肺臟超聲評價兒童重癥肺炎療效的應用分析

姚一明，曾平，彭華保，祝偉宏，周小平，蔣國雄

郴州市第一人民醫院北院超聲科，湖南郴州 423000

前言

近年來兒童重癥肺炎（Severe Pneumonia,SP）發病率越來越高，對兒童生命健康造成極大威脅［1］。SP除具有呼吸系統衰竭表現外，還會導致人體酸堿平衡紊亂，使機體消化系統、循環系統，甚至神經系統受到侵害，導致患兒多臟器損害甚至危及生命［2］。由于兒童SP 起病快、病情重、變化快、并發癥多［3］，因而早診斷早治療是降低病死率、提高治愈率的關鍵。及時監測患兒病情變化及臨床療效對調整治療方案，提高治愈率具有重要的臨床意義。目前臨床仍將放射影像學檢查作為兒童SP診斷與病情監測的主要手段［4］，但胸部X 線和CT檢查不方便在床旁進行，故對搬運困難的患兒應用有限，且存在放射性損傷。近年來，隨著超聲技術的不斷發展，有研究發現肺臟超聲（Lung Ultrasonography,LUS）在診斷肺部疾病方面具有很高的敏感性，且具有簡便、無創、易于重復、便于動態觀察等優勢［5］。然而目前，LUS 在兒童SP中的應用僅限于輔助診斷，尚缺乏一種量化標準評估兒童SP 的臨床療效。本研究采用LUS 評估SP 患兒病