應用Mersilene帶及10號絲線行緊急宮頸環扎療效分析

呂 欣 孫宗欣 馮 浩

1.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）研究生部，山東 濟南 250017；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）婦產科，山東第一醫科大學第一附屬醫院腹腔鏡技術實驗室，山東 濟南 250013

宮頸機能不全（cervical incompetence，CIC）是妊娠中期習慣性流產和早產的原因之一［1］。2014 年美國婦產科學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南（No.142）指出，宮頸環扎術是治療CIC的唯一術式和有效方法。宮頸機能不全患者在中孕期發生宮頸管縮短、宮頸口擴張甚至伴有羊膜囊膨出時，行宮頸環扎術稱為緊急宮頸環扎術或救援宮頸環扎術［2］。既往宮頸環扎術常采用 10 號絲線或雙 7 號絲線［3］。近年來，Mersilene帶因其強度大、宮頸撕裂可能性小、易于去除等優點，越來越廣泛應用為宮頸環扎材料。本研究通過回顧分析2018年1月至2021年12月于山東第一醫科大學第一附屬醫院行緊急宮頸環扎術患者的病例資料，比較Mersilene 帶及10 號絲線兩組不同材料采取McDonald 法行緊急宮頸環扎術時的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2018 年 1 月至 2021 年 12 月就診于山東第一醫科大學第一附屬醫院產科并確診為CIC 行緊急宮頸環扎術患者86 例，根據患者使用的環扎材料不同分為兩組：Meresilene 帶（美國強生公司，不可吸收聚酯材料）組27 例，10 號絲線（杭州華威醫療用品有限公司，編織型蠶絲線）組59 例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）單胎妊娠；（2）13 周≤ 孕周≤28周；（3）患者孕中期陰道超聲提示，宮頸管縮短或展平或陰道檢查發現有不同程度的宮口擴張；（4）胎膜未破；（5）無腹痛及陰道流血；（6）患者既往有CIC史。排除標準：（1）合并有嚴重的心肝腎功能不全且無法耐受手術者；（2）伴有嚴重生殖道炎癥者；（3）胎兒發育異?；蛱ニ缹m內者；（4）胎膜早破；（5）患有嚴重精神疾病或智力障礙無法配合治療者；（6）雙胎妊娠。所有患者均簽署知情同意書，本研究經院倫理委員會批準。

1.3 手術治療

1.3.1 術前準備 積極與患者及家屬溝通，告知其術中風險及術后可能出現的遠期并發癥，并簽署知情同意書。完善術前檢查，行血常規、尿常規、肝腎功、陰道分泌物、心電圖等檢查，排除手術禁忌證，行超聲檢查測量宮頸管長度及宮口擴張情況，并監測胎兒生長發育情況?；颊卟扇⊥胃哳^低位臥床休息，可給予硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮，必要時可使用阿托西班。

1.3.2 手術方法 手術均采用經陰道McDonald法，患者采取硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位于手術臺上，常規消毒外陰、陰道，鋪無菌巾單。窺器窺開陰道，充分暴露宮頸，卵圓鉗夾提宮頸前后唇，以雙股10號絲線（絲線外套橡膠管）編織成一股麻繩狀或Meresilene帶在靠近陰道穹窿部宮頸內口水平自宮頸11 點處進針，在9～10 點處出針，環宮頸縫繞3～4 針，在1點處出最后1 針，將環繞宮頸的縫線拉緊，將宮頸管縮小到5～10 mm，在陰道前穹窿處打結，扎緊宮頸，使宮頸內扣完全閉合，并給予陰道內碘伏紗布止血，吲哚美辛栓塞肛。若術中探查見羊膜囊突出宮頸外口至陰道內，根據探查情況可采取頭低腳高位，在宮口處放置球囊，邊放置邊推注生理鹽水，以便推擠突出的羊膜囊進入宮腔，后行上述手術操作。

1.3.3 術后治療 術后常規預防感染治療，可適當給予陰道沖洗，根據患者宮縮情況給予保胎治療。無宮內感染及宮縮者，可出院觀察，定期產檢行產科超聲監測宮頸管長度及環扎線在位情況，若無宮頸撕裂、宮縮頻繁加重或胎膜早破等異常情況，可期待治療至37周拆除環扎線。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的一般情況［年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、環扎孕周、不良孕產史］、手術孕周、延長妊娠天數、新生兒存活率、絨毛膜羊膜炎發生率及胎膜早破發生率等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數據進行處理，計數資料用頻數及相對數［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者的一般資料

