多枚平行支架重建弓上分支全腔內修復主動脈弓部疾病的手術療效分析

郭寶磊，符偉國，郭大喬，徐 欣，陳 斌，史振宇，董智慧，嚴 誠

1.復旦大學附屬中山醫院血管外科，復旦大學血管外科研究所，國家放射與治療臨床醫學研究中心，上海 200032

2.上海浦東復旦大學張江科技研究院，上海 201203

3.復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032

主動脈弓部疾病是血管外科醫生面臨的一類極富挑戰性的疾病。研究［1-2］報道，傳統開放手術治療的死亡率和神經系統并發癥高達29%和18%，高?；颊咧性摬l癥更高。隨著腔內技術和介入器具的不斷發展，胸主動脈腔內支架修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 已逐漸代替傳統開放手術，成為主動脈擴張性疾病的主要術式。但累及弓部分支的復雜主動脈疾病仍然是臨床上的治療難點，主要原因是支架近端錨定區不足。

近年來，開窗技術、平行支架技術、分支支架等重建弓上分支技術在一定程度上拓展了近端錨定區，解決了一部分累及主動脈弓部的疾?。?］。但由于各種技術的局限性，并未在臨床廣泛開展。平行支架技術最早作為一項緊急補救技術用于TEVAR術中挽救左鎖骨下動脈血運而逐漸應用于臨床［4］。該技術操作相對簡單，逐漸被應用于開放手術高危的主動脈弓部疾病患者。本中心前期對TEVAR聯合多枚平行支架技術重建弓上分支修復主動脈弓部疾病進行探索，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2011年2月至2018年8月復旦大學附屬中山醫院血管外科采用TEVAR聯合多枚平行支架技術治療累及主動脈弓部疾病的27例患者基本資料。男20例，女7例，平均年齡（50.8±10.1）歲。

1.2 納入與排除標準患者均于術前行胸腹主動脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查。納入標準：（1）累及主動脈弓部的胸主動脈瘤；Standford B型伴逆撕夾層或血腫累及至Z0或Z1區；TEVAR術后Ⅰa型內漏；Stanford A型夾層人工血管置換術后遠端弓部動脈瘤或吻合口假性動脈瘤患者；（2）傳統開放手術的高?；颊?；（3）弓上分支血運重建技術采用多枚平行支架技術；（4）已簽署知情同意者。排除標準：（1）使用其他腔內或雜交技術重建弓上分支者；（2）碘造影劑過敏者，不能常規行CTA檢查者；（3）預期壽命＜1年，伴發多種合并癥或腫瘤晚期患者。本研究通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（B2018-259R），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 手術方法入組患者均在全麻下復合手術室完成。TEVAR術中常規采用股動脈入路，使用Preclose技術預留2枚Proglide血管縫合器（雅培公司，美國）。術中先行主動脈弓部造影明確診斷、病變形態、弓型及弓上分支，同時評估病變近端錨定區范圍及椎基底動脈血供情況，制定具體手術方案。根據弓部病變累及范圍采用TEVAR聯合2枚或3枚平行支架重建弓上血運（圖1）。根據弓上及顱內血供評估，選擇重建或直接覆蓋左鎖骨下動脈。平行支架重建弓上分支通常選擇肱動脈、腋動脈或頸總動脈切開入路。對于使用潛望鏡技術者，多選擇股總動脈入路。選擇主體覆膜支架和平行支架的放大率分別為15%～30% 和5%～10%。根據主動脈弓部解剖形態，主體覆膜支架與平行支架同時釋放或先于平行支架釋放。當近端錨定區位于升主動脈時，釋放支架前需降低收縮壓至90～100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。順行的平行支架需超出覆膜支架頭端至少5 mm；逆行的平行支架（潛望鏡技術）需超出覆膜支架末端至少10～15 mm。多枚平行支架盡量避免交叉排列。平行釋放后常規使用球囊于支架內擴張。根據造影情況，決定是否于平行支架內植入裸支架以提供額外的支撐。

