不同力線位置高位截骨術治療KOA的臨床療效研究*

鄭連生，李學民，李玉龍

(北京市和平里醫院骨科 100011)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)多伴有膝關節內翻畸形、下肢力線不良，若未積極處理，可增加內側間室負重，加快關節軟骨退變，影響日?；顒覽1-2]。有研究表明，KOA病變僅局限于內側間室，外側間室及髕骨關節間室相對完整，施行全膝關節置換術(total knee art hroplasty，TKA)會切除較多正常組織，手術創傷大，不利于術后恢復[3-4]。近年高位截骨術治療KOA臨床療效得到臨床學者肯定[5-6]，其目的在于糾正內翻畸形膝關節，減輕內側間室承受壓力，緩解膝關節疼痛，防止內側間室繼續被破壞，然而術中如何確定目標力線才能使手術效果達到最優尚存在一定爭議，且相關研究報道較少，本研究試圖從膝關節功能、軟骨修復、疼痛程度等方面分析高位截骨術不同力線位置治療KOA的價值，旨在為KOA確定合理手術方案提供參考信息，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月本院120例KOA患者臨床資料進行回顧性研究，根據力線位置分為固定力線組和個體化力線組，每組60例。納入標準：(1)符合KOA診斷標準[7]，近1個月內反復出現膝關節疼痛，至少兩次及以上抽取關節液清亮或黏稠，活動膝關節時有骨摩擦音，晨僵時間小于或等于30 min，Kellgren-Lawrence分級2～3級，X線顯示膝關節內側間室病變，年齡大于或等于40歲；(2)Outerbridge分級Ⅱ～Ⅳ級，經保守治療療效欠佳；(3)為單側病變；(4)脛骨內翻畸形大于5°，且膝關節外側間隙無明顯狹窄；(5)首次膝關節手術。排除標準：(1)嚴重肝、腎臟器障礙；(2)其他膝關節疾??；(3)凝血障礙；(4)嚴重骨質疏松癥；(5)固定性屈膝攣縮大于15°。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1手術方法

兩組患者均先行滑膜清理術，關節鏡下探查軟骨磨損情況，后行高位截骨術，自髕韌帶內側做一切口(長度約5 cm)，直至顯現內側副韌帶淺層，切斷后，自關節面下方約5 cm處放入2枚克氏針，順克氏針方向行脛骨高位截骨術，透視下，固定力線組將術中力線全部調定值Fujisawa(脛骨平臺外側約62.5%點處)，個體化力線組根據關節鏡探查結果調整力線，Outerbridge分級Ⅱ級時，將術中力線調至脛骨平臺外側約55%點處；Ⅲ級時，將術中力線調至Fujisawa點；Ⅳ級時，將術中力線調至Fujisawa點處外側脛骨平臺約70%點處，安裝并固定Tonmofix鎖定鋼板，透視下見內固定位置良好，放置引流管，沖洗并縫合。

1.2.2觀察指標

(1)骨折愈合優良率評價標準[8]。優：骨折基本愈合，無明顯痛感，無并發癥，關節功能恢復正常，且具備對抗力量；良：骨折基本愈合，輕微痛感，關節功能恢復程度大于或等于75%，對抗力量稍微受限，伴輕微并發癥；可：骨折基本愈合，中度痛感，關節功能恢復程度50%～<75%，對抗力量明顯受限，伴中度并發癥；差：骨折愈合延遲，伴重度痛感、并發癥，關節功能恢復程度小于50%。優良率=(優+良)/總例數×100%。(2)疼痛程度：分別于術前及術后1、3個月，以視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。(3)膝關節功能：分別于術前、術后3個月，采用美國特種外科醫院膝關節評分系統(hospital of special surgery，HSS)[9]從功能、活動度、肌力、穩定性、屈曲畸形等5個維度評估，分值越高膝關節功能恢復越好。(4)膝關節活動度：分別于術前及術后1、3個月，采用X線片測定脛骨角、脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)。(5)軟骨修復相關指標檢測：分別于術前及術后1、3個月，取2 mL清晨靜脈血，離心15 min(2 500 r/min)，取上清液，參照武漢賽培生物科技有限公司提供試劑盒，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13、MMP-3、白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。(6)并發癥：含神經血管損傷、切口感染、對側皮質骨斷裂等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者骨折愈合優良率比較

術后3個月，個體化力線組優良率與固定力線組比較，差異無統計學意義(χ2=0.430,P=0.512)，見表2。

表2 兩組患者折愈合優良率[n(%),n=60]

2.2 兩組患者手術前后VAS比較

術前兩組患者VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、3個月個體化力線組VAS均低于固定力線組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后VAS比較分)

2.3 兩組患者手術前后HSS評分比較

術前兩組患者HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月個體化力線組膝關節功能、活動度、肌力、穩定性、屈曲畸形評分均高于固定力線組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較分)

2.4 兩組患者手術前后脛骨角、MPTA比較

術前、術后1個月兩組患者脛骨角、MPTA比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月個體化力線組脛骨角小于固定力線組，MPTA大于固定力線組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后脛骨角、MPTA比較

