極低出生體重早產兒不同光療策略的臨床效果研究

陳庶偉

VLBW 早產兒是出生體重<1500 g 的新生兒,由于其各臟器發育不成熟的特點,生后14 d 內易出現皮膚黃疸,發病率達80%［1］。同時因血腦屏障發育極不成熟,極易發生急性膽紅素腦病甚至核黃疸,導致不同程度的神經系統后遺癥甚至死亡。臨床上光療是治療新生兒高膽紅素血癥的首選方法［2］。但研究顯示,光療可使機體產生氧化應激損傷、抗氧化能力降低及造成DNA 損傷,且與光療時長呈正相關［3,4］。多項前瞻性隨機對照研究顯示,相對于持續光療,間歇性光療可以用更短的光療時間達到和持續光療一樣的降低黃疸的效果,而臨床上不良作用更少［5,6］。然而這些研究大部分只涉及足月或晚期早產兒,對VLBW 早產兒的臨床治療效果缺乏有效的研究數據及證據。而且,VLBW早產兒本身存在多臟器功能發育不成熟,對于光療及血膽紅素水平影響更為敏感。因此,探索更為有效且不良反應少的光療策略對于VLBW 早產兒尤為重要。本研究回顧性對照分析采用不同光療方法的VLBW 早產兒短期臨床預后情況,探討VLBW 早產兒不同光療方法的效果及并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的208 例VLBW 早產兒,但由于各種原因最終排除了36 例嬰兒(6 例出生時嚴重窒息；4 存在嚴重宮內感染、出生后感染中毒性休克；7 例光療方法不符合研究；2 例嚴重心臟??；1 例存在乳糜胸；1 例存染色體病多發畸形；4 例存消化道畸形；11 例出生后14 d內中途放棄治療或死亡或數據資料不足)。剩余172 例VLBW 早產兒,按照光療時長分為間歇組(79 例)與持續組(93 例)。間歇組,男41 例,女38 例；平均胎齡(30.53±1.69)周；平均體重(1285.14±132.04)g。持續組,男51 例,女42 例；平均胎齡(30.05±1.67)周；平均體重(1278.73±127.61)g。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①胎齡<34 周,出生體重<1500 g；②生后14 d 內達光療指征接受藍光照射退黃治療；③出生后24 h 內入住新生兒重癥監護室(NICU)。排除標準：①出生時嚴重窒息,1 min Apgar 評分≤3 分；②存在嚴重宮內感染、感染中毒性休克、或存先天性疾病或嚴重心臟??；③光療方法與本次研究不符；④消化道畸形及出生后14 d 內需各種外科手術治療；⑤出生后14 d 內中途放棄治療或死亡；⑥數據資料不完整。

1.2方法 光療標準：患兒入院后14 d 內每4～8 小時動態監測皮膚黃疸情況,根據皮膚黃疸情況及參考出生體重<2500 g 的早產兒光療干預表進行光療［7,8］。所有達到光療指征的研究對象在原治療基礎上接受藍光照射治療,將患兒會陰部、雙眼遮蓋,其他部位裸露接受光照,用波長420～470 nm 的藍光照射,暖箱溫度控制根據嬰兒日齡調整為34～35℃。間歇組每次照射13 h,持續組每次照射24 h,兩組均休息8～12 h 后根據黃疸情況再次照射,直到皮膚黃疸消退未反彈。

1.3觀察指標 比較兩組光療時長、不良反應發生率、胃腸道喂養情況、體重情況、鈣磷代謝情況、并發癥發生情況。不良反應觀察發熱、皮疹、心率增快等；胃腸道喂養情況觀察14 d 內喂養不耐受次數、全胃腸道喂養時間、消化道出血、靜脈高營養時間；體重情況觀察出生14 d 體重、出生體重；鈣磷代謝情況觀察血鈣、血磷、血堿性磷酸酶；并發癥發生情況觀察NEC、ROP、IVH、PDA、BPD 等。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。正態分布計量資料以均數±標準差()表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗;非正態分布計量資料以中位數(四分位數間距)［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U test。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組光療時長及不良反應發生率比較 間歇組14 d 總光療時長短于持續組,不良反應發生率低于持續組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組光療時長及不良反應發生率比較［M(P25,P75),n(%)］

2.2兩組胃腸道喂養情況比較 間歇組14 d 內喂養不耐受次數少于持續組,全胃腸道喂養時間短于持續組,差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組消化道出血發生率及靜脈高營養時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸道喂養情況比較［M(P25,P75),n(%)］

