分級眼壓管理在原發性閉角型青光眼術后眼壓管理中的效果

李群 舒相汶 及勇靜

濟南市第二人民醫院眼二科，濟南 250000

青光眼是全球范圍內常見的致盲性疾??；報道顯示，2020年全球因青光眼導致失明患者數量超過500萬人［1］，Song等［2］預測2050年中國青光眼病例總數約2 500萬例。原發性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是青光眼的主要類型之一，是由于眼球前房角關閉，眼內房水排除受阻，引起急性或慢性眼壓升高，可伴或不伴有視盤改變及視野損傷。報道顯示，在各類青光嚴重，PACG雙側視覺障礙風險最高［3］。手術是治療PACG的有效方式，讓積累的房水排出，降低眼壓，延緩視覺神經萎縮及視野縮小/喪失，預防失明［4］。目前，相關指南尚缺少對PACG患者術后眼壓控制的相關標準，多建議依據青光眼嚴重程度、視野缺損進展程度、是否進展為全身性疾病等進行個體化控制［5-6］。國內現階段對青光眼術后眼壓管理報道較少，眼壓管理目標及眼壓管理方式尚需要更多的證據。本研究探討了分級眼壓管理在PACG患者術后眼壓管理中的效果，旨在為青光眼術后眼壓管理提供指導。

資料與方法

1、一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，將濟南市第二人民醫院2020年1月至2021年10月接收的手術治療PACG患者96例作為研究對象，采用隨機數字表法按1∶1比例分為對照組與研究組，每組48例。納入標準：（1）均符合《中國原發性閉角型青光眼診治方案專家共識（2019年）》［7］中關于PACG診斷標準。（2）年齡≥30歲；（3）均接受手術治療。排除標準：（1）伴其他眼底疾病，如黃斑變性、眼部腫瘤、視網膜脫離等；（2）合并嚴重心、肝、腎臟器官病變；（3）伴癲癇、精神分裂等嚴重精神疾??；（4）繼發性青光眼、開角型青光眼等其他青光眼類型；（5）重癥期（視野缺損≥-12 dB）；（6）拒絕研究內容者。兩組PACG患者年齡、性別、文化程度、PACG分型、手術方式等基線資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經濟南市第二人民醫院倫理委員會批準，患者知情并同意。

表1 兩組PACG患者基線資料比較

2、方法

2.1、對照組術后實施常規眼壓管理，包含術后密切監控患者生命體征，給予抗生素滴眼液點眼1個月，指導患者正確眼藥水滴注方式，保持良好用眼衛生。符合出院標準后，指導患者術后1個月、3個月、6個月入院檢查隨訪，包含眼壓、眼底、視野、前房角、視力檢查等。院后指導患者采用非藥物控制眼壓策略：（1）指導患者飲食上以清淡易消化食物為主，多攝入新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，預防便秘后用力排便帶來眼壓升高風險。（2）飲水量控制在每日2 000 ml內，單次飲水量＜200 ml，避免過量飲水帶來的血液稀釋，滲透壓下降引起眼壓上升。（3）指導患者對上下眼瞼進行物理按摩，按摩時雙手食指緊貼眼眶下瞼，經眼瞼貼于玻璃體，力度適中、動作輕緩，以舒適、耐受為宜。（4）指導患者每周開展中等強度有氧運動，運動頻率≥3次/周，每次運動時間≥30 min，保持運動中的連續性；運動強度以Borg主觀體力分級13～15級（稍費力～費力）［8］，運動類型以患者喜好為主，如運動操、廣場舞、慢跑、快步走、球類運動等。術后1個月、3個月、6個月隨訪發現眼壓≥21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），參考《中國青光眼指南（2020年）》［9］給予前列腺素類藥物單獨或聯合β受體阻滯劑局部降眼壓藥物處理。

