探討假體凸度對假體隆乳患者術后胸圍及罩杯的影響

李祥彬，張雪峰，魏家賓，康春雨，屈曉龍，楊躍輝

（四川米蘭柏羽醫學美容醫院整形外科，四川 成都，610000）

假體隆乳術是目前臨床上應用最主要和最普遍的隆乳手術方式[1]。而經腋路內窺鏡輔助下假體隆乳術因可實現精確剝離，同時切口相對隱蔽等優點成為臨床上選擇最多的手術方式[1]。相比切口，求美者更關心術后乳房的形態及大小，而形態及大小與假體的選擇直接相關。解剖形假體和圓形假體形態差異大，可從外觀直觀看出，但對于術后乳房大小，求美者及醫師無法根據假體的大小準確預估術后乳房的胸圍及罩杯，而且每個求美者對乳房的大小需求和審美差異大，給我們臨床醫師選擇假體帶來很大困難。有報道胸圍的變化和假體體積有關[2]，但我們發現同樣體積的假體，因假體凸度不一樣，術后胸圍變化也有差異。本研究旨在通過回顧性研究總結出不同假體凸度對胸圍及罩杯的對應關系，預測求美者術后胸圍及罩杯的變化，為個性化選擇假體提供參考依據。

1 資料及方法

1 臨床資料

收集2020年01月至2021年01月在我院行經腋路內窺鏡輔助下假體隆乳術患者病例。入選標準：①自愿接受手術且愿意接受隨訪患者；②健康成年女性，年齡18～55歲；③BMⅠ＜28；④選擇的假體寬度均在患者乳房基底寬度減一厘米之內。排除標準：①隨訪期間已行乳房假體取出手術；②另行其他乳房整形手術，如自體脂肪隆乳。③BMⅠ≥28；④器質性病變并對生活質量造成影響的患者；⑤未能完成超過半年隨訪時間的患者。術前完成血常規、尿常規、心電圖、胸部X 線，乳腺彩超等檢驗檢查，排除檢查檢驗異?；颊?。共查收集例518例，符合入選標準并完成隨訪共348例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計

患者站立位，雙臂自然下垂，劃出原下皺襞線、前正中線、胸骨旁線、腋前線，測量胸骨切跡至乳頭距離（SN-N ）、乳頭至中線的距離（N:M）、乳頭至下皺襞表面距離（N:ⅠMF ）、乳頭距下皺襞的拉伸距離（N:ⅠMF/S ）、乳房上下級軟組織厚度（STPTUP/ⅠMF ）、胸骨旁線距腋前線的距離（PS:AA）、乳房基底寬度（BW ），經乳頭胸圍（CCN ）（以下簡稱胸圍）及經下皺襞胸圍（CCⅠMF ），根據數據設計出新的下皺襞線確定雙平面位置，并根據患者乳房寬度（BW）（cm）減去1 cm 得到患者可使用的最大假體直徑，設計由此得出可選擇的假體尺寸范圍，經醫生和患者充分溝通后由患者選擇適當的雙側假體的大小和類型?；颊呗樽砗笕∑脚P位。腋前線為預定剝離腔隙的外側緣，胸骨旁線為預定剝離腔隙的內側緣。選擇腋窩最深處褶皺向內側下1cm設計“V”字形切口，長約4.0 cm 。

1.2.2 手術操作

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙手呈外展近 90 °位。常規消毒鋪巾，輸液敷貼貼于雙側乳頭防止污染。切口局部注射腫脹液，按設計切口切開皮膚，并分離皮下組織至胸大肌外側緣，電刀銳性分離胸大肌筋膜，全程鏡下直視進入胸大肌后間隙，見疏松泡沫層間隙。用3-0可吸收線縫合切口上段，并將切口外翻縫合，保護切口邊緣并預防切口被撕開。全程內窺鏡輔助下使用電鉤逐步分離腔隙，內側至胸骨旁線，確保不離斷內側附著在胸骨的胸大肌起點，不損傷第4 肋間皮神經，下方分離至新下皺襞水平，使用電鉤在原下皺襞上方約1cm 離斷胸大肌形成高位雙平面。內窺鏡輔助下再次檢查沒有出血后，予生理鹽水沖洗腔隙，將乳房假體用頭孢唑林及慶大霉素生理鹽水浸泡后備用，術者更換無粉手套后置入假體，并調整假體位置，確保假體無旋轉、折疊，再次使用內窺鏡進入腔隙檢查，確保無活動性出血后，常規留置雙側負壓引流管，以3-0，5-0 可吸收線皮內間斷縫合分層關閉切口，切口無菌紗布覆蓋。乳房上極、下級均用彈力繃帶適當加壓固定。