圖1 Bentall術后吻合口假性動脈瘤采用TEVAR聯合雙枚平行支架修復典型病例

主動脈內主體覆膜支架的類型包括 C-TAG（Gore公司，美國）、Valian（tMedtronic公司，美國）和 Zenith（COOK公司，美國）。平行支架包括覆膜支架和裸支架。覆膜支架包括VIABAHN（Gore公司，美國），FLUENCY（Bard公司，美國）和EXCLUDER 髂動脈延長支（Gore公司，美國）。裸 支 架 包 括 EXPRESS-SD（Boston Scientific公司，美國），LUMINEXX（Bard公司，美國）和SCUBA（Medtronic公司，美國）。1.4 隨訪方式 患者術后均接受密切隨訪，出院后3、6、12個月門診隨訪胸腹主動脈CTA檢查和頸椎動脈超聲檢查，同時記錄患者的臨床癥狀和體征，隨訪至2020年1月。如無禁忌，腔內治療術后建議常規雙聯抗血小板治療至少6個月，以后至少服用1種抗血小板藥物。隨訪過程中患者如出現不適，需行胸腹主動脈CTA檢查重新評估。

1.5 統計學處理采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料若符合正態分布，以x±s表示，采用t檢驗，否則以M(P25,P75)表示，采用秩和檢驗分析。計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗，視方差齊性及資料特征用Pearson檢驗或Fisher精確概率法進行比較，檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 手術情況結果（表1）顯示：男20例，女7例，平均年齡（50.8±10.1）歲。合并高血壓20例，糖尿病9例，冠心病8例，腎功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病10例，外周血管病12例，心律失常4例。美國麻醉協會（American Anesthesia Association, ASA）分級4～5級15例，ASA 1～3級12例。27例患者中，病變累及Z0區17例，Z1區10例。受累主動脈的平均最大徑為（58.9±13.3）mm。既往有主動脈手術史13例（48.1%）。有主動脈相關癥狀或先兆破裂征象11例，其中3例行搶救性治療。5例TEVAR術中輔助左鎖骨下動脈栓塞3例或瘤腔內填塞2例。平均手術時間180（150，210）min，平均透視時間38（28，45）min。術中Ⅰ型內漏10例。72枚平行支架植入主動脈弓上分支共65根。TEVAR聯合2枚平行支架植入16例，聯合3枚平行支架植入11例。

表1 所有患者一般資料和手術情況n(%)/M(P25, P75)

2.2 圍手術期并發癥手術技術成功率100%。術中1例發生嚴重并發癥，患者因輸送系統回撤時出現髂動脈破裂，中轉開放手術行髂動脈修補。平均住院時間13.5（10.7，17.5）d，平均ICU時間2.5（0，3.3）d。術后并發癥發生率14.8%（4/27），包括頸部切口血腫2例，急性腎功能不全需透析替代1例，急性心梗1例。無院內死亡及腦卒中發生。

2.3 隨訪結果隨訪時間3～92個月，中位隨訪時間為24.2個月，失訪2例。隨訪期間主動脈相關并發癥發生率為22.2%，包括Ⅰ型內漏3例，其中2例再次干預；平行支架斷裂1例；逆撕A型夾層2例。死亡3例，其中1例因逆撕A型夾層死亡，另外2例分別于術后2個月和6個月死于心梗?？偹劳雎蕿?1.1%。估計2 年和 4 年的總體生存率分別為 92.4%±5.6% 和 83.2%±11.7%（圖2A）。估計 2 年和 4 年免于內漏發生率分別為84.4%±9.4% 和 75.9%±14.1%（圖2B）。

圖2 估計 2 年和 4 年的總體生存率（A）和免于內漏發生率（B）

3 討 論

近年來，平行支架（或煙囪支架）為腔內重建主動脈分支提供了新的選擇。研究提示，平行支架技術應用于內臟動脈分支重建的技術成功率和通暢率較滿意［5-6］，但重建弓上分支的經驗仍較局限［7］。本研究回顧性分析單中心應用TEVAR聯合多枚平行支架重建弓上分支修復主動脈弓部疾病的臨床療效，結果提示對于不能耐受開放手術風險的高危人群，該技術可有效拓展錨定區至Z0區和Z1區，其短中期療效滿意。相反，文獻［8］報道接受開放手術的高危人群，主動脈弓部疾病術后30 d的并發癥發生率高達30%～50%，死亡率高達10%～20%。

