結核病血透患者利福平血藥濃度監測的護理探討

陸新春 蘇春雄 馬鈺婷 黃愛先 周佳

摘要：目的 探討監測結核病透析患者利福平血藥濃度的結果，為臨床護理和安全用藥提供參考資料。方法 選取2021年7月至2022年4月在我院住院并使用利福平抗結核治療的透析患者32例作為研究對象，采用高效液相色譜-紫外檢測法測定患者血液中利福平的濃度，同時觀察患者的臨床癥狀。結果 統計32例患者檢測2h、4h、6h利福平血藥濃度均值<8μg/mL，其中26例患者利福平血藥濃度低于8μg/mL，僅有6例患者的利福平血藥濃度>8μg/mL;對利福平治療的患者開展相應的護理措施，其不良反應風險較低。結論 血藥濃度監測結果可作為用藥參考，為臨床醫生制定個體化給藥方案提供參考，從而有效提高治療效果。

關鍵詞：結核病;血透患者;利福平血藥濃度監測;護理探討

【中圖分類號】 R52 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--01

維持性血液透析尿毒癥患者由于免疫力低下，合并結核病的機率較高，中國血液透析患者罹患結核病的幾率仍然處于較高水平，據報道約為5%～28%，是一般人群的10～25倍[1] ，尿毒癥患者由于殘余腎功能減少，部分患者甚至失去腎功能，需要靠血液凈化治療才能維持生命，但合并結核的患者需進行抗結核治療，高通量透析、透析濾過、血液灌流等高效透析方式可能會將部分抗結核藥物濾出體外[2-3]。利福平是臨床上較多見的抗結核藥物，個體血藥濃度差異相對較大，做好結核病血透患者的利福平血藥濃度監測護理對確保其治療效果極為重要。本文針對結核透析患者進行血藥濃度監測的護理探討如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2021年7月～2022年4月在南寧市第四人民醫院血液凈化科進行維持性血液透析的結核病或雙重感染并使用利福平抗結核的患者32例，其中男25例，女7例;年齡22-78歲，均值（50.48±6.20）歲。納入標準：符合《肺結核基層診療指南（2018年） 》[4] 肺結核的診斷標準和血液凈化治療指征，本研究通過了南寧市第四人民醫院醫學倫理委員會批準（編號[2021]27號）。

1.2方法

1.2.1 血藥濃度監測方法

采用高效液相色譜-紫外檢測法，利福平血藥濃度達標為8～24μg/mL 。流動相為乙腈：水（含20mM磷酸二氫鉀）= 42：58，紫外檢測波長340nm。利福平樣本量計算是采用標準曲線線性回歸分析方法。

1.3 血藥濃度監測的護理

1.3.1透析期間的護理

嚴格按照操作規程標準給予入組血透患者行每周2次血液透析治療（均為高通量透析），1次血液透析濾過治療，每次4h，每月行血液灌流兩次（利福平血藥濃度檢測后）。強化護理巡視，一旦出現上述反應時護理人員密切觀察患者的生命體征，如患者頭痛，頭暈或惡心嘔吐時，應立即關閉超濾降低血流量，并囑患者去枕平臥，給予高滲糖靜脈注射或靜脈滴注。

1.3.2 抗結核藥物的應用及不良反應護理

（1）肝臟損害，定期復查肝腎功能，出現惡心嘔吐、納差、黃疸立即復查肝功能 ，遵醫囑給予護肝治療。（2）消化道不良反應處理：患者在接受抗結核藥物治療過程中發生惡心、嘔吐時，應立即復查肝功能，如肝功能尚正常，適當調整可疑藥品劑量，給予止吐藥物，或改變服藥時間、用藥方法、用藥劑型或用藥的途徑。如飯前服改為飯后服，早上空腹改為睡前服，以減少胃腸道反應;如頓服法改為分服法，間日療法改為每日療法等。（3）神經和精神系統損害：護士注意觀察患者的行為意識，重視患者的主訴，出現外周神經炎癥狀時，遵醫囑用營養神經藥物治療;聽神經損害引起前庭或耳蝸神經損害均為不可逆性損害，立即停藥，使用神經營養藥物和擴張腦血管藥物改善內耳局部血液循環;中樞神經損害：癲癇發作注意保護患者頭部、身體和舌頭不受傷害，并保持呼吸道通暢。設立24小時陪護，以免發生意外。（4）血液系統損害的處理：常見白細胞計數降低，給予患者保護性隔離，單間治療，減少探視，避免感染。給予口服生白細胞藥物（利血生、沙酊醇等）的同時，繼續原方案治療;白細胞在2.0×109～3.0×109/L，血小板較前明顯降低者（如從正常降至50×109～70×109/L），應立即停用可疑藥物，并給予生白細胞藥物及維生素等輔助治療。密切監測血常規變化。（5）過敏反應：出現發熱、皮疹的患者，保持皮膚清潔，遵醫囑使用抗過敏藥物，或行脫敏療法。

