完整精算法與簡易調算法
— 多適應癥藥物準入評估方法比較研究

韓曉睿 丁錦希,2 吳玲君 陳 燁,2

（1中國藥科大學國際醫藥商學院 南京 211198；2中國藥科大學醫藥市場準入政策研究中心 南京 211198）

多適應癥藥物（multiindication drug）是指同時具有兩個及以上適應癥的藥物，通常通過同一治療機理治療多種適應癥[1]。隨著多適應癥藥物大量上市，其醫保準入需求也不斷增長。2019年—2021年，我國分別有8個、19個、13個多適應癥藥物談判準入，占所有談判新增藥品（233個）的17.2%①以醫保目錄“備注”欄的支付限制為依據，將具有兩個及以上適應癥的談判藥物納入統計。（見圖1）。預計2022年至少有23個目錄外多適應癥藥物申請準入②23個申請準入的目錄外多適應癥藥物包括：2021年通過初步形式審查但未成功準入的14個、2021年申報窗口期即6月30日以后截至2022年4月30日獲批上市的9個。。

圖1 2019年-2021年多適應癥藥物醫保準入情況（西藥）

可見，多適應癥藥物在我國醫保準入中需求旺盛，如何科學合理地評估測算支付標準，是我國醫保目錄動態調整機制面臨的新課題。

從國際經驗來看，多適應癥藥物醫保準入主要分為“按適應癥管理”和“按通用名管理”兩類管理模式?，F階段，我國醫保藥品編碼尚無法區分適應癥，多適應癥藥物仍按“一個通用名，一個支付標準”報銷管理[2]。若按照適應癥區分制定支付標準，可能會存在報銷管理混亂，易引發買方套利行為[3]。

因此，立足于我國醫保管理體系現狀，按適應癥管理模式尚不具備實施基礎，多適應癥藥物按通用名管理仍是我國近期醫保管理的主流模式。

在按通用名管理模式下，相較于單適應癥藥物，多適應癥藥物評估更為復雜。不同適應癥的臨床獲益程度不同，參照藥物也不同。因此在評估測算中，是選取“多個參照藥物、多次測算”，還是“一個參照藥物、一次測算”，如何在“精準體現各適應癥臨床價值”與“操作簡明、有效控制醫?；鹬С觥敝g達到有效平衡，是值得研究的課題。

本文基于多適應癥藥物特征，借鑒國際經驗，結合我國國情，提出完整精算法和簡易調算法，探討如何在我國醫保準入實踐中做出最佳選擇。

1 完整精算法

完整精算法是指針對多適應癥藥物的每一適應癥，分別選取參照藥物測算支付標準，然后按照各適應癥的市場份額加權平均確定統一支付標準，即“多個參照藥物、多次測算、加權平均”（見圖2）。

圖2 完整精算法操作步驟

1.1 步驟1：按適應癥分別選擇參照藥物

完整精算法下，各適應癥的參照藥物選擇方法等同于單適應癥。2021年，我國醫保部門明確“參照藥品原則上應為同治療領域內臨床應用最廣泛的目錄內藥品”[4]。在此基礎上，筆者提出“3+2”選擇模式（見表1），強化單適應癥藥物選擇參照藥物的可操作性[5]。多適應癥藥物中，各適應癥參照藥物的選擇模式也是如此。

表1 單適應癥藥物參照藥物“3+2”選擇模式

1.2 步驟2：按適應癥分別測算支付標準

按適應癥分別測算支付標準，即將多適應癥藥物分解成多個單適應癥藥物，基于藥物經濟學評價等方法進行多次獨立測算，測算方法與路徑同單適應癥藥物，得出各適應癥的支付標準。

以醋酸阿比特龍為例，德國聯邦共同委員會（Gemeinsamer-Bundesaussehuss，G-BA）基于每個適應癥的參照藥物、附加價值等級、治療費用以及預估患者數量等因素，獨立測算支付標準[6]（見表2）。G-BA下設的HTA機構醫療質量和效率研究所（Institut für Qualit?t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG）負責對評估藥物進行臨床價值審評，將評估藥物與參照藥物相比的臨床附加價值等級劃分為6個等級（重要、主要、次要、不可量化價值、不具備附加價值與附加價值更低），作為是否建議評估藥物準入與支付標準制定的重要依據。