納入的86例患者中，年齡為20～45歲，宮口擴張大小為0～10 cm，環扎孕周為13～28 周，均為單胎妊娠，其中既往有多囊卵巢病史的患者10 例，既往有不良孕產史的患者28例，此次妊娠為胚胎移植的患者12例。比較Mersilene帶組及10號絲線組患者的年齡、BMI、宮口擴張程度、環扎孕周、既往多囊卵巢病史、不良孕產史、受孕方式是否為胚胎移植，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組宮頸機能不全患者一般資料比較［，n（%）］

表1 兩組宮頸機能不全患者一般資料比較［，n（%）］

臨床資料年齡（歲）BMI（kg/m2）宮口擴張（cm）環扎孕周（w）多囊卵巢病史胚胎移植不良孕產史環扎線拆除孕周（w）宮頸長度（cm）10號絲線組（n=59）30.6±4.8 27.0±3.2 2.3±2.3 21.2±4.8 6（10.2）9（15.3）19（32.2）31.3±5.7 1.0±0.5 Meresilne帶組（n=27）32.5±4.9 25.7±1.9 1.7±1.2 19.9±4.3 4（14.8）3（11.1）9（33.3）33.1±6.3 1.0±0.6 t/χ2?1.696 1.886 1.294 1.232 0.068 0.032 0.011?1.313?0.480 P 0.094 0.063 0.199 0.221 0.794 0.858 0.917 0.193 0.962

2.2 比較兩種不同環扎材料行緊急宮頸環扎術后的相關妊娠結局

比較兩組患者的絨毛膜羊膜炎發生率、宮內感染發生率、胎膜早破發生率、新生兒存活率延長妊娠的天數及分娩孕周，差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 Mersilene帶組與10號絲線組妊娠結局比較［，n（%）］

表2 Mersilene帶組與10號絲線組妊娠結局比較［，n（%）］

妊娠結局絨毛膜羊膜炎宮內感染胎膜早破延長妊娠天數（d）新生兒存活分娩孕周（w）宮頸裂傷10號絲線組10（16.9）11（18.6）16（27.1）76.4±49.4 44（74.6）32.2±6.0 4（6.8）Meresilne帶組5（18.5）6（22.2）6（22.2）95.0±43.0 21（77.8）33.5±6.4 1（1.7）t/χ2 0.032 0.150 0.233?1.676 0.103?0.929 P 0.859 0.699 0.629 0.098 0.748 0.355>0.999

3 討 論

3.1 緊急宮頸環扎術

CIC 是宮頸解剖結構或機能異常，在足月妊娠前出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平或漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，是復發性中晚期妊娠流產及早產的重要原因［4］。當宮頸擴張>1 cm 時，無論多胎還是單胎妊娠，行緊急宮頸環扎術對患者均有潛在獲益價值［5］。

3.2 宮口擴張程度及宮頸長度與妊娠結局的關系

緊急宮頸環扎能有效改善妊娠結局，其手術效果與宮口擴張程度相關［6］。Hassan等［7］研究表明，行緊急宮頸環扎術前孕婦宮口開大<4 cm者其延長孕周時間明顯長于術前宮口開大≥4 cm者。Fortner等［8］研究發現，宮頸口擴張程度≥2 cm的孕婦其術后延長孕周時間、分娩孕周及新生兒體質量均小于宮頸口擴張程度≤2 cm的孕婦。原因是當宮口明顯擴張時，接觸陰道細菌的胎膜面積增大，引發早產的風險越高；且手術時宮口擴張程度越大，剩余宮頸越短，組織越薄，支撐力越差，宮頸裂傷等術后相關并發癥的發生風險也越高［9-10］，從而導致不良妊娠結局。除此之外，宮頸長度也是緊急宮頸環扎術后妊娠結局的重要影響因素。目前大多數研究將宮頸長度2.5 cm作為宮頸環扎術的指征，劉春華等［11］研究表明，宮頸長度>2.0 cm患者行緊急宮頸環扎術后的流產率、早產率及胎膜早破發生率均低于宮頸長度≤2.0 cm組，因此宮頸環扎術前宮頸管長度越長可在一定程度上改善宮頸機能不全患者的妊娠結局。本研究未討論宮口擴張程度及宮頸長度與患者妊娠結局的關系，但兩者對妊娠結局的影響不容忽視。