1.3.3心理護理

掌握患者的心理特點， 建立良好的護患關系。結核病透析患者在忍受漫長血透同時得知又患上結核病，無疑是雪上加霜，由于對疾病知識缺乏，對傳染性結核病存在天然的恐懼，加上抗結核治療方案療程長且副作用大，對治療效果的不確定性及外界對傳染性結核病的偏見等，使得患者更加悲觀絕望易怒。對此護理人員應耐心疏導患者，向患者及家屬講解結核病的相關防治知識，強調結核的可治愈性，同時尋求家屬的支持與理解，給予患者更多的關心和支持;采取團體心理方式，引導病友之間相互傾訴鼓勵，借助治愈患者現身幫扶等，增強患者戰勝疾病的信心。

2 結果

經護理干預后32例肺結核維持性透析患者均能遵醫囑規律服用抗結核藥，其中有2例患者出現輕微胃腸道反應，對癥處理后癥狀緩解。32例患者檢測2h、4h、6h利福平血藥濃度均值<8μg/mL，其中26例患者利福平血藥濃度低于8μg/mL，僅有6例患者的利福平血藥濃度>8μg/mL，見表1：

3 討論

利福平主要經膽汁和尿排出，膽汁濃度可達200mg/L，部分經肝腸循環再吸收。尿中排出15%～30%，其中1/3～1/2為原型，其余以糞便排出[5]。利福平不能經血液透析或腹膜透析清除。另外利福平作為脂溶性藥物，MIC是0.02-0.5mg/L，服藥后2h到達峰值，有效濃度保持8-12h，其相對分子質量823，在血漿中80%可與蛋白結合，且結合率較高，經血液透析或腹膜透析不易將其濾出，因此利福平應在血液透析或腹膜透析前給藥[6]。然而我們對32例肺結核維持性透析患者服用利福平第8天血藥濃度監測結果顯示：26例患者利福平血藥濃度低于8 μg/mL，僅有6例患者的利福平血藥濃度>8μg/mL，統計32例患者檢測2H、4H、6H利福平血藥濃度均值<8μg/mL。其原因是多方面的：（1）血液透析作為一類較為安全的治療方法，受透析治療時間較短、間斷、體外循環等特點影響，患者可能產生透析失衡綜合征、心衰、高血壓或低血壓、凝血障礙、低血糖和血液透析有關癲癇等，進而影響到患者利福平口服的藥代動力學特征，最終影響到利福平的血藥濃度。（2）血液透析患者機體多處在微炎癥狀態，促炎因子釋放多導致全身性的慢性炎癥反應，加速腎衰竭進展，導致腎功能進一步降低。利福平經肝臟代謝后需通過腎臟排出體外，腎衰竭加重后會影響到藥物排出，進而增加機體中的血藥濃度。此外，個別患者機體存在肝功能不全，肝血流量減少，也會使藥物清除率下降，血藥濃度增加。

總之，血藥濃度監測結果可作為用藥參考，目前我們采集的血樣病例較少，下一步我們將繼續監測尿毒癥合并肺結核患者和普通肺結核患者利福平血藥濃度監測。為臨床醫生制定個體化給藥方案提供參考依據，從而有效提高肺結核治療效果。

參考文獻：

[1]劉其會，孫峰，孫濤，等.一線抗結核藥物血藥濃度與早期痰菌陰轉的相關性研究[J].中國防癆雜志，2018，40（2）：157-160.

[2]陳明，吳首蓉，趙冠人.抗結核藥物利福平不同時間點血藥濃度對比分析[J].臨床藥物治療雜志，2018，16（5）：47-49，79.

[3]馬玉炯，張倩，兀威.抗結核藥物不良反應研究進展[J].山東醫藥，2019，59（32）：111-112.

[4]中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等.肺結核基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫師雜志，2019，18（8）：709-717.

[5]張培澤，鄭俊峰，曹煒鵬，等.服用利福平后兩個時間點監測血藥濃度的研究[J].中國防癆雜志，2020，42（5）：493-497.

[6]肖鵬.利福平治療肺結核的應用及患者免疫功能指標分析[J].中外醫療，2021，40（25）：86-88.

課題名：1：興寧區科學研究與技術開發項目合同（艾滋病合并結核病血液透析或結核病血液透析者利福平藥物濃度監測的研究）

合同編號：2021A11

課題名稱2：南寧市科學研究與技術開發計劃項目驗收書（維持血液透析治療HIV/AIDS患者動脈鈣化相關性研究）

合同編號：20183202-1

通訊作者：蘇春雄? ?郵箱：645088601@qq.com