目前困擾平行支架技術廣泛應用的主要問題是主動脈覆膜支架、平行支架和主動脈壁之間存在縫隙引起近端內漏（圖3）。在單枚或雙枚平行支架的報道中［9］，Ⅰa型內漏的發生率高達10%～35%，其中約70%的內漏在1年內逐漸消失，只有3.3%需要再次干預。該報道與本研究結果相似，本研究中多枚平行支架修復術中Ⅰ型內漏發生率同樣高達37%，但經密切隨訪，2年內62.5%（5/8）內漏逐漸減少而免于干預。

圖3 主動脈弓部夾層動脈瘤采用TEVAR聯合雙枚平行支架修復病例

除了縫隙的原因，主動脈弓型及錨定區不足也與內漏形成密切相關。理論上，平行支架越多，多枚支架間的縫隙越多，引起內漏的機會越大。Schwierz等［10］報道，超過3枚平行支架的Ⅰ型內漏發生率超過21%。同時，由于多枚支架聚集于主動脈弓部及其分支，改變了此處的血流形式，隨心動周期不斷搏動的高速血流對多枚支架沖擊，局部會產生渦流導致血栓形成［11］。文獻報道［12］腦卒中發生率為2.6%。本研究中盡管無卒中發生，但平行支架斷裂病例可能與此相關。同樣，平行支架改變了動脈分支的解剖形態和血流分布形式，這種血流動力學的變化可能與術后逆撕A型夾層等并發癥有關，但尚無確切依據。

根據主動脈弓型和病變部位設計合理的腔內治療方案可最大程度減少內漏的發生。Fazzini 等［13］報道，在使用平行支架技術中通過“Over-SIRIX”方法定制方案可以增加移植物的順應性并降低Ⅰ型內漏的風險。也有學者建議通過選擇合適的主體覆膜支架和平行支架的放大率來減少內漏的機會，如Kolvenbach等［14］建議主體覆膜支架選擇15%～20%，平行支架選擇5%。但多枚平行支架修復時，支架放大率的選擇更加棘手。因為選擇過小，容易產生內漏；選擇過大，容易增加夾層逆撕的風險。同時主動脈弓部病變常合并弓部鈣化、扭曲、血栓等特點，相對復雜的全腔內操作一定程度上增加了圍手術期并發癥的風險［15］。因此，應根據主動脈病變特點、主動脈弓型、主體支架和平行支架的類型等多因素綜合考量，同時通過設計順向或逆向（潛望鏡技術）平行支架技術盡可能避免由于多枚支架重疊引起的內漏。

與平行支架技術相似，原位開窗作為保留弓上分支血運的有效方法，近年來國內外學者應用該技術不斷拓寬TEVAR治療適應證。Redlinger等［16］報道利用激光在急診TEVAR術中原位開窗重建左鎖骨下動脈，其開窗成功率和短期療效均較好。但激光等熱能方法在覆膜支架材料中燒灼可能產生碎屑，這些碎屑有導致遠端栓塞的風險［17］。也有學者［18-19］使用穿刺針系統等機械方法原位開窗，盡管短期療效滿意，但開窗破膜影響了覆膜支架的結構完整性和結構強度，中遠期療效有待進一步觀察。因此，平行支架與原位開窗技術各有優劣，本研究所在中心經驗提示，相比于原位開窗技術，平行支架有更高的內漏發生率，未來作為常規重建技術需對平行支架結構進一步改進或完善。

綜上所述，對于無法接受開放手術的高齡及急診患者，應用TEVAR聯合多枚平行支架順向和（或）逆向重建弓上分支全腔內修復主動脈弓部疾病的短中期療效滿意，但需要更長隨訪和更大規模研究來證實該技術的有效性和持久性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。