腮腺沃辛瘤淋巴間質的免疫病理特征

王鳳鳳，李傳真，王名法

沃辛瘤的發病率在涎腺腫瘤中居第二位，約占涎腺腫瘤的14.8%[1]。其好發于腮腺后下極，與吸煙密切相關[2]。沃辛瘤由嗜酸性上皮細胞及淋巴樣間質組成，上皮細胞為假復層結構，沃辛瘤淋巴樣間質細胞分布在腫瘤上皮細胞之間[3]。目前，沃辛瘤的研究已有100多年的歷史，以往文獻中有不少關于沃辛瘤惡變形成淋巴瘤的病例報道[4-5]，但對其機制了解甚少。本文應用CD21及D2-40檢測30例沃辛瘤的濾泡樹突細胞網型(follicular dendritic cell meshwork pattern, FDCMP)，探討沃辛瘤淋巴濾泡是否具有腫瘤性淋巴濾泡特征，為臨床與病理醫師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年8月～2020年8月海南醫學院第二附屬醫院診斷的33例腮腺沃辛瘤的臨床病理資料，患者均為男性，中位年齡61歲，均在我院口腔頜面外科行手術切除，切片均由我院病理科醫師重新閱片并確診為沃辛瘤。本實驗研究方案遵循赫爾基宣言的倫理原則，獲得海南醫學院第二附屬醫院倫理委員會的審批。

1.2 免疫組化所有標本行常規HE染色，免疫組化染色采用SP法，應用抗體CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20檢測沃辛瘤淋巴間質的免疫表型(均購自福州邁新公司)；應用CD21、D2-40(購自上海生工公司)檢測濾泡樹突細胞(follicular dendritic cell, FDC)的分布，染色步驟嚴格依照抗體試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標觀察沃辛瘤淋巴間質的免疫表型特點及淋巴濾泡數量、直徑及形態結構，重點觀察FDCMP特點。本實驗將FDCMP分為典型、非典型和退化型。典型FDCMP表現為濾泡樹突細胞聚集于生發中心，或同時伸入套區，外周完整清晰，網格規則無破損，外形大小可有不同。非典型FDCMP表現為不規則網型或出現融合現象。退化型FDCMP表現為生發中心結構清晰，濾泡樹突細胞分散于生發中心內或外周。

2 結果

2.1 沃辛瘤淋巴間質的免疫表型CD3+細胞在濾泡間區彌漫成片，在生發中心明區有一定量的CD3+細胞，套區可有部分陽性細胞；CD10+可顯示境界清楚的生發中心，生發中心外極個別細胞弱陽性；CD20+細胞除聚集于濾泡，在濾泡外呈片狀強陽性染色；BCL-2在生發中心外周呈密集的陽性，生發中心區極少陽性染色；BCL-6可顯示境界清楚的生發中心；Ki-67在生發中心暗區，呈密集的核陽性，在明區陽性細胞明顯稀疏。

2.2 沃辛瘤FDCMP特點30例標本中，28例(93.3%)為典型FDCMP，11例(36.7%)為非典型FDCMP，18例(60.0%)為退化型FDCMP。合計觀察到1 151個淋巴濾泡，其中典型690個(59.95%)，非典型45個(3.91%)，退化型416個(36.14%)。典型FDCMP表現為緊密型(圖1、2)、極性型(圖3、4)、擴展型(圖5)及巨大的典型FDCMP(圖6)；非典型FDCMP表現為淋巴濾泡融合，呈“背靠背”(圖7)、“腸道狀”(圖8)；退化型FDCMP表現為在生發中心及周邊成星空狀分布(圖9)。

圖1 緊密型典型濾泡樹突細胞網型：CD21免疫組化染色，SP法 圖2 緊密型典型濾泡樹突細胞網型：D2-40免疫組化染色，SP法 圖3 極性型典型濾泡樹突細胞網型：CD21免疫組化染色，SP法 圖4 極性型典型濾泡樹突細胞網型：D2-40免疫組化染色，SP法 圖5 擴展型典型濾泡樹突細胞網型：D2-40免疫組化染色，SP法 圖6 單個規則巨大的典型濾泡樹突細胞網型：CD21免疫組化染色，SP法 圖7 非典型濾泡樹突細胞網型融合，呈“背靠背”：D2-40免疫組化染色，SP法 圖8 非典型濾泡樹突細胞網型融合，呈“腸道狀”：CD21免疫組化染色，SP法 圖9 退化型濾泡樹突細胞網型：CD21免疫組化染色，SP法

3 討論

目前，多數學者認可腮腺導管上皮異位至淋巴結形成沃辛瘤的學說。在胚胎發育過程中，腮腺導管細胞包裹在淋巴細胞豐富的組織中，隨后這些淋巴細胞豐富的組織發育形成腮腺內淋巴結，部分腮腺導管上皮細胞異位于腮腺內淋巴結[6]，這是沃辛瘤形成的胚胎發育學基礎。沃辛瘤的淋巴間質細胞為非腫瘤性多克隆細胞，其具有免疫細胞的一些特征[7-9]。首先，淋巴間質細胞可表達免疫細胞的表面標志蛋白，如CD79A(B淋巴細胞標志物)、CD56(NK細胞標志物)以及T淋巴細胞標志物(CD3、CD4、CD8)等。其次，沃辛瘤中可檢測出IgG、IgM表達以及淋巴歸巢相關分子等。此外，沃辛瘤間質常見淋巴濾泡形成，并形成生發中心，B淋巴細胞聚集在生發中心，T淋巴細胞位于生發中心外，這與淋巴結結構非常相似。