表2 醋酸阿比特龍按適應癥測算支付標準（德國）

1.3 步驟3：加權計算通用名支付標準

確定各適應癥支付標準后，精算藥物準入后各適應癥患者人群數量或銷量，將各適應癥支付標準與其相應的市場份額作加權平均，測算得到該通用名藥物的統一支付標準。以醋酸阿比特龍為例（見表3），通用名支付標準的計算公式為：

表3 醋酸阿比特龍測算通用名支付標準（德國）[3]

2 簡易調算法

簡易調算法是指選擇主適應癥的參照藥物測算基準支付標準，然后依據總人群/用量等因素調整確定醫保支付標準，即“一個參照藥物、一次測算、按人群用量調整”。

2.1 步驟1：按主適應癥選擇參照藥物

與單適應癥選擇參照藥物不同，多適應癥藥物通常涉及不同治療領域，有多個臨床金標準，存在多個參照藥物可供選擇。如何選擇可參照性最強的參照藥物，是簡易調算法的關鍵。根據多適應癥藥物特征，筆者在單適應癥藥物“3+2”選擇模式基礎上，設計了多適應癥藥物版本的“3+2”模式（見表4）。

表4 單適應癥、多適應癥的“3+2”選擇模式比較

2.1.1 主適應癥相同。由于多適應癥藥物中，各個不同適應癥通常會有不同臨床金標準，所以會產生不同參照藥物。如果僅選擇一個參照藥物，那么應該選擇其中哪一個參照藥物呢？結合我國國情與談判評估實踐，筆者認為選擇“主適應癥相同”的參照藥物，是可操作性較強的方法?！爸鬟m應癥”是指評估藥物的多個適應癥中，目標人群規模最大的適應癥?！爸鬟m應癥相同”，即選擇醫保目錄內與該評估藥物目標人群最大適應癥相同的藥物為參照藥物。

2.1.2 相似性：適應癥重合率更高。當目錄內有多個主適應癥相同的候選參照藥物時，通過“相似性”附加標準可優選出可參照性更強的參照藥物。但多適應癥版本的“相似性”與單適應癥版本內涵不同，指適應癥重合率更高。即當主適應癥相同時，具有更多相同適應癥的品種是優選參照藥物。如圖3，除主適應癥A外，參照藥物X還具有與評估藥物相同的適應癥B，因此應優選X為參照藥物，進行下一步評估測算。

圖3 依據“相似性”優選參照藥物

2.2 步驟2：按主適應癥測算基準支付標準

不同于完整精算法需針對各適應癥進行多次測算，簡易調算法選定參照藥物后，僅聚焦于主適應癥進行一次測算，具體測算方法與單適應癥藥物一致。如圖4，針對主適應癥A，開展藥物經濟學評價等測算工作，形成基準支付標準。

圖4 按主適應癥測算基準支付標準

2.3 步驟3：按用藥人群調整支付標準

在基準支付標準基礎上，遵循量價掛鉤的基本原則，依據總目標人群數量/用量進行調增調減，以充分體現我國醫保戰略性購買思路，保障基金可持續。如圖5，相對于參照藥物，評估藥物的所有適應癥疊加后的總人群/用量更大，應調降一定比例的支付標準。

圖5 按用藥人群調整支付標準（簡易調算法）

3 方法對比

筆者依據我國醫保準入管理現狀與實踐需求，分析完整精算法與簡易調算法的優劣勢，探討兩種方法在我國政策環境下的適用情形。

3.1 完整精算法

完整精算法具備“多個參照藥物、多次測算、加權平均”三項特征。

3.1.1 優勢。多適應癥藥物的各適應癥臨床價值不同，完整精算法將各個適應癥價值評估結果納入考量范圍，通過量價加權的方式反映各適應癥藥物臨床價值對支付標準的影響程度，充分體現了價值導向?？梢?，完整精算法較為科學，測算結果精準度更高。在保障參保人福利的同時，能夠有效鼓勵創新，激勵制藥企業開發新適應癥的積極性。也是德國等發達國家醫保準入測算中普遍適用的方法[7]。

