腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣在上肢燒傷患者中的應用效果及對甲襞微循環的影響研究

李雪峰

【摘要】 目的：觀察基于腓腸神經營養血管的遠端蒂皮瓣修復術在上肢燒傷創面的應用效果及對上肢甲襞微循環的影響。方法：選取2019年7月-2021年7月佳木斯市中心醫院燒傷整形外科收治的80例上肢因深度燒傷而造成皮膚組織缺損的患者，使用隨機數字表法將總體中的個體編號，按照選定的奇偶數將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組接受常規皮瓣修復治療，觀察組采用基于腓腸神經營養血管的遠端蒂皮瓣修復治療。比較兩組術后治療效果及對甲襞微循環的影響。結果：觀察組手術時間、創面愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組優良率為92.50%，高于對照組75.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組襻周狀態積分、管襻形態積分、血流形態積分及總積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1周，兩組襻周狀態積分、管襻形態積分血流形態積分及總積分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組血清白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1周，兩組血清IL-6、PCT、CRP及TNF-α水平均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣修復上肢燒傷患者損傷組織效果顯著，有利于改善上肢燒傷患者甲襞微循環，降低患者炎癥因子水平，減輕術后并發癥的發生，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 腓腸神經營養血管 遠端蒂皮瓣 上肢燒傷 甲襞微循環

Application of Sural Nerve Nutrient Vessel Combined with Distal Pedicle Skin Flap in Patients with Upper Limb Burn and Its Influence on Nailfold Microcirculation/LI Xuefeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-019

[Abstract] Objective： To observe the effect of sural nerve nutrient vessel combined with distal pedicle skin flap in the repair of upper limb burn wounds and its effect on nailfold microcirculation of upper limb. Method： A total of 80 patients with upper extremity skin tissue defects due to deep burn in the Department of Burn and Plastic Surgery of Jiamusi Central Hospital from July 2019 to July 2021 were selected， individuals in the population were numbered using a random number table method， and patients were divided into control group and observation group according to the selected odd and even numbers， 40 cases in the control group. The control group received conventional flap repair treatment， and the observation group received distal pedicle skin flap repair treatment based on sural nerve nutrient vessels. The effect of postoperative treatment and its influence on nailfold microcirculation were compared between two groups. Result： The operative time and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of the observation group was 92.50%， which was higher than 75.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in peripheral state integral， loop shape integral， blood flow shape integral and total scores between the two groups （P>0.05）. 1 week after surgery， the peripheral state integral， loop shape integral， blood flow shape integral and total scores of both groups were lower than those before surgery， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in serum interleukin-6 （IL-6）， procalcitonin （PCT）， C reactive protein （CRP） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels between two groups （P>0.05）. 1 week after surgery， serum IL-6， PCT， CRP and TNF-α levels of both groups were lower than those before surgery， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Sural nerve nutrient vessel combined with distal pedicle skin flap is effective in repairing the injured tissue of upper limb burn patients， which is helpful to improve the nailfold microcirculation of upper limb burn patients， reduce the inflammatory reaction and reduce the occurrence of postoperative complications， it has a high value in clinical application.

[Key words] Sural nerve nutrient vessel Distal pedicle skin flap Upper limb burn Nailfold microcirculation

