MRI 增強信號比值對G2、G3 級胰腺神經內分泌腫瘤和胰腺癌鑒別診斷價值

張海峰 朱翰林 韓志江 余日勝 馮波

1.杭州市第九人民醫院放射科，浙江杭州 311225；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院放射科，浙江杭州 310009；3.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院放射科，浙江杭州 310006

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrinetumor，PNET）是上皮來源的胰腺第二常見的惡性腫瘤，具有異質性，是近年來發病率增長最快的腫瘤之一。PNET 較PDAC 預后好，生存期較長。PNET 的典型影像學表現層曾被認為動脈期高強化，但是文獻報道約41.5%的PNET 未表現動脈期高強化，與胰腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）的影像學表現難以鑒別。根據2019 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）第5 版胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學分類和分級標準，G2、G3 級PNET 是中高分化的腫瘤，部分具有侵襲性，具有侵襲性的腫瘤強化程度減低，因此部分G2、G3 級PNET 影像學表現不典型。如何鑒別不典型強化的G2、G3 級PNET 與PDAC 是臨床診斷的難題，定量分析為解決這一難題提供了可能。目前對于MRI 定量分析常用于ADC 圖及平掃，但關于MRI增強灰階比值應用于胰腺疾病的報道較少。本研究嘗試用MRI 增強各期病灶/前一期的灰階比值，精準量化G2、G3 級PNET 與PDAC 的強化差異，為兩者的鑒別診斷提供更多的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2015 年1 月至2021 年10 月在浙江大學醫學院附屬第二醫院經病理證實并行MRI 檢查的G2、G3 級PNET 和PDAC 病例，除外運動偽影大、圖像顯示欠清、實性成分不易辨別的病例8 例，最后納入G2、G3 級PNET 37 例（其中G2 級31 例，G3 級6例），PDAC 52 例。其中PNET 患者男性19 例，女性18 例，年齡23～81 歲；PDAC 患者男性28 例，女性24 例，年齡40～82 歲。PNET 腫瘤位于胰頭部15 例，頸部2 例，體部10 例，尾部10 例；PDAC 胰頭部24例，頸部4 例，體部17 例，尾部7 例。本研究已獲得浙江大學醫學院附屬第二醫院人體研究倫理委員會和杭州市第九人民醫院倫理委員會審查批準[（2021）倫審研第（0865）號；申論第（2021–139）號）]。

1.2 檢查方法

患者采用GE Signa Excite 3.0 T 磁共振掃描儀檢查。所有病例均行MR 平掃后多期增強掃描。掃描范圍：自膈頂切線水平致腎臟上緣水平。常規軸位壓脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE–EPI DWI 掃描及LAVA 動態增強掃描，增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺Gd–DTPA，劑量0.2ml/kg，速率2ml/s，肘靜脈推注后16～20s 行第一次掃描，重復掃描3～4 次，每次掃描間歇5～10s，120s 行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由2 位高年資醫師采用盲法對圖像進行共同測量，當意見不統一時，討論達成一致。分別測量T1平掃及增強各期相同層面、相同位置的病灶的MRI灰階值，測量時取腫瘤實性成分，避開病灶的囊變和壞死區，取感興趣區面積3～20mm，并測量2 次取其均值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PNET 和PDAC 增強各期灰階比值比較

37 例PNET 與52 例PDAC 的動脈期/平掃、實質期/動脈期、靜脈期/實質期、延遲期/靜脈期灰階比值分別比較，差異有統計學意義（<0.01），見表1。

表1 PNET 和PDAC 增強各期灰階比值比較

以上4 期灰階比值PNET 從2.15 到1.05，PDAC從1.32 到1.17，顯示PNET 灰階比值隨著時間呈遞減的改變，PDAC 呈緩慢上升并逐步平緩的變化，兩者的MRI 強化灰階比值曲線不同，見圖1。

圖1 增強信號灰階比值折線圖

2.2 增強各期灰階比值ROC

鑒別G2、G3 級PNET 與PDAC 的增強四期MRI灰階比值的曲線下面積分別為0.791、0.764、0.777、0.736，均具有良好的診斷效能。四期灰階比值的最佳臨界值分別為動脈期/平掃1.780，實質期/動脈期1.410，靜脈期/實質期1.030，延遲期/靜脈期1.120?；译A比值動脈期/平掃的曲線下面積最大，診斷效能最佳，見表2。

