基于減少患者反復入院的臨床藥物整合及藥學服務的研究

張艷 孟詩堯 申瑩瑩 陳楠

摘 要 藥師在為患者進行藥物整合和用藥指導時，發現患者3年間反復入院6次的原因為用藥依從性差，存在不合理用藥情況。提示藥師在運用專業技術優勢對患者進行藥物整合、優化的同時，應對住院患者進行適合患者的住院宣教，讓患者從思想上充分認識疾病本身，對自我進行正確評估，從根本上接受藥物治療，從而提高患者依從性，獲得更好預后。

關鍵詞 藥物治療 藥物整合 依從性

中圖分類號：R197.1； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）09-0067-03

引用本文 張艷， 孟詩堯， 申瑩瑩， 等. 基于減少患者反復入院的臨床藥物整合及藥學服務的研究[J]. 上海醫藥， 2022， 43（9）： 67-69； Ⅲ.

Exploration of clinical drug integration and pharmaceutical care based on reducing repeated hospitalization of patients

ZHANG Yan， MENG Shiyao， SHEN Yingying， CHEN Nan

（Department of Pharmacy， the People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT During the course of drug integration and medication guidance for patients， pharmacists found that the reasons why the patient was repeatedly admitted to the hospital 6 times in 3 years were poor medication compliance and irrational medication. It was suggested that pharmacists should integrate and optimize the drugs for patients using their advantages of professional technology. Meanwhile， they should carry out appropriate education of medication for inpatients， so that patients can fully understand the disease itself ideologically， correctly evaluate themselves， fundamentally accept drug therapy， improve their compliance and obtain better prognosis.

KEY WORDS drug therapy； drug integration； compliance

目前我國老年患者比例大，患者同時就診于多家醫院、多個臨床科室的現象普遍，藥師參與藥物治療管理及藥物整合工作具有重要意義[1-2]。很多老年患者每天需服用種類繁多的藥物，但病情仍控制不佳，不良反應風險也增大，此時需要藥師應用專業知識為這些患者做“減法”。下面就臨床中遇到的典型案例進行分析。

1 病史摘要

患者，男，63歲，體重55 kg。既往患“高血壓病”11余年，最高血壓180/120 mmHg，間斷口服“左氨氯地平2.5 mg qd”。3年前行“甲狀腺切除術”，發現伴發“低鉀血癥、低鈣血癥”2年，長期口服“左甲狀腺素鈉片 100 mg qd，氯化鉀緩釋片 1 g bid，碳酸鈣D3片 1片bid，維生素D滴劑 1粒 bid”。5年前行“頸動脈支架植入術”，2018年9月12日住院行磁共振檢查提示陳舊性腦梗死，現口服“阿司匹林腸溶片100 mg qn；阿托伐他汀鈣片 10 mg qd”。2018年12月23日住院發現“額顳葉癡呆”。有“焦慮狀態、睡眠障礙”病史2年余，現服用“文拉法辛緩釋片 75 mg qd，奧氮平1.25 mg qd，右佐匹克隆片 3 mg qn”；“冠心病、慢性心功能不全”病史2年余，2019年5月9日入院后口服“穩心顆粒 1袋tid，地高辛片0.125 mg qd，呋塞米 20 mg qd，螺內酯20 mg qd”治療。對“磺胺”藥物過敏。2020年4月28日無明顯誘因突然出現頭暈、伴惡心、納差，未嘔吐，伴心悸、全身乏力及走路不穩，癥狀持續不緩解。藥師問診發現1周前患者自行停以下藥物：地高辛、呋塞米、螺內酯、鈣爾奇、維生素D滴劑、奧氮平、文拉法辛、氯化鉀緩釋片和左甲狀腺素鈉片。

2 藥物治療問題分析及建議

2.1 患者反復入院的可能原因

2.1.1 患者是否存在疾病的誘發因素，存在不良生活習慣

患者反復入院，2018年至今3年入院6次，雖然患者共患多種疾病，但是患者的診斷明確：高血壓、甲狀腺切除、冠心病、慢性心功能不全、腦梗死、焦慮狀態；藥師問診后發現，患者生活規律，飲食健康，無不良嗜好，可以排除生活習慣上的危險因素。

2.1.2 患者共患多種疾病，可能存在治療不規范、用藥未發揮效用

藥師到床旁對患者進行藥學問診獲知：①患者藥品種類較多，共口服22種藥品（表1）?；颊咴V每天口服藥品種類較多，并不能及時正確地服用所有藥品。②隨便停藥 如患者認為血壓控制在正常范圍時便自行停用降壓藥物、血壓升高時再服用；對地高辛，鈣劑，治療焦慮抑郁藥物也同樣處理。③患者左甲狀腺素片于餐后服用，且存在間斷停藥，并未定期復查甲狀腺功能。