1.2.3 術后護理

術后常規應用抗生素預防感染。每日觀察雙側腋下引流量變化。當引流液顏色呈淡紅色且引流量小于 40 ml 時即可拔除引流管?；颊叨嘤谛g后第二天或第三天拔管后出院，記錄患者出院時的CCN及CCⅠMF。交代術后注意事項并囑患者術后一個月、三個月、半年、一年定期復查。

1.2.4 術后隨訪

由術者團隊對患者進行資料收集，囑患者返院復查或囑患者家屬用皮尺測量患者術后一個月、三個月、半年、一年乳房的CCN及CCⅠMF，CCN與CCⅠMF 的差值即為罩杯，相差10cm即為A罩杯，此后每增加2.5cm即增加一個罩杯，計算出患者術前術后胸圍的差值（ΔCCN ）和罩杯的差值（ΔC）。注意測量時患者需為同一呼吸周期的呼氣末，并反復測量三次，最后取平均值，以減少測量誤差。罩杯分層：(0,A]，(A,B]，(B,C]，(C,D]。

1.3 建立理論數學模型

圖1 模擬患者置入假體前后胸廓的冠狀面圖

為了更好理解假體凸度（d ）與胸圍的關系，我們建立了以上模型，把正常人過乳頭的胸圍比擬成橢圓形，紅色為原胸廓冠狀圖，藍色為置入假體后冠狀圖。a1為原來胸圍的左右半徑，a2為術后左右半徑；b1為術前前后半徑，b2為前后半徑；根據橢圓形周長公式C=2πb（a-b ）；可以得出置入假體后胸圍的周長（c2）與原來胸圍的周長（c1）的關系為：c2-c1=2（π-2）（b2-b1）（a2-a1）；根據建立的模型發現，胸圍的差值與患者胸廓的前后徑和左右徑差值有關，而2（b2-b1）剛好為假體的凸度（d），即：ΔCCN=（π-2）d（a2-a1），同時，據臨床觀察術前術后患者左右徑差值不明顯，ΔCCN 和假體凸度關系密切。

1.4 數據分析

采用SPSS22.0 軟件進行分析。計數資料用均數±標準差()表示，計量資料采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者資料

按照納入標準及排除標準，符合入選標準并完成1年隨訪共348例?；颊吣挲g18～55歲（平均34歲）。其中哺乳后乳房萎縮患者183例（52.6%），乳房發育不良患者125例（47.4%）。BMⅠ 范圍16.1～24.4kg/cm2（均值為19.4 kg/cm2）。其中，偏瘦體型患者（BMⅠ＜ 18.5 kg/cm2）123例，占35.5%，體重正?；颊撸?8.5 kg/cm2＜BMⅠ＜24 kg/cm2）64.5%，無超重患者。假體使用數量共348對，其中解剖型假體 116 對，圓形假體232對;光面假體144對，毛面假體204對；假體均使用曼托公司生產的假體，型號包括曼托CPG321、331、322、332 型，曼托SⅠLTEX及SHPX、334、324等系列；假體體積規格范圍 205～450 cc 。假體凸度為3.6cm～5.9cm 。

2.2 術前術后患者胸圍及下皺襞圍的變化關系

通過重復測量方差分析，胸圍的變化有統計學意義（P總＜0.05），而下皺襞術前術后無統計學差異（P總＞0.05）；再進行兩兩比較發現，胸圍的變化在術后出院到術后半年變化是有統計學差異的（P（出院-半年）＜0.05），而到半年后胸圍的變化無統計學差異（P（半年-一年）=0.158＞0.05），說明胸圍的變化在半年后逐漸穩定（如表1）。

表1 胸圍和下皺襞圍重復測量方差分析結果

通過胸圍和下皺襞圍的變化趨勢圖可以看出，胸圍在術前術后變化明顯，術前胸圍的預估邊際平均值為79.8cm，術后為86.8cm，在出院時達到峰值88.1cm，在術后一個月、三個月分別為86.9cm、86.3cm，胸圍逐漸減小，術后一個月減小幅度最大，半年時為85.9cm，一年時為85.7cm，胸圍逐漸穩定。下皺襞圍波動于70.8cm～72.1cm，變化不明顯（P＞0.05）。術前胸圍和下皺襞圍的預估邊際平均值差值為8.6cm，不到A 罩杯，而術后即刻預估邊際平均值差值為16.0cm，C罩杯，半年逐漸穩定后胸圍和下皺襞圍的預估邊際平均值差值為14.3cm，為C-罩杯。（如圖2）