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.004

燒傷是由于高溫、電能、放射性或化學能對生物機體造成的一種損傷，重度燒傷患者不僅皮膚表面、皮下深部組織受到嚴重創傷，而且會引起一系列生理病理變化，危及患者的生命健康，人體上肢前臂及肘部軟組織相對較薄，燒傷后表面皮膚會出現不同層次的損失，皮下組織、肌肉、神經、血管甚至骨面也會受到不同程度的損傷，并且燒傷后皮下組織與深部組織易粘連，導致燒傷患者上肢功能受限，加之肘部關節活動度較大，形成的瘢痕因缺乏皮膚彈性而反復破裂，進而導致不穩定性潰瘍。因此，對于重度燒傷患者來說，早期正確對待和處理深度組織損傷是最大程度上保留和恢復損傷部位外形和功能的關鍵，深層組織的廣泛性壞死清創很難徹底，神經及血管的損傷也難以判斷，一旦患者出現骨關節及血管神經等深部重要組織外露，皮瓣修復是唯一的選擇[1]。隨著臨床醫學和解剖學研究的不斷深入，帶血管蒂的皮瓣移位修復創面手術顯著增多，而皮神經營養血管皮瓣可改善局部血液循環，保留局部皮神經，防止皮瓣壞死，同時切取簡單，是當前最為常用的方法[2-3]?；诖?，本研究采用腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣的修復方法治療上肢燒傷創面，觀察其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年7月佳木斯市中心醫院燒傷整形外科收治的80例上肢因深度燒傷而造成皮膚組織缺損的患者。納入標準：（1）所有患者燒傷時間不超過7 d;（2）所有患者組織損傷創面均合并骨、關節、肌腱外露。排除標準：（1）合并其他部位組織缺損或血流感染;（2）合并慢性基礎性疾病或嚴重血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷等;（3）不滿足修復手術條件。使用隨機數字表法將總體中的個體編號，按照選定的奇偶數將患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。此次研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，且均獲得患者本人及其家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者修復前需對患者損傷部位進行清創，清除壞死組織、肉芽組織、跟骨病灶，刮除死骨及周圍炎性組織，切除瘢痕，去除硬化骨質，骨折伴肌腱拉傷給予肌腱修復和復位固定，并按照術中要求切除正常骨組織和軟組織，用雙氧水、生理鹽水依次反復清創傷口，再用碘伏浸泡的紗布敷傷口，測量并確定受損部位面積[4]。

對照組常規皮瓣修復方法：即根據缺損部位和大小確定皮瓣大小，將皮膚及皮下層組織逐層切開后，于深筋膜淺層處向遠端撕開皮瓣，再對皮下組織進行修剪，修復后對切開處進行縫合。觀察組采用腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣修復方法：用神經阻滯麻醉劑局部麻醉后，于患肢上臂中上1/3處上氣壓止血帶，防止嚴重出血，醫護人員結合患者缺損部位和大小設計皮瓣，一般以肱骨外上髁下方3～5 cm為旋轉點，以肱二頭肌腱外側緣與橈骨莖突為軸心線，蒂部在前臂上1/3段，皮瓣設計在距前臂1/3或稍向下擴展，大于創面15%以上[5]。再自遠端旋轉軸點的穿支血管位置對所設計的皮瓣行適當切取，首先在皮瓣遠端切開皮瓣，暴露小隱靜脈和腓腸神經，根據神經及營養血管的走向調整皮瓣的位置，并遠端結扎小隱靜脈和腓腸神經。然后，切開皮瓣周邊皮膚，于深筋膜下分離帶蒂皮瓣，直至分離至腓動脈肌皮穿支血管，獲得腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣，最后，松開止血帶，仔細觀察來自腓動脈穿支的皮瓣血運。最后，使用腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣覆蓋皮膚軟組織缺損創面，皮瓣下方放置負壓引流，持續吸引至基本無滲出物[6-8]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、創面愈合時間。（2）比較兩組上肢缺損組織修復效果，對兩組隨訪3個月，評定缺損組織修復效果。評估標準，優：皮瓣周圍組織融合較好，血運良好，手部功能和外形基本恢復正常;良：皮瓣移植痕跡明顯，出現輕度臃腫，手部功能和外形基本恢復正常;中：皮瓣與周圍組織融合一般，手部功能和外形得到顯著改善;差：皮瓣移植無法適應，顏色發紺，手部功能和外形均達不到以上標準。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）比較兩組甲襞微循環變化。檢測兩組患者術前和術后1周的甲襞微循環加權積分，積分包括襻周狀態積分、管襻形態積分、血流形態積分及總積分[9]。正常：<1分;大致正常：1～2分;輕度異常：>2分且<4分;中度異常：≥4分且<8分;重度異常：≥8分。（4）比較兩組炎癥因子水平。采集患者術前和術后1周的空腹靜脈血，置于EDTA-2Na抗凝管中，3 000 r/min離心10 min備用，采用ELISA試劑盒檢測患者血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。（5）比較兩組并發癥發生情況，術后隨訪3個月，包括皮瓣嚴重腫脹、皮瓣邊緣組織壞死、感染。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，符合正態分布且方差齊組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女14例;年齡18～54歲，平均（34.12±5.11）歲;病灶部位：手腕10例，前臂17例，手背6例，手掌7例;燒傷原因：電燒傷12例，熱燒傷28例。觀察組男25例，女15例;年齡18～56歲，平均（34.79±5.23）歲;病灶部位：手腕11例，前臂18例，手背5例，手掌6例;燒傷原因：電燒傷10例，熱燒傷30例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組手術時間、創面愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組療效比較 觀察組優良率為92.50%，高于對照組75.00%，差異有統計學意義（χ=4.876，P<0.05），見表2。