綜上分析，該患者反復入院主要原因是用藥依從性差和未定期復查造成的。一方面是用藥種類太多，患者容易漏服或錯服藥物。另一方面，患者對疾病控制目標不明確，缺乏用藥宣教，造成復查不及時，口服用藥及治療目標無監控。尤其是甲狀腺切除術后左甲狀腺素片的服用，未充分認識疾病，導致患者自行停用，逐漸出現精神方面癥狀。因此，臨床藥師應配合醫師進行用藥優化整合，做好用藥監護，為患者做好宣教。

2.2 藥師進行的藥物整合和用藥監護

首先，整合用藥種類。對患者使用的22種藥品進行整理[3-8]，同醫師共同商定后，停用重復使用的活血化瘀類中成藥，僅保留治療心衰的藥物，既可以減少患者服藥種類，也可以減輕患者經濟負擔；患者正在使用奧氮平，文拉法辛進行精神調節，建議治療睡眠的艾司唑侖，佐匹克隆等藥物停用，同時避免不良反應增加、出現呼吸抑制等情況。整合后患者口服藥品由21種減為13種，減少8種藥品，，無形中改善了患者的用藥依從性[1，9-11]。

其次，做好用藥教育。針對患者對疾病和需要控制指標不清楚的情況，加強患者的疾病科普，告知患者是因為服用降壓藥物血壓才正常，不得隨意停藥。根據高血壓合理用藥指南，高血壓患者需長期規律口服降壓藥物并監測血壓，隨便停用可能誘發心腦血管疾病[12]；對于左甲狀腺素片，需要定期監測甲狀腺激素的水平，根據情況進行劑量調整，不得隨意增減或停用，以避免甲亢、甲減情況的發生。并就甲狀腺切除術后的用藥情況以及甲亢、甲減等對患者進行疾病的健康教育。告訴患者，降壓藥物和左甲狀腺素片應早上起來空腹服用。早晨服用降壓藥可以使其發揮最大效用，使血壓控制在平穩水平。左甲狀腺素片空腹服用可以提高藥物的生物利用度。只有規范服藥，才能很好地控制病情，防止病情復發及入院。

最后，做好用藥監護和隨訪。根據MMAS-8的依從性評價標準[13-14]，對患者進行依從性評估，分級監護，按監護級別進行定期隨訪。通過藥師全周期的用藥管理，顯著提高患者用藥依從性，降低疾病復發率，減少入院次數，減輕患者經濟負擔，提高治療效果，改善患者生活質量。

通過對上述典型病例以及在藥學服務過程中遇到的其他藥物整合的病例，我們總結了患者用藥中的常見問題：①用藥依從性問題?；颊邔λ幬锏淖饔貌幻鞔_，未引起重視，出現漏服，隨意服藥，間斷服藥，隨意加減藥物。②用藥療程問題?；颊叱鲈簬?，但不清楚其療程，故百分之八十的患者在出院后會自行停藥[15-16]。③藥物間存在相互作用。醫師關注的是患者的診斷和病情，對于多科會診開具的藥品之間是否存在相互作用，或是開具的藥物之間是否存在潛在的相互作用較少關注。

3 總結及體會

3.1 增加與慢性病患者聯系的緊密度

隨著我國人口年齡老齡化，慢性疾病人數的不斷攀升，并且對慢性病患者極少統一管理，藥師介入更少。隨著藥師服務體系和服務范圍的拓展，增加患者長程管理模式，對患者進行標準化管理，按照標準回訪模式，根據患者情況適當增加患者回訪次數，增加與患者聯系的緊密度，從而達到更好地了解患者病情及服藥情況，進一步減少患者自行停藥、間斷服藥引發重復入院的風險，使藥師發揮其專業性，使患者得到專業用藥指導。

3.2 結合醫保提升用藥的經濟合理性

藥師不僅是藥品的提供者，更應該是藥品使用的指導者，更是未來醫保的幫手、患者的經濟控制師。藥師可以通過管控和指導合理用藥，減少患者醫療費用，提高患者就醫體驗。藥師可以借助合理用藥促進藥物經濟、合理地使用，這對醫院藥學工作模式改變起著促進作用。上述案例藥師為患者把控用藥風險，減少患者不必要的藥物使用，減少費用支出，節省醫保費用，減輕國家醫保費用負擔。

3.3 依從性差表現在用藥和對疾病認識不足

通過藥師問診和在臨床中遇到的慢性病患者的實際情況，反映出慢性病患者存在的普遍問題主要有兩方面因素：第一用藥依從性差，第二也是我們經常忽略的根本原因：對疾病認識程度不足。作為一名藥師，除了要關注患者的用藥，還須站到患者的角度，科普疾病的相關知識，加強溝通，從根本上解決依從性差的問題。

通過對患者實施藥物治療管理，從既往用藥史的獲得、藥物治療回訪、個人用藥檔案全程管理等方面關注患者用藥。通過藥物整合，減少患者用藥品種，減少潛在藥物相互作用存在的風險，同時減輕了困擾患者的經濟問題。讓藥學服務形成一個患者用藥全程環的管理，從入院前、入院中、出院后全程跟蹤，形成一種新的藥學服務模式。

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