階段性康復聯合治療性溝通系統干預模式應用于膽囊癌手術患者的效果觀察

易毅 張劼 王雷

無錫市第二人民醫院肝膽胰外科，無錫 214000

膽囊癌是臨床高發消化系統惡性腫瘤，患者早期通常并無典型癥狀，病情進展至晚期會出現腹痛、消化不良等癥狀，膽囊癌患者5年內生存率較低［1］。有相關調查結果顯示，患者5年生存率在5%以下［2］。手術是目前治療此類患者的重要措施，但由于患者術后并發癥發生率較高，且對于疾病及手術的認知度不高，因此極易出現焦慮、悲觀等多種不良心理情緒，影響術后機體恢復，因此有效干預具有重要意 義［3-4］。治 療 性 溝 通 系 統（therapeutic communication system，TCS）是在與患者有效溝通的基礎上掌握其具體情況，并進行針對性干預的措施，而隨著加速康復外科理念逐漸被接受，階段性康復干預措施也逐漸被應用于臨床［5］。在本研究中對收治的膽囊癌手術患者實施階段性康復聯合TCS干預模式，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用前瞻性研究。選擇2018年3月至2022年2月無錫市第二人民醫院收治的行膽囊癌手術患者106例，其中男56例，女50例；年齡（64.28±7.03）歲；體質量（61.25±4.06）kg；病程（3.27±0.95）年；疾病分期：T1b期40例、T2期35例、T3期31例。納入標準：均經臨床病理組織檢驗結合實驗室指標確診為膽囊癌；均行手術治療；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證；合并嚴重肝、腎、肺等臟器功能障礙；合并嚴重心腦血管疾??；合并其他惡性腫瘤；精神疾??；合并嚴重認知功能障礙。本研究經無錫市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。所有患者簡單隨機分為兩組，各53例，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2、方法

對照組實施圍術期常規干預。干預人員在術前向患者及其家屬詳細介紹手術及疾病相關知識，包括入院陪護相關知識、生命體征等各項指標的監測等，術中配合醫師完成相關手術操作，術后及時更換敷料，并根據機體恢復情況實施下床活動鍛煉。出院前囑咐患者定期來院復查。

研究組實施階段性康復聯合TCS干預模式。（1）階段性康復干預。①術前。干預人員主動與患者溝通，掌握其病情，使其了解手術相關流程。干預人員排查患者有無腹腔鏡使用相關禁忌證，并指導患者進行呼吸功能鍛煉，讓其戒煙以促進術后功能恢復。②術中配合。干預人員調節合適氣腹壓力，使其控制在2.0～2.4 kPa之間，并根據視野將氣腹壓力調節至較低位置從而降低相關并發癥發生率。③術后。干預人員鼓勵患者在術后8 h進行下床活動鍛煉，并及時觀察其引流管情況，存在引流液顏色異常、引流不暢等情況時立即告知醫師。（2）TCS干預模式。在實施干預前，所有干預人員均接受膽囊癌及治療性溝通理論相關知識培訓。每次干預時間為15～60 min，共干預7次。具體如下。①一般性溝通，目的為加強與患者的溝通，增加良好護患關系。干預人員先向患者家屬了解患者基本情況，并根據其文化程度、社會背景等使用針對性溝通語言以取得患者的共情理解，與其建立信任關系。②評估性溝通?；A資料：干預人員與患者主治醫師交流，了解患者病情，并查閱患者病歷相關資料，以此作為基礎觀察患者臨床癥狀、血常規等檢查結果，全面收集患者資料信息。非指導性交流：主要針對患者認知評價、疾病困擾、信息需求、應對方式及自我效能方面進行交流，術前可向患者提問：“請問，您在患病后，日常生活發生了怎樣的變化？”“您日常如何處理疾病相關問題的呢？”“您可以說一說對于疾病相關方面的看法嗎？”；在術后可向患者提問：“您現在覺得自己身體情況和術前有沒有什么不一樣呢？”“您能否和我聊聊您現在是怎么看待患病這一情況的？”。③綜合治療性溝通。信息支持：干預人員告知患者膽囊癌的產生原因、手術治療措施等相關知識，向其提供病歷資料等，并讓患者觀看手術相關知識視頻，以加深其對疾病及手術的理解，干預人員向患者介紹主刀醫師相關資歷及相關榮譽等。認知行為干預：干預人員對患者存在的對于疾病及手術的錯誤知識進行逐一糾正，并可通過播放音樂、指導患者進行呼吸訓練等方式以放松身心。心理支持：干預人員讓患者主動與其家屬、親友聯系，以尋求家庭和社會的心理支持，同時干預人員加強與患者的溝通，讓患者打開心扉暢聊，以徹底釋放內心情緒。④建立微信群。在患者出院前讓其加入微信群，干預人員定期在群內分享膽囊癌患者治療成功的案例及經驗，同時病友間可在群內相互交流心得體會。