反應性淋巴濾泡增生(reactive follicular hyperplasia, RFH)常被描述為淋巴組織對抗原刺激產生的過度反應，其表現為生發中心增多及典型性增大[10]。良性淋巴濾泡增生常發生在免疫性疾病(如風濕性關節炎、舍格倫綜合征及木村病)、感染(如弓形蟲病、HIV、梅毒)以及特有的非腫瘤性增生(如Castleman病、生發中心進行性轉化)等[10]。CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20常用于淋巴組織增生性病變的良、惡性鑒別。淋巴組織典型增生的免疫表型常表現為：CD3顯示濾泡間區陽性為主，生發中心散在細胞陽性；CD10顯示生發中心陽性，濾泡間區散在嗜中性粒細胞陽性；CD20顯示淋巴濾泡陽性，濾泡間區散在細胞陽性； BCL-2顯示生發中心陰性，生發中心外多數細胞陽性；BCL-6顯示生發中心陽性，生發中心外部分T細胞陽性；Ki-67顯示生發中心高表達，濾泡間區散在陽性等。本組CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20陽性細胞分布符合典型淋巴組織增生表現，大部分淋巴濾泡呈圓形或類圓形，邊界較清楚，與套區之間分界清楚，這說明沃辛瘤淋巴組織符合淋巴組織典型增生的免疫表型[10-12]。

濾泡樹突細胞在生發中心的形成及退化過程中起重要作用，主要體現在淋巴濾泡形成過程中起支架作用、抗原提呈、凋亡細胞產物的移除、免疫防御等方面[13]。FDCMP特征也是鑒別淋巴組織增生性病變的方法之一。目前，CD21、CD23、D2-40等常用于標記FDCMP[14-15]。CD21免疫組化可顯示生發中心、暗區的FDCMP，有時可擴展至套區。D2-40抗體可以識別跨膜糖蛋白podoplanin，免疫組化可顯示生發中心、暗區及套區的FDCMP。反應性增生型濾泡樹突細胞位于淋巴濾泡生發中心或同時伸入套區，FDCMP外周完整清晰，網球規則無破損，外形大小可有不同，包括典型緊密型網型、極性型網型及擴展型網型[16-19]。淋巴瘤的FDCMP周界不清，網球收縮、破碎或扭曲。本研究以CD21、D2-40檢測FDCMP，并將FDCMP分為典型、非典型、退化型，結果發現同一病例標本中可同時存在多種網型，以典型FDCMP為主，占59.95%；退化型FDCMP占36.14%，該型數量較多，可能是漸進性退化淋巴濾泡，這說明沃辛瘤內淋巴濾泡增生及退化較活躍，此消彼長；非典型FDCMP數量較少，約占3.91%，其網型表現多樣，可呈“地圖狀”或融合形成“背靠背”現象。融合形成“背靠背”現象在反應性淋巴組織增生中較少見，如果該現象出現較多，則提示沃辛瘤可能具有惡變傾向。沃辛瘤FDCMP有如下幾個特點：(1)以典型FDCMP及退化型FDCMP為主，FDCMP網絡結構及生發中心破壞較少見，未見洋蔥狀FDCMP；(2)個別FDCMP網球較大，少數FDCMP可融合呈“背靠背”、多結節或“腸道狀”等形狀；(3)同一病例標本中可同時存在多種網型。

沃辛瘤中反應性淋巴濾泡增生的原因尚不清楚。從FDCMP分析，其網型不同于HIV、梅毒、Castleman病、木村病、生發中心進行性轉化等淋巴濾泡增生性病變。HIV、梅毒患者的濾泡增生常呈花狀濾泡增生，表現為濾泡數量增加及明顯增大，常伴有“地圖狀”或“花卉”形態[10]；Castleman病FDCMP常呈洋蔥狀；木村病FDCMP網絡結構破壞，生發中心常見多核的FDC；生發中心進行性轉化的淋巴濾泡較大，由于套區細胞侵入，生發中心破壞，FDCMP呈扭曲狀[19]。

沃辛瘤FDCMP融合呈“背靠背”、多結節或“腸道狀”等形狀時，與腫瘤性濾泡網型有相似之處，但腫瘤性淋巴濾泡增生如淋巴瘤的FDCMP常表現為網球周界不清，網球收縮、破碎或扭曲。沃辛瘤FDCMP可融合形成“背靠背”，但其數量較少，網格結構清晰，腫瘤性濾泡呈密集背靠背，濾泡間殘留少量正常淋巴組織[20]。沃辛瘤FDCMP融合呈腸道狀時，其腸道狀的淋巴濾泡FDCMP較清晰，而濾泡淋巴瘤由于生發中心FDC破壞，淋巴濾泡FDCMP常缺如，形成空虛的“十二指腸”狀淋巴濾泡[21]。沃辛瘤FDCMP融合現象具有良性淋巴濾泡網型特點，其可能的機制：兩個毗鄰的擴展型FDCMP中濾泡樹突細胞伸入彼此套區，隨著淋巴濾泡的發育，淋巴濾泡之間套區消失，最終出現融合現象。這與腫瘤性濾泡融合不同，腫瘤性濾泡融合往往是由于腫瘤細胞浸潤，導致FDCMP支架破壞形成融合現象。

綜上，沃辛瘤淋巴濾泡具有良性淋巴濾泡增生特征，當出現淋巴濾泡密集增生或出現較多融合時，其可能具有腫瘤性濾泡FDCMP特征。