圖2 胸圍和下皺襞圍的預估邊際平均值變化趨勢圖

2.3 假體凸度與患者術后半年胸圍變化、罩杯變化的關系

患者術后半年胸圍及罩杯逐漸穩定，取術后半年的測量值，不同假體凸度對應的例數及胸圍罩杯的變化，如表2所示。

表2 術后半年患者的胸圍變化、罩杯變化與假體凸度的關系（cm）（）

表2 術后半年患者的胸圍變化、罩杯變化與假體凸度的關系（cm）（）

整理為折線關系圖（如圖3），可以看出，患者ΔCC N、ΔC 變化與平均假體凸度（）關系變化基本一致，基本呈現出線性關系。有311例患者選擇的假體凸度（d ）與胸圍變化（ΔCCN ）及罩杯變化(ΔC)呈現出線性關系，表示為:ΔC/ΔCCN=2/3?2d，即可以理解為術后胸圍=術前胸圍?2d，且發現該311例（89.4%）患者術前胸圍均不超過A 罩杯；同理，我們整理出了術前不同胸圍和罩杯的患者術后胸圍的增加與假體凸度的關系。（如圖4示）

圖3 術后半年胸圍變化（ΔCCN）、罩杯變化（ΔC）與平均假體凸度（）折線關系

圖4 術前不同罩杯術后胸圍增加量與假體凸度之間的關系

可以看出，術前胸圍越大，術后胸圍增加程度受假體凸度的影響越小。術前罩杯在(A,B]的有26例（7.5%），術后胸圍較術前增加d ；術前罩杯在(B,C]的有9例（2.6%），術后胸圍較術前增加d4/5；術前罩杯在(C,D]的有2例（0.57%），術后胸圍較術前增加d2/3。

2.4 典型病例

患者，女，23歲，因“自覺雙側乳房過小1年”就診，要求手術治療。以“雙側乳房發育不良”收治入院后，擇期行經腋路內窺鏡輔助下假體隆乳術。術中雙側乳房均植入曼托350-3004BC 300cc 假體,參數為11.1cm*4.5cm。A:患者術前胸圍是77/68cm，為A-罩杯；B:術后出院時的胸圍是85/69cm，為C罩杯;C:術后半年胸圍是82/67cm，為C 罩杯。（如圖5）

圖5 同一患者不同時期胸圍

3 討論

對于假體隆乳術后我們唯一能確定的就是乳房可以變大[1]，但是究竟能大多少，一直是所有乳房整形外科醫生最具挑戰的事情之一。大多數患者在術前對自己術后乳房大小都有一個較明確的期望值，若能在術前準確預測患者預期的胸圍及罩杯，不僅可以增強患者對醫生的信任度，建立良好的醫患關系，同時可以為醫生挑選假體提供較準確的參考意見。本研究回顧性分析了我院348例行經腋路內窺鏡輔助假體隆乳患者，結果提示術后半年，患者的胸圍及罩杯逐漸達到穩定狀態，并發現絕大多數患者（89.4%）胸圍和罩杯的變化與假體凸度呈線性關系：ΔC/ΔCCN=2/3?2d，即患者術后胸圍等于患者術前的胸圍加上三分之二倍假體凸度的2倍。罩杯等于過乳頭胸圍（CCN ）減去過下皺襞圍胸圍（CCⅠMF）,因為下皺襞胸圍變化不明顯，所以罩杯的變化同樣滿足上述線性關系。同時發現該311例患者的胸圍均不超過A罩杯，也就是上下胸圍差值不超過10cm 。同理分析了假體凸度對術前不同罩杯患者的影響，發現術前罩杯越大，術后胸圍增加量受假體凸度的影響越小，術前罩杯在A＜罩杯≦B的有26例（7.5%），術后胸圍較術前增加d ；術前罩杯在B＜罩杯≦C的有9例（2.6%），術后胸圍較術前增加d4/5；術前罩杯在C＜罩杯≦D的有2例（0.57%），術后胸圍較術前增加d2/3。說明假體凸度對假體隆乳患者術后胸圍的影響不是固定的線性關系，還和患者術前胸圍的大小有關。這可能是因為自身組織受假體壓縮的原因[3]?？梢岳斫鉃?，自身的腺體和皮下組織越多受假體的壓縮空間就越大[3]；同時，隨著年齡的增長，患者腺體會不斷萎縮，而假體的凸度幾乎不會改變[3]，這就是為什么術前胸圍越大，術后胸圍增加的程度受假體凸度的影響就越小，反而術前胸圍較小的患者術后胸圍明顯增加。同時，有部分輕中度乳房下垂的患者，因拒絕行乳房下垂矯正術，術后乳房皮膚松弛未得到改善，乳頭不在乳房的最突出點，造成上下胸圍差值減小，也是引起術后胸圍增加量不明顯的原因之一。