3、觀察指標

（1）術后恢復情況：干預人員于術后觀察并記錄兩組排氣時間、初次下床活動時間、住院時間。（2）生活質量：干預人員在術前及術后3個月采用健康調查簡表（SF-36）評價，共8個維度，36個條目，每個維度0～100分，評分越高則生活質量越高［6］。（3）心理狀態：干預人員在術前及術后3個月采用癥狀自評量表（SCL-90）評價，共9個維度，90個條目，每個條目1～5分，維度評分為條目均分，評分越高則心理狀態越差［7］。（4）并發癥：干預人員統計兩組術后泌尿感染、切口感染、切口疼痛、肺部感染、膽漏、壓瘡并發癥發生情況。

4、統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、術后恢復情況

研究組術后排氣時間、初次下床活動時間、住院時間均短于對照組（均P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組膽囊癌手術患者術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組膽囊癌手術患者術后恢復情況比較（±s）

注：對照組實施圍術期常規干預，研究組實施階段性康復聯合治療性溝通系統干預模式

組別對照組研究組t值P值例數53 53排氣時間（h）37.25±2.31 23.72±2.08 31.688＜0.001初次下床活動時間（h）5.88±1.26 3.47±1.09 10.531＜0.001住院時間（d）10.72±2.01 7.31±1.79 9.224＜0.001

2、生活質量

兩組患者術后3個月SF-36各維度評分比術前均明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；且研究組SF-36各維度評分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組膽囊癌手術患者手術前后生活質量比較（分，±s）

表2 兩組膽囊癌手術患者手術前后生活質量比較（分，±s）

注：對照組實施圍術期常規干預，研究組實施階段性康復聯合治療性溝通系統干預模式；與同組干預前比較，aP＜0.05

時間術前術后3個月組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值例數53 53 53 53生理職能53.38±5.58 53.17±5.72 0.191 0.849 59.94±6.85a 68.25±7.06a 6.150＜0.001生理功能55.08±5.92 55.31±5.64 0.205 0.838 62.28±7.03a 71.28±7.28a 6.474＜0.001軀體疼痛55.48±6.01 55.67±6.13 0.161 0.872 61.17±7.22a 71.84±6.96a 7.746＜0.001社會功能59.92±6.05 60.03±5.97 0.094 0.925 66.26±7.76a 75.22±7.59a 6.009＜0.001情感職能54.22±5.71 54.06±5.39 0.148 0.882 60.35±7.02a 74.11±7.58a 9.696＜0.001心理健康56.72±5.88 57.01±5.96 0.252 0.801 62.02±6.68a 69.92±7.05a 5.922＜0.001活力58.05±6.29 58.27±6.44 0.178 0.859 65.06±7.18a 72.41±7.51a 5.150＜0.001總體健康56.11±6.02 55.98±6.06 0.111 0.912 63.25±6.98a 70.04±7.25a 4.912＜0.001

3、心理狀態

兩組患者術后3個月SCL-90各維度評分比術前均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；且研究組SCL-90各維度評分均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表3。

