 后肋間痛病人CT檢查提示存在相應椎間孔狹窄的病理基礎，他們認為胸椎OVCFs 發生后，椎體塌陷可導致一側或雙側椎間孔狹窄，刺激壓迫相應神經根，從而產生肋間神經的灼痛、針刺、電擊等劇烈疼痛癥狀。

臨床上大部分胸椎OVCFs 病人影像學檢查無明顯椎間孔狹窄，但仍伴有明顯肋間神經痛，僅用靜態椎間孔狹窄似乎難以解釋。因此，胸椎OVCFs 發生后可能存在動態椎間孔狹窄，即病人體位改變時，由于重力等原因出現椎間孔狹窄，從而解釋病人肋間痛在體位改變時出現疼痛或疼痛加重［7，9］。

胸椎OVCFs后椎間孔狹窄學說本質上與胸椎OVCFs后胸椎神經根受刺激所致神經放射痛的機制一致，二者區別在于前者認為胸椎OVCFs后肋間痛的來源局限于椎間孔。

（四）脊柱源性牽涉痛學說

1989 年，Jinkins 等［17］基于交感神經解剖，詳細分析了椎體骨折引起牽涉痛可能機制，提出了脊柱骨折后脊柱源性牽涉痛假說。胸椎骨折發生后，損傷椎體的骨膜、周圍組織異?；顒蛹肮钦畚颖旧韺Πń桓猩窠浝w維在內的神經末梢產生刺激，從而產生沿肋骨向胸前和下腹等放射的遠端“牽涉痛”。不同于神經根性放射痛有明確分布的軀體感覺神經支配皮節，“牽涉痛”的性質一般較彌散、模糊，且不按軀體感覺神經皮節分布［9，11］。

該學說的合理之處在于，它可以解釋臨床上許多胸椎OVCFs 病人肋間疼痛分布不太規則和疼痛性質較彌散、模糊，而無典型神經根放射痛臨床表現的現象［9］。因此該學說得到不少學者支持［9，11］。但是這一學說也存在爭議，肋間疼痛主要出現在胸椎骨折病人，而較少出現在其他椎體骨折病人，有學者基于此認為胸椎OVCFs后肋間疼痛可能仍為肋間神經受刺激所致，不屬于牽涉痛范疇［13］。

（五）炎性介質學說

胸椎OVCFs 發生后，椎體損傷導致局部腫脹和出血，椎體、椎間盤、小關節和相關韌帶內壓力增加，上述因素共同導致局部產生、釋放各種炎性介質，包括多種白細胞介素（Interleukin，IL，如IL-1、IL-6、IL-18 等）和腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）等細胞因子，以及前列環素E2（Prostacyclin E2，PGE2）、緩激肽、P 物質等［11］。局部炎性介質的大量釋放及不斷累積，導致相應神經根受到刺激并出現缺血、水腫及局部炎癥反應，可能是胸椎OVCFs后出現肋間神經痛原因之一。另外，炎癥因子的大量釋放還可能導致神經周圍血管通透性增加、神經遞質水平改變及神經軸突脫髓鞘等變化，從而痛覺傳導增加，產生肋間神經痛癥狀。

總之，關于胸椎OVCFs 后肋間疼痛的產生機制存在多種解釋和假說，但到目前為止尚無統一認識。目前所有關于胸椎OVCFs 后肋間痛的任何單一學說難以解釋所有的臨床現象，提示其亦可能是多因素共同作用的結果。因此，胸椎OVCFs 后肋間痛的確切發生機制仍然需要進一步和更深入的神經解剖學、病理生理學和神經生理學等相關研究證實［9］。

四、胸椎OVCFs后肋間痛的臨床影響

胸椎OVCFs 后肋間痛往往與椎體骨折癥狀（如胸背痛、局部棘突壓痛、叩擊痛等）伴發，一般在體位改變及導致胸腹腔內壓增加的動作時疼痛加重［7-10］。胸椎OVCFs后肋間痛的臨床影響有：①部分病人肋間疼痛評分與胸椎骨折本身導致的局部疼痛相仿或更重，導致病人活動量急劇下降，嚴重影響病人的生活質量及日常工作［9，18-20］；②部分病人為緩解一側或雙側肋間疼痛選擇臥床、肺活量被動減少，導致各種并發癥［18-23］；③對肋間痛不重視，治療過程中及治療后未做針對性處理，如不能改善病人的生活質量，可能增加病人心理及生理負擔［21-27］。