2.5 兩組典型患者手術前后正、側位X線片比較

個體化力線組患者，女，50歲，主訴右膝關節疼痛不適6個月，經臨床確診右膝KOA，術前X線片顯示右膝關節內翻，內側關節間隙基本消失；術后3個月X線片顯示右下肢力線恢復良好，可見內側關節間隙，見圖1。固定力線組患者，男，48歲，主訴左膝疼痛不適7個月，經臨床確診左膝KOA，術前X線片顯示左下肢力線左膝關節內翻，無內側關節間隙；術后3個月X線片顯示右下肢力線得到糾正，未見關節內側關節間隙，見圖2。

A：術前正、側位;B：術后3個月正、側位。

A：術前正、側位;B：術后3個月正、側位。

2.6 兩組患者軟骨修復相關指標比較

術前兩組患者軟骨修復相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3個月個體化力線組血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平均明顯低于固定力線組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者軟骨修復相關指標比較

2.7 兩組患者并發癥發生率比較

個體化力線組、固定力線組患者并發癥發生率分別為3.33%、6.67%，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.175，P=0.675)，見表7。

表7 兩組患者并發癥比較[n(%),n=60]

3 討 論

調查顯示，全球約有3.55億骨關節炎患者，中國約有1億骨關節炎患者，其中30%為KOA[10-11]。KOA好發于中老年人，據統計，65歲以上人群發病率約為50%，75歲以上人群發病率約為80%，一旦發現需及時治療[12-13]。早期KOA以藥物、理療為主，中晚期KOA多采取外科手術，旨在矯正力線，改善畸形，重建關鍵穩定性。

近年在保膝理念發展及技術推動下，單髁膝關節置換手術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、高位截骨術在KOA中得到廣泛應用，在緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能方面均取得滿意效果[14-15]。但有研究表明，UKA術后伴有假體受力不均、膝關節不穩，加速磨損同時，增加翻修風險，建議采取高位截骨術[16]。隨著臨床對高位截骨術研究不斷深入，越來越多學者提出高位截骨術目標力線與膝關節功能、軟骨修復關系，如有學者認為術中下肢力線位于脛骨平臺60%～70%時，軟骨破壞不再進展，并指出在62.5%點時軟骨生長最好[17]。亦有學者指出，高位截骨術中力線位于脛骨平臺外側60%附近區域方能獲取更好效果[18]?；诖?，本研究嘗試分析高位截骨術不同力線位置在KOA中應用效果，發現個體化力線組VAS、HSS評分及脛骨角、MPTA改善情況優于固定力線組，提示根據膝關節磨損情況確定力線位置，可針對性緩解膝關節內側間室壓力，削弱對痛感神經刺激，緩解膝關節疼痛，促進膝關節功能恢復。但張蒙等[19]研究認為，無論是固定力線或者個體化力線在改善KOA疼痛、膝關節功能方面均無明顯差異，并明確可能原因：(1)高位截骨術可糾正下肢負重力線，使初步形成纖維軟骨附著在骨表面，減輕了疼痛；(2)膝關節功能受關節活動度、肌力等因素影響較大。兩種研究出現差異原因可能與患者病情嚴重程度、術者操作經驗、各指標觀察時間不同有關，建議后續研究設置多個時間點、引入多個評估方式等進行更為深入研究。本研究的不足是未統計術后1個月HSS評分變化情況，考慮原因與術后1個月膝關節功能改善不明顯有關。

KOA發病基礎為關節軟骨退變和降解，其中MMPs家族在這一過程中起著關鍵作用。MMP-3是MMPs家族重要成員，可刺激MMP-8、MMP-9活性，加快膠原病理性降解，引起關節軟骨腫脹，持續高強度應力負荷作用下，致使關節軟骨進行性破壞，加劇KOA的發生、發展。MMP-13主要由軟骨細胞分泌，正常情況下水平較低，在KOA患者中表達較高。吳剛等[20]研究證實，MMP-3、MMP-13在KOA發生、發展中呈高表達。IL-17是近年研究較多的前炎癥因子，有研究發現，IL-17可誘導KOA發生，加重滑膜炎癥和關節破壞[21]。陳長凱等[22]研究指出，KOA患者血清IL-17水平高于健康人群，其可能機制：(1)IL-17可誘導細胞分泌血管內皮細胞生長因子，導致關節內血管增生；(2)促進滑膜成纖維細胞、內皮細胞分泌炎癥因子，加劇炎性反應。上述研究均已經證實，KOA發病與MMP-13、IL-17、MMP-3密切相關，高位截骨術不同力線位置能否通過調控上述因子起到治愈疾病的目的尚不清楚，故本研究對此展開統計分析，術后1、3個月個體化力線組患者血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平均明顯低于固定力線組(P<0.05)，提示個體化力線有助于降低KOA患者血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平，修復軟骨。另外，本研究結果顯示，兩組患者骨折愈合優良率及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明高位截骨術固定力線和個體化力線治療KOA均能取得滿意效果，且安全性較高。

綜上所述，高位截骨術固定力線和個體化力線治療效果相當，特別是個體化力線，在緩解疼痛、修復軟骨、改善膝關節功能方面具有獨特優勢，可為KOA后續治療及研究提供有利依據。但本研究樣本量小，觀察時間較短，并未對兩種術式疼痛、膝關節功能及軟骨修復遠期效果進行統計分析，尚需今后多中心、多渠道選取樣本，擴大樣本量，增加觀察時間進行研究證實。