2.2、研究組在非藥物控制眼壓策略基礎上開展術后眼壓分級管理。（1）眼壓管理目標：與出院前基線值比較上升幅度＜20.0%或眼壓絕對值＜18 mmHg，且未出現視野缺損進展（與前次視野檢查比較，中心靜態視野缺損下降≥1 dB）。術后眼壓基線值確定方法：采用Goldmann壓平眼壓計，于術后次日至出院前每日連續監測3～4次，取平均值為基線值。（2）分級眼壓控制策略。①術后1個月、3個月、6個月隨訪眼壓與基線值比較，與出院前基線值比較上升幅度＜20.0%及眼壓絕對值＜18 mmHg，且未出現視野缺損進展，則維持此前的非藥物眼壓控制策略不變。②若術后1個月、3個月、6個月隨訪眼壓與基線值比較上升幅度≥20.0%或眼壓絕對值≥18 mmHg，無論是否出現視野缺損進展，于該次隨訪后開始，給予拉坦前列素滴眼液（Pfizer Manufacturing Belgium NV生產，進口藥品注冊證號：H20080048，規格2.5 ml：125μg）、貝美前列素滴眼液（Allergan Inc生產，進口藥品注冊證號H20150485，規格5 ml：1.5 mg）中的任意一種，1次/d，1滴/次，控制眼壓。持續用藥至下次隨訪，若未達到眼壓管理目標，則在前次眼壓控制眼壓藥物基礎上，采用鹽酸地匹福林滴眼液（華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H10940053，規格5 ml：5 mg）或馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（成都恒瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20063099，規格5 ml：25 mg），2次/d，1滴/次；2種不同類型滴眼液使用間隔時間＞20 min。③若術后1個月、3個月、6個月的眼壓與基線值比較雖然上升幅度＜20.0%及眼壓絕對值＜18 mmHg，但出現了視野缺損；則將眼壓控制目標變更為眼壓與出院前基線值的上升幅度控制＜10.0%及眼壓絕對值＜15 mmHg。藥物控制方法：該次隨訪后開始，給予拉坦前列素滴眼液、貝美前列素滴眼液中的任意一種，1次/d，1滴/次，持續用藥至下次隨訪，若未達到眼壓控制目標，則采用鹽酸地匹福林滴眼液或馬來酸噻嗎洛爾滴眼液處理。

3、評價指標

（1）術后眼壓。記錄兩組患者出院前眼壓（基線）及術后1個月、3個月、6個月的眼壓。眼壓測量儀器均為Goldmann壓平眼壓計，由專業的眼科人員測量，測量3次取平均值。（2）術后視力。采用國標視力表測量視力［10］，由濟南市第二人民醫院視力檢查工作人員分別在出院前、術后1個月、3個月、6個月開展視力檢查。（3）視野缺損。采用Humphrey 750型視野檢查計，采用30-2標準程序［11-12］，計算中心靜態視野缺損程度。測試時間為出院前及術后1個月、3個月、6個月。所有檢查均由濟南市第二人民醫院眼科同一組專業人員完成。

4、統計學處理

數據處理采用SPSS 22.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多次測量資料（≥3次）采用重復測量方差分析，計算組間效應、時間效應及交互效應；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、眼壓水平比較

兩組PACG患者基線及術后1個月、3個月眼壓比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；研究組PACG患者術后6個月眼壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組原發性閉角型青光眼患者術后眼壓比較（mmHg，±s）

表2 兩組原發性閉角型青光眼患者術后眼壓比較（mmHg，±s）

注：對照組實施常規眼壓管理，研究組在非藥物控制眼壓策略基礎上開展術后眼壓分級管理；1 mmHg=0.133 kPa。重復測量方差分析，組間效應：F=5.645，P=0.018；時間效應：F=13.528，P＜0.001；交互效應：F=9.281，P＜0.001

組別對照組研究組t值P值例數48 48基線14.05±2.62 14.17±2.81 0.216 0.829術后1個月14.67±2.89 14.72±2.94 0.084 0.933術后3個月15.24±3.08 14.85±2.75 0.654 0.515術后6個月16.48±3.39 15.04±2.97 2.214 0.029

2、術后視力比較

兩組PACG患者基線、術后1個月、3個月視力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；研究組PACG患者術后6個月的視力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組原發性閉角型青光眼患者術后視力比較（±s）

表3 兩組原發性閉角型青光眼患者術后視力比較（±s）

注：對照組實施常規眼壓管理，研究組在非藥物控制眼壓策略基礎上開展術后眼壓分級管理。重復測量方差分析，組間效應：F=5.481，P=0.024；時間效應：F=12.684，P＜0.001；交互效應：F=8.530，P=0.002

組別對照組研究組t值P值例數48 48基線0.64±0.18 0.66±0.20 0.515 0.608術后1個月0.64±0.19 0.66±0.21 0.489 0.626術后3個月0.58±0.18 0.63±0.20 1.287 0.201術后6個月0.51±0.16 0.59±0.14 2.607 0.011

3、視野缺損比較

兩組PACG患者基線、術后1個月、3個月視野缺損比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；研究組PACG患者術后6個月的視野缺損程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組原發性閉角型青光眼患者術后視野缺損程度比較（dB，±s）