有學者通過假體體積的大小預測術后胸圍的變化，Karabulut A B[4]認為，假體的體積每增加100ml，患者術后胸圍會增加2cm，假體體積與術后胸圍呈線性關系。King NM[2,5]認為，每增加一個罩杯（胸圍增加2.5cm ），乳房體積變化130～150 cc 。上述兩個研究結果接近，但本研究發現，即使相同體積的假體，因為假體凸度不同，術后胸圍變化也有差異。本研究中該公式首次提出了不同凸度假體對患者術后胸圍及罩杯變化的影響。我們查看MENTOR 公司的假體參數可以發現，相同體積的假體，參數相差很大。以體積為300cc 假體為例。有350-3004BC，參數為11.1cm×4.5cm，有CPG331高型中低凸假體，參數為12.0cm×12.3cm×3.9cm ；還有炫耀的334-1102，參數為11.0×10.3cm×5.6cm 等不同假體。參考Karabulut A B 等的研究結果，若假體的體積為300ml，術后患者胸圍應增加6cm。我們發現350-3004BC 假體凸度為4.5cm，若患者術前罩杯不超過A 罩杯，按照本研究公式得出術后患者胸圍可增加2/3×4.5×2，即為6cm，剛好與Karabulut A B 結果相同。但根據我們的研究結果，若選用凸度為3.9cm 的假體，測得患者術后胸圍增加平均值為5.8cm，而凸度為5.6cm 的假體，測得患者術后胸圍增加平均值達7.4cm ?？梢?，假體雖然體積相同，但因為凸度不一樣，患者術后胸圍仍有較大差異。

若把人體的胸圍模擬成完全的橢圓形，按照理論計算，患者術后胸圍及罩杯的變化和胸圍的前后徑與左右徑均有關系，但因選擇的假體均小于乳房基底部（BW）至少1cm，術后胸圍左右徑很少有超出雙側腋前線的，僅有個別乳房偏大或者乳房下垂的患者術后胸圍邊界超過腋前線，考慮置入假體后胸廓皮膚及皮下組織的牽扯移位，同時考慮假體的變形和組織的壓縮以及腺體的萎縮等因素，患者實際胸圍的變化應該會小于理論假體凸度倍數。根據欒杰[6]等人通過3D 掃描技術觀察假體隆乳術后乳房動態形態變化的前瞻性研究發現，術后一年后乳房的凸度較前減少30.7%，這與本研究公式胸圍的變化等于2/3倍假體凸度的2倍極其接近，提示本研究公式的準確性較高。

當然本研究也存在相應的不足，如測量胸圍時產生的誤差。首先我們用常規的皮尺測量，為計數方便，將胸圍測量值精確到0.5cm而非0.1cm，使得在計數時產生一定的誤差。同時在測量時因體位變化也存在誤差，特別是在患者術后即刻胸圍的測量，大多數患者測量時存在麻醉復蘇狀態欠佳，只能平臥位或坐位，無法保證每次測量均在呼吸末。其次，部分患者無法返院復查，胸圍值由患者或家屬自行測量后提供，雖提前告知患者及家屬測量方法，但無法保證每次測量的準確性。再者，隨訪時間僅有1年，胸圍雖然逐漸穩定，但隨著時間的推移，是否仍有乳房組織的壓縮，亟待本研究的長期隨訪。

綜上所述，假體凸度是影響患者術后胸圍和罩杯變化的重要因素。通過隨訪我院348例患者總結發現，絕大部分患者（胸圍不超過A 罩杯）術后胸圍和罩杯關系滿足：ΔC/ΔCCN=2/3?2d，即術后胸圍=術前胸圍3，該公式能較為準確地預測求美者術后胸圍及罩杯的變化，同時術前胸圍越大，術后胸圍增加量受假體凸度的影響越小，醫師可根據患者需求，據此為患者個性化定制方案。