五、胸椎OVCFs后肋間痛的治療

（一）非手術治療

與胸椎OVCFs導致單純胸背部或腰背部疼痛類似，伴肋間痛病人的治療一般應首先予以非手術治療，包括休息、口服NSAIDs藥物及對癥處理，以緩解疼痛，減少脊柱骨折導致的各種并發癥［3，4，6，7，28-33］。非手術治療的作用機制是通過上述各種措施達到穩定骨折椎體、減少或阻斷牽涉痛產生和減少局部炎性介質的釋放等目的，從而減輕肋間痛。

如果嚴格保守治療無效，各種微創治療手段應予以考慮［4，6，7，34-38］。有報道中國傳統醫學的針灸等手段有助于緩解胸椎骨折后導致肋間痛，但其有效性尚待進一步證實［20，22，27，39］。

（二）手術治療

PVP與PKP治療OVCFs創傷小，恢復快，緩解疼痛顯著，已經被臨床醫師廣泛認可。大量臨床研究表明，與非手術治療比較，PVP 和PKP 在更有效緩解疼痛的同時，還可顯著減少脊柱骨折導致的各種并發癥，改善病人的生活質量［28-33］。對胸椎OVCFs伴肋間痛病人，PVP和PKP治療通過恢復壓縮椎體部分高度和骨折椎體內注入骨水泥，作用于胸椎骨折發生后導致肋間痛的上述各個機制而改善病人癥狀，如椎體高度恢復可以減少對神經根的直接刺激和改善椎間孔狹窄；骨水泥彌散到斷裂的骨小梁，固定骨折，強化并穩定骨折椎體，減少對交感神經的刺激從而阻斷牽涉痛機制，同時減少局部炎性介質的釋放等［9-11，34-38，40-41］。

研究提示PVP 和PKP 在治療胸椎OVCFs 的同時能顯著減輕肋間痛癥狀，是一種有效的治療手段［4，6，9-11，34-35，38］。任廣軍等［34］報道PVP 術治療19 例OVCFs 伴肋間痛病人，有效率為89.4%。唐向盛等［9］通過對188例PKP治療的胸椎OVCFs病人進行回顧性觀察，發現伴肋間痛38例病人中，PKP能有效緩解大部分病人的胸背部疼痛及伴發的肋間疼痛；部分病人術后早期肋間痛緩解不佳，但是術后半年所有病人肋間痛癥狀均得到顯著改善，作者認為可能的解釋是雖然PKP術后椎體高度部分恢復，骨折穩定性加強，但部分病人神經根局部的水腫、炎癥消退會持續一段時間。陳龍等［11］報告26 例胸椎OVCFs 伴肋間痛病人經PKP 治療后肋間痛緩解有效率為92.3%，認為PKP治療胸椎OVCFs伴肋間痛療效滿意。陳明權［38］觀察32 例PKP 治療胸椎OVCFs 并肋間痛病人療效，發現多數病人癥狀明顯緩解，僅5例病人術后早期肋間痛緩解欠佳，但1年及以上的隨訪提示所有病人肋間痛癥狀均獲得顯著改善。

另外，有學者報道局部封閉、脊柱內鏡下肋間神經切斷術或PKP 聯合針灸等手段也可以有效緩解該類病人的肋間痛，上述措施可視為治療該疾患的補充手段［7，16，39-43］。需要警惕的是，有文獻報告PKP 或PVP 亦可引起肋間痛，其發生的原因主要包括：PKP 或PVP 穿刺時導針、工作導管刺激或損傷肋間神經而發生肋間痛［44］；術中體位不當引起肋骨骨折而出現肋間痛［45］；骨水泥漏入椎間孔刺激肋間神經引起肋間痛［44-45］。認識到上述情況，同時在擺放病人體位及穿刺操作中嚴密透視有助于減少或避免PKP或PVP術后的肋間痛。

六、總結與展望

綜上所述，胸椎OVCFs伴肋間痛的流行病學、病因、產生機制及治療效果各家報道尚未達成統一意見。關于胸椎OVCFs 伴肋間痛的產生機制，存在幾種可能的理論，但尚無任何單一理論可以完全解釋所有臨床現象。因此，其發生可能是多種因素相互作用的結果。PVP 和PKP 是目前治療胸椎OVCFs 伴肋間痛病人的主流手段，局部封閉、脊柱內鏡下肋間神經切斷術或針灸等手段的治療效果有待于進一步觀察。另外，現有關于胸椎OVCFs 伴肋間痛的研究樣本量小、評價標準和研究方法存在較多不足，其總體發生情況、確切發生機制及治療效果尚需開展深入研究。