2.3兩組體重情況比較 兩組出生體重比較,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組出生14 d 體重均高于出生體重,且間歇組出生14 d 體重高于持續組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組體重情況比較(,g)

表3 兩組體重情況比較(,g)

注：與本組出生體重比較,aP<0.05；與持續組出生14 d 體重比較,bP<0.05

2.4兩組鈣磷代謝情況比較 出生14 d 時,兩組血鈣、血磷、血堿性磷酸酶比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組鈣磷代謝情況比較()

表4 兩組鈣磷代謝情況比較()

注：兩組比較,P>0.05

2.5兩組并發癥發生情況比較 間歇組NEC、ROP、IVH、粒細胞減少的發生率低于持續組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組PDA、BPD 發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

VLBW 早產兒出生后早期極易出現高膽紅素血癥［9］。同時又因血腦屏障的不成熟,極易發生膽紅素腦病甚至核黃疸,VLBW 早產兒 被認為膽紅素介導的腦損傷的高風險因素,因此VLBW 早產兒通常比足月兒接受光療的閾值要低得多［10,11］。

光療主要通過光氧化、光氧化和結構異構化三種機制將未結合的膽紅素轉化為其氧化產物以及和結構異構體,并通過胃腸道消除或在尿液中丟失［12］?，F認為皮膚表層未結合膽紅素可以在數分鐘內完成光異構化,而血清中膽紅素需要1～3 h 轉移至皮膚表層,在該過程中,光療效果可能有限［5］。這提示間歇性光療與持續光療能在新生兒高膽紅素血癥的治療中達到同樣的效果。Sachdeva 等［5］隨機對照研究提示12 h 間歇光療的退黃效果比24 h 持續光療的退黃效果效果更優,不良反應少。有關間歇光療和持續光療治療新生兒高膽紅素血癥的meta 分析顯示,間歇光療不僅有效治療新生兒高膽紅素血癥,而且在縮短光療持續時間和減少副作用方面也是有效的［13］。而本次研究通過對照13 h 間歇光療與24 h 持續光療兩種策略對VLBW 早產兒的退黃效果,提示間歇光療比持續光療的退黃效果更優,14 d 內光療總時長短于持續光療組,而發熱、心率增快、皮疹的不良反應發生率低于持續組,證實間歇光療能夠改善VLBW 早產兒黃疸癥狀,提升臨床療效,降低不良反應發生率。

已有研究證明光療與氧化應激、脂質過氧化和DNA 損傷有關,且與光療時長呈正相關［3,4］。氧化應激對新生兒的慢性肺疾?。?4］、NEC［15］、ROP 和顱內出血［16］有重要影響。另外光療也可影響到褪黑激素分泌,影響血鈣。在一些研究中,光療 48 h 后,幾個新生兒的平均尿鈣排泄量增加［17］。研究也表明光療可擴張血管,促進一氧化氮的合成和血管平滑肌的松弛,增加早產兒喂養不耐受發生及 hsPDA 的風險［18,19］。David 等［20］的研究表明VLBW 早產兒尚未發育成熟,皮膚通透性高,機體抗氧化功能不足,更易受光療的影響。本次研究表明,間歇組喂養不耐受、NEC 發生率及全胃腸道喂養時間上低于持續組,在體重恢復情況,間歇組明顯高于持續組,與既往研究相符。在PDA、BPD 及鈣磷代謝的影響上兩組結果無統計學意義,提示可能13 h 間歇光療與24 h 持續光療兩者之間仍無明顯差異,也可能在與住院期間液體控制及常規適時補充鈣磷有關,需進一步研究。在住院期間其他并發癥的對照中研究,本次研究提示間歇光療組在ROP、IVH 及粒細胞減少并發癥的發生率上低于持續光療組,存在差異。這些結論證實實施間歇光療對比持續光療,能夠降低臨床并發癥,改善預后。

但鑒于本次研究為回顧性研究,研究樣本量仍偏少,且未能隨訪遠期預后,僅提示13 h 間歇光療策略比較24 h 持續光療策略臨床效果更佳,但仍不能明確間歇光療持續時間多長為最佳策略,故仍需進一步的對照研究及隨訪,研究不同光療時間治療對VLBW 早產兒的影響。

綜上所述,持續13 h 間歇光療在VLBW 早產兒的黃疸治療上比24 h 持續光療退黃效果更好,總光療時長少,但不良反應發生率低,且短期臨床情況對比,體重增長情況更為理想,可減少喂養不耐受次數,縮短住院期間全胃腸道喂養時間,減少PDA、IVH、NEC、粒細胞減少發生率,在臨床上對VLBW 早產兒的光療應以間歇光療為宜。