表3 兩組膽囊癌手術患者手術前后心理狀態比較（分，±s）

表3 兩組膽囊癌手術患者手術前后心理狀態比較（分，±s）

注：對照組實施圍術期常規干預，研究組實施階段性康復聯合治療性溝通系統干預模式；與同組干預前比較，aP＜0.05

時間術前術后3個月組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值例數53 53 53 53軀體化2.91±0.55 2.90±0.58 0.091 0.928 2.15±0.52a 1.24±0.35a 10.569＜0.001強迫3.12±0.51 3.09±0.48 0.312 0.756 2.26±0.44a 1.26±0.40a 12.243＜0.001焦慮3.16±0.54 3.13±0.51 0.294 0.769 2.43±0.48a 1.29±0.36a 13.832＜0.001抑郁3.34±0.57 3.32±0.54 0.185 0.853 2.56±0.50a 1.35±0.42a 13.490＜0.001恐怖3.29±0.54 3.30±0.57 0.093 0.926 2.65±0.49a 1.36±0.41a 14.699＜0.001偏執3.11±0.50 3.14±0.52 0.303 0.763 2.29±0.41a 1.28±0.39a 12.994＜0.001敵對2.98±0.41 2.96±0.42 0.248 0.805 2.31±0.45a 1.30±0.38a 12.484＜0.001精神病性2.59±0.46 2.61±0.42 0.234 0.816 2.06±0.37a 1.45±0.34a 8.838＜0.001人際關系敏感2.96±0.47 2.98±0.49 0.214 0.831 2.20±0.46a 1.27±0.38a 11.347＜0.001

4、并發癥

研究組術后并發癥總發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.036，P=0.002），具體見表4。

表4 兩組膽囊癌手術患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

討 論

膽囊癌是臨床發病率較高的惡性腫瘤疾病，患者中位生存時間短，對患者生命健康造成較大威脅［8-9］。近年來隨著臨床內鏡器械及技術的不斷發展，腹腔鏡下膽囊切除術具有手術創傷小、手術時間短等優勢，已成為治療此類疾病的首選方式［10-11］。但由于患者早期癥狀不明顯，在入院接受治療時通常病情已發展為中晚期，因此患者極易出現悲觀、恐懼等多種負性情緒，同時其對于疾病及手術相關知識認知度較低，因此不利于術后機體恢復［12-14］。隨著加速康復外科理念逐漸被人們所接受，患者術后康復已不僅僅滿足于生理方面，更需注重對患者心理健康的關注［15-17］。階段性康復是根據患者病情特點分階段制定相應診療措施，從而幫助患者轉歸。治療性溝通是一種有目的的護患溝通，其圍繞患者的治療問題實施討論，并在溝通過程中傳遞對治療起到積極作用的信息，從而有效緩解患者不良心理情緒，其充分體現了一般性溝通在護理工作中的具體運用［18-20］。在本研究中，通過對膽囊癌患者實施階段性康復聯合TCS干預模式取得了顯著效果。

本研究中，研究組術后排氣時間、初次下床活動時間、住院時間均短于對照組（均P＜0.001），表明階段性康復聯合TCS干預模式可有效促進膽囊癌患者術后恢復。分析原因主要為，通過階段性康復干預可充分落實加速康復外科理念，根據患者具體情況為其制定針對性措施，促進其術后機體各功能恢復［10，21］。TCS干預模式能夠增進干預人員與患者間的關系，加強患者對醫護人員的信任，使其更配合相關治療和護理，從而利于術后機體恢復，縮短住院時間［22-23］。本研究中，研究組術后3個月SF-36各維度評分均明顯升高，且均高于對照組，同時研究組術后3個月SCL-90各維度評分均明顯降低，且均低于對照組（均P＜0.001）。這表明階段性康復聯合TCS干預模式利于患者生活質量的提升，幫助緩解其負性情緒。分析原因主要為，TCS干預模式中將對患者的溝通分為一般性溝通、評估性溝通及綜合治療性溝通3個部分，其中通過一般性溝通可有效加強醫護人員與患者間的信任感，為之后的溝通打下基礎［24-25］；評估性溝通能夠讓患者明確自身存在的問題，使干預人員能夠據此實施針對性措施以幫助患者解決問題，避免常規干預中的盲目性和隨意性，從而有效提高干預質量，改善患者的軀體疼痛和生理功能［26-27］。綜合治療性溝通在關注患者病情的同時注重對其心理情感的干預，在與患者的溝通中充分發揮干預人員的作用，強化患者與其家屬、醫護人員交流的同時，教會其自我緩解負性情緒的方法，并鼓勵患者親友給予其充分的社會支持，從而有效促進改善心理情緒［28］。在整個干預過程中，患者生理、心理兩方面同時得到較好干預，最終可加快其機體恢復，利于生活質量的提升。本研究中，研究組術后并發癥總發生率更低。分析原因主要為，階段性康復聯合TCS干預模式在有效提高患者治療依從性、促進機體恢復的同時，幫助其保持身心放松，緩解手術前后緊張、恐懼等情緒，從而使其平穩度過手術，減少術后創面滲血，使術后并發癥發生率降低［29］。

綜上所述，階段性康復聯合TCS干預模式應用于膽囊癌手術患者可促進術后恢復，改善心理狀態及生活質量，降低并發癥發生率。