3.1.2 劣勢。一是操作復雜，工作量大。測算專家需針對多適應癥藥物的各適應癥進行藥物經濟學測算，有多少適應癥即相當于有多少個評估藥物，測算工作量幾何倍數增加。在我國“申報-遴選-測算-談判-執行”的準入流程下，集中測算工作周期短，在短周期內進行大量系統且復雜的評估測算工作，測算任務重[8]。二是對數據質量要求較高。評估藥物的統一支付標準，由各適應癥支付標準按照市場份額占比平均加權得出。所以市場份額是支付標準制定的關鍵要素，需要較為精確的各適應癥患者人群或用量預估數據。三是可能與我國“以量換價”的醫保管理理念不符。

參見圖6，評估藥物Y與X同時具有三個相同的適應癥A、B、C之外，還準入了高價值且用藥人群數量大的適應癥D。該情況下，若使用完整精算法，相較于X，Y的適應癥更多、目標人群更大，但其支付標準卻更高，這與我國醫保談判“以量換價”的理念相悖。

圖6 完整精算法不符合“以量換價”情形圖

3.2 簡易調算法

簡易調算法具備“一個參照藥物、一次測算、按人群用量調整”三項特征。

3.2.1 優勢。簡易調算法的關鍵是按主適應癥僅選取一個參照藥物，其優勢在于，僅進行一次藥物經濟學測算。其操作簡明，能有效提高評估效率，節約行政與管理成本。同時，目標人群體量最大適應癥的臨床價值成為支付標準的決定性因素，依據評估藥物總人群數量進行調增調減，支付標準與總人群呈負相關，這與我國醫保管理“以量換價”理念相契合，可有效提升醫?；鹗褂眯?。

3.2.2 劣勢。簡易調算法下，最大適應癥的臨床價值在多適應癥藥物支付標準制定中起決定性作用，提升了評估工作簡易度，但一定程度上忽略了測算方法的精細度。主要是支付標準難以充分體現出其他小適應癥的臨床價值，可能會降低制藥企業研發小眾群體適應癥的積極性。

3.3 適用情形分析

綜上，完整精算法與簡易調算法的本質區別在于，如何“選取參照藥物”與“進行幾次藥物經濟學測算”。完整精算法精準體現適應癥價值，但操作復雜，可能造成與“以量換價”理念不符的情形。簡易調算法測算精準度稍弱，但操作簡明，更加契合“以量換價”理念，在我國現行醫保準入環境下實操性更強（見表5）。

表5 簡易調算法Vs完整精算法

筆者建議，現階段，我國多適應癥藥物準入評估應以“簡易調算法為主、完整精算法為輔”?？紤]到簡易調算法的關鍵是依據主適應癥確定一個參照藥物，故當各適應癥人群呈現“一大多小”特征時，主適應癥特征明顯，應用簡易調算法；當多個適應癥人群大體相當時，無法選取主適應癥，可選用完整精算法（見圖7）。

圖7 簡易調算法與完整精算法的適用情形示意圖

4 發展趨勢

多適應癥藥物醫保準入評估，按通用名管理契合我國醫保管理現狀。但管理手段較為單一，未能充分體現所有適應癥的臨床價值。隨著我國相關配套措施逐步改革到位，醫保管理理念更為成熟、體系更為完善，即醫保目錄、醫保藥品編碼等基礎框架都具備按適應癥管理的能力時，可逐步過渡至按適應癥管理模式，進一步提升醫保精細化管理水平。

當前按通用名管理模式下，應以簡易調算法為主，選擇一個參照藥物測算基準支付標準，并根據總人群大小調增調減，可有效平衡準入管理次序與管理效率、基金可持續性等要素。當我國測算專家團隊資源與評審能力進一步提升、醫?；鹣鄬Τ湓r，逐步過渡至以完整精算法為主，按各適應癥選擇多個參照藥物測算支付標準，提高測算科學性與精準度。