3.3 不同類型環扎線的療效分析

本研究結果顯示，Mersilene帶組及10號絲線組患者的絨毛膜羊膜炎發生率、宮內感染率、胎膜早破發生率、延長妊娠天數、分娩孕周、新生兒存活率以及宮頸裂傷發生率，差異均無統計學意義（P>0.05）。由此可見，Mersilene 帶與 10 號絲線兩種環扎材料用于緊急宮頸環扎術后的療效及妊娠結局并無明顯差異，兩者各有優勢。

一些國外學者也曾對不同類型的環扎縫合線進行過相關的療效分析，其結果不盡相同。Bernard等［12］評估不同材料對緊急宮頸環扎療效的回顧性研究發現，Mersilene 縫合線在延長妊娠時間方面優于其他縫合線類型。然而，Stafford 等［13］發現，不同環扎縫合材料在延長妊娠時間方面沒有差異，并且各組環扎孕產婦在感染率或新生兒不良結局方面同樣沒有差異。Berghella 等［14］對具有早產史且宮頸機能不全的孕婦行緊急宮頸環扎術后的妊娠結局進行分析發現，不同類型環扎線材料在延長妊娠時間方面沒有差異。

目前，不可吸收縫合線已在世界范圍內廣泛用于宮頸環扎術，然而由于縫合線的厚度，導致手術操作技術缺陷和局部感染風險是其主要缺點。Abdelhak［15］等將宮頸環扎術中延遲可吸收縫合線與不可吸收縫合線進行比較，認為可吸收縫合線可能是環扎材料中的一種合理的選擇，因為其可自行吸收而無需手術拆除。一項調查圍手術期管理方法的研究也推薦使用可吸收環扎縫合線［16］。Yorifuji 等［17］、Sato 等［18］也相繼報道了對可吸收縫合線的研究，雖然結果均支持可吸收縫合線對宮頸環扎的有效性，但研究均存在一定的局限性。目前評估可吸收宮頸環扎材料環扎效果的報道較少，也無確切的證據表明可吸收縫合線在環扎效果方面優于不可吸收環扎線。

盡管已有大量文獻研究討論了CIC孕婦行緊急宮頸環扎的安全性及有效性，但對其所使用的環扎線材料的優點并未有明確定論［18］。Kindinger等［19］回顧性比較了宮頸縮短（<2.5 cm）的孕婦使用單絲縫合線和多絲編織縫合線的妊娠結局發現，使用多絲編織縫合線的孕婦早產率更高，且與接受單絲縫合線環扎術的孕婦相比，接受多絲編織縫合線環扎術孕婦的陰道分泌物中炎癥標志物濃度增加，致病性和非致病性細菌定植率增加。Blomstedt 等［20］發現，編織縫合線之間的間隙會產生某種效應，同樣增加了環扎孕婦生殖道感染、慢性宮頸炎癥和絨毛膜羊膜炎的風險，因此，一些國外臨床醫生更傾向于使用非編織縫合材料行宮頸環扎術。但部分學者認為，更厚的非編織縫合材料如Mersilene 帶也可能會增加感染的風險，并導致陰道微生物群的轉移，增加孕婦早產率及新生兒不良結局［14，21］。雖然較粗的多絲編織縫合線與較厚的非編織縫合線會對妊娠結局產生不良影響，但是較厚的縫合線可以提供更大的強度，并能夠將張力擴散到更大的直徑，可在一定程度上降低宮頸裂傷的風險，該優勢不可忽略［22］。

Mersilene 帶屬于非編織環扎材料，且其具有一定的厚度及寬度，在環扎強度及張力方面存在一定優勢，然而在對孕產婦及新生兒感染方面的影響仍需進一步研究。絲線易于技術操作，但存在縫線細、強度差等弱點，術后宮頸切割、縫線斷裂等并發癥發生率較高，無法提供為妊娠期足夠的張力，因此容易導致早產等不良妊娠結局［3］。

綜上所述，Mersilene帶及10號絲線均可用做緊急宮頸環扎術的環扎材料。兩者在妊娠結局及新生兒存活率等方面無明顯差異，兩者各有優缺點。由于研究數據樣本量相對較少，仍需進行多中心、大樣本的數據驗證結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突