2.4 兩組甲襞微循環加權積分比較 術前，兩組襻周狀態積分、管襻形態積分、血流形態積分及總積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1周，兩組襻周狀態積分、管襻形態積分、血流形態積分及總積分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組炎癥因子水平比較 術前，兩組血清IL-6、PCT、CRP及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1周，兩組血清IL-6、PCT、CRP及TNF-α水平均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥共發生2例，皮瓣腫脹2例，并發癥發生率為5.0%，對照組并發癥共發生9例，皮瓣壞死2例，皮瓣腫脹5例，皮瓣感染2例，并發癥發生率為22.5%。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ=5.165，P<0.05）。

3 討論

上肢軟組織缺損會對個人的功能和生活質量產生重大影響，燒傷造成的上肢缺陷最常見后果是手永久性殘疾。上肢軟組織缺損后的重建和恢復對重建外科醫生提出了嚴峻的挑戰。隨著重建技術的改進，可以挽救更多的肢體，截肢的需要繼續減少。通常，重建外科醫生會清除缺損組織，使用皮瓣覆蓋創面并替代缺損結構，以恢復形狀和功能。1991年，Bertelli等[10]首次報道了皮神經營養血管逆行島狀皮瓣修復上肢缺損，1992年Masquelet等[11]首次描述包括腓腸神經在內三種神經的血管軸在供應皮膚方面的作用，也首次提出“神經皮瓣”的概念。從皮神經營養血管皮瓣的解剖學研究表明，腓腸神經屬于多源性血供，上段主要來源于窩中間皮動脈，下端來源于腓動脈肌間隔穿支，與周圍深筋膜內眾多血管廣泛吻合，構成互相溝通的皮神經營養血管叢血供相應區域皮膚[12-15]。在葛軍委等[16]研究中指出，腓腸神經營養血管皮軸與腓腸肌內、外側頭肌皮動脈穿支之間有恒定的交通吻合，可以確保皮瓣血運良好，在供體選擇上，腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣更傾向于遠端蒂皮瓣的應用，可選擇范圍廣，涵蓋人體前臂內外側神經、尺神經手背支等多處血管支脈[17]。目前，腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣修復技術被廣泛應用在小腿下段及足踝部軟組織缺損修復應用中。張惠茹等[18]采用腓腸神經營養血管遠端蒂肌皮瓣修復脛骨下1/3段骨折伴有軟組織缺損，結果顯示切取的皮瓣血運良好，易于成活，外觀及功能均恢復良好，胡長青等[19]采用改進的腓腸神經營養血管皮瓣修復前足及中足創面，結果顯示改進的腓腸神經營養血管皮瓣可有效延長皮瓣蒂部長度，皮瓣外觀質地良好，不存在不穩定性潰瘍、觸痛等并發癥，非常適合修復前足及中足創面，但此項技術應用上肢燒傷修復報道較少，本研究用該修復方法治療上肢燒傷創面，結果顯示，觀察組手術時間及創面愈合時間均短于對照組，觀察組組織修復優良率也高于對照組（P<0.05），可見腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣血運豐富，也適用于前臂及手部大面積皮膚軟組織缺損。

目前，臨床采用皮瓣修復皮下深組織損傷占比較高，關于修復治療后療效影響因素研究也較為常見。有研究顯示，術后感染、并發癥的發生是影響患者皮瓣修復效果的重要因素，微循環狀況直接影響疾病的治療，良好的甲襞微循環可以有效保證皮瓣血供良好，控制局部炎癥[20-21]。本研究通過對患者手術前后甲襞微循環檢測了解患者微循環狀態，間接了解皮瓣血運建立情況，并聯合炎癥因子水平檢測綜合反應皮瓣修復后患者術后恢復情況，結果顯示，觀察組患者的甲襞微循環加權積分、炎癥因子水平均顯著低于對照組，并發癥發生率也顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，腓腸神經營養血管聯合遠端蒂皮瓣修復上肢燒傷患者損傷組織效果顯著，值得臨床廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2021-12-23） （本文編輯：張明瀾）