表4 兩組原發性閉角型青光眼患者術后視野缺損程度比較（dB，±s）

注：對照組實施常規眼壓管理，研究組在非藥物控制眼壓策略基礎上開展術后眼壓分級管理。重復測量方差分析，組間效應：F=6.828，P=0.010；時 間 效 應：F=15.460，P＜0.001；交 互 效 應：F=10.254，P＜0.001

組別對照組研究組t值P值例數48 48基線-4.20±0.65-4.17±0.63 0.230 0.819術后1個月-4.25±0.68-4.18±0.64 0.519 0.605術后3個月-4.42±0.70-4.26±0.67 1.144 0.256術后6個月-4.69±0.72-4.32±0.66 2.625 0.010

討 論

眼壓上升是青光眼發病及視力損害的重要危險性因素，眼壓在正常范圍可維持眼球的生理解剖形態與功能；眼壓過高可導致視覺神經耐受平衡性下降，引起視神經軸形態異常、血液循環障礙，誘發神經毒性遞質釋放，導致青光眼視神經病變的發生和進展［13-14］。因此，青光眼預防視神經進展的首要任務是將眼壓控制在合理范圍。手術是在藥物無法控制病情進展或無法耐受藥物治療下的有效控制眼壓方式。多項研究顯示，手術可降低PACG患者眼壓，且眼壓控制持續時間較為滿意［15-16］。

青光眼術后高眼壓較為常見，術后6個月發生率約為15.0%［17］。相關研究發現，術后持續性高眼壓狀態可導致視網膜中央動脈阻塞、視神經萎縮，并引起不可逆性視力下降，嚴重降低患者生活質量［18-19］。相關指南也強調，眼科術后應加強高眼壓預防，將眼壓控制在合理范圍，以減輕視力損傷。歐洲第5版青光眼指南［20］設置的眼壓控制目標是根據患者青光眼進展速率、影響治療效果的危險因素、基線眼壓、青光眼分期確定?！吨袊喙庋壑改希?020年）》［9］建議采取個體化眼壓控制策略，從視神經損害既有程度、眼壓基線水平、預期視力年齡、其他危險因素進行綜合考慮。但均未提及術后眼壓呈現遞進式上升趨勢后的詳細控制目標。

非手術控制策略是青光眼術后眼壓管理的有效方式，包含局部藥物控制與非藥物控制；非藥物控制眼壓包含心理干預、飲食干預、運動干預、眼部按摩等［21-23］；藥物控制眼壓主要以前列腺素類藥物、β受體阻滯劑為代表的局部降眼壓藥物為主［24］。術后分級眼壓管理是在結合術后基線眼壓水平，依據視野缺損進展情況，開展的眼壓目標管理策略。本研究顯示，研究組術后6個月的眼壓顯著低于對照組同期。這提示分級眼壓管理可有效降低青光眼患者術后眼壓水平。常規的術后眼壓管理是在明確高眼壓后，給予局部降眼壓藥物控制眼壓，忽視了部分青光眼患者未達到高眼壓標準前，已出現了視神經損害。研究組患者眼壓分級管理中，將術后隨訪的眼壓超過術后院內基線值20.0%作為用藥控制標準，讓部分未達到高眼壓標準的患者術后應用局部眼壓控制藥物窗口前移，有助于術后眼壓控制。

中心視野反映的是視網膜黃斑區發生病變及視神經疾病的有效指標，其他癥狀還包含中心視力下降、色覺分辨困難、對比敏感度下降、閃光、暗適應性差等。視野缺損程度是青光眼失明的重要預測因子，青光眼視神經結構的病理性改變，先于視野缺損，通過視野缺損隨訪，可了解視神經結構病變速率，為診斷、治療提供依據。因此，本研究對術后眼壓控制較好，但存在視野缺損進展的患者，調整了眼壓控制目標。在術后視力方面，研究組術后6個月的視力顯著高于對照組同期；研究組術后6個月的視野缺損程度顯著低于對照組同期。這表明分級眼壓管理有助于PACG患者術后視力保護，減輕PACG患者視野缺損程度，與既往控制眼壓帶來視力保護的研究結論一致［25］。原因與術后眼壓良好，可降低視神經損害風險，保護視網膜血流供應，維持良好視力。Leske等［26］研究證實，眼壓每下降1 mmHg，視神經損害風險將降低10.0%。王情等［27］研究也發現，青光眼患者黃斑淺層視網膜血流密度、視盤旁視網膜血流密度、視乳頭及視網膜神經纖維層厚度與視野缺損均呈負相關性，高眼壓被證明降低了視網膜血流供應［28］。

綜上所述，本研究支持分級眼壓管理有助于PACG患者術后眼壓控制，減輕視力損傷程度，減緩視野缺損進展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突