表2 增強各期灰階比值ROC

2.3 聯合診斷模型

應用二元Logistic 回歸構建預測模型，聯合增強四期的灰階比值建立模型。聯合預測準確率為81.9%，曲線下面積為0.900，具有良好的診斷效能，見圖2。

圖2 增強各期灰階比值及聯合預測ROC

3 討論

定量分析符合現代醫學精準診斷的需求，并在影像診斷中具有較好的應用價值。MRI 增強灰階比值是一種定量分析的方法。于泳等利用多期增強MRI 病灶最大強化率鑒別肝內囊腺瘤及囊腺癌具有良好的診斷效能。Robertis等研究發現利用ADC 全腫瘤直方圖分析可能有助于預測PNET 中的腫瘤分級、血管受累、淋巴結和肝轉移情況，進一步預測腫瘤的侵襲性。Li等研究發現MRI 圖像中放射組學特征的最大強度特征有助于預測PNETs 的分級。本研究前期利用MRI 灰階比值鑒別腮腺多形性腺瘤、Warthin’s 瘤和惡性腮腺腫瘤具有較高的診斷效能；利用MRI 灰階比值鑒別腎透明細胞癌和乏脂性血管平滑肌脂肪瘤更客觀準確，降低了誤診率。MRI 圖像不僅能準確反映病灶的形態，還能反映病理成分的差異。上述研究發現MRI 灰階比值能精準量化病灶病理成分的差異，目前MRI 灰階比值在PNET 與PDAC 鑒別診斷中的應用報道較少。

本研究通過MRI 增強灰階比值量化了PNET 與PDAC 強化差異的變化。PNET 的灰階比值最大值出現在動脈期/平掃，說明腫瘤組織在動脈期明顯強化，其后各期的灰階比值與1 接近，說明腫瘤強化進入平臺期，呈持續強化，符合PNET 的強化特點。PNET動脈期高強化是由于腫瘤具有豐富的毛細血管網，血供豐富。PDAC 的灰階比值最大值出現在實質期/動脈期，說明動脈期到實質期腫瘤相對強化程度較高，且從動脈期/平掃1.32 到延遲期/靜脈期1.17，始終比值大于1，說明腫瘤是呈持續強化，強化速度慢于PNET。與近期研究報道的PDAC 由于腫瘤間質纖維成分和靜脈引流的原因，多數在延遲期呈等信號或高信號一致。MRI 增強信號灰階比值的變化客觀反映了病灶內組織成分的差異。兩者的增強各期信號比值的折線圖清晰反映了兩組強化變化的差異（圖1）。PNET 是從增強早期2.15 下降到1.13，隨后逐漸遞減趨于平緩；PDAC 是從1.32 到1.53 緩慢上升，并接近于1 趨于平緩，清晰反映了兩組強化方式的變化，符合兩者的影像學表現。

四期灰階比值曲線下面積最大的是動脈期/平掃，說明動脈期灰階比值的兩組差異性最大，鑒別PNET與PDAC 診斷效能較好，符合相關文獻的報道。而且實質期/動脈期、靜脈期/實質期、延遲期/靜脈期的曲線下面積均>0.700，均具有良好的診斷效能。本研究中，構建聯合預測模型，聯合四期灰階比值的預測準確率為81.9%，曲線下面積為0.900，具有較好的診斷效能。雖然G2、G3 級PNET 部分影像學表現不典型，但是灰階比值仍能反映其影像學的細微差別，為精準診斷提供補充。本研究表明MRI 增強灰階比值在兩者鑒別診斷中具有良好的應用價值。

本研究方法是在日常閱片工作中應用灰階值測量軟件直接測量，較放射組學更簡潔方便，更適宜臨床應用。本研究存在的不足是回顧性研究樣本量偏小，且為單中心研究，不可避免的存在選擇偏倚的可能。今后需擴大樣本量，多中心繼續研究?？傊?，MRI 增強信號比值能準確量化G2、G3 級PNET 與PDAC 的強化程度的變化，精準鑒別兩者強化程度的差異，為兩者的鑒別診斷提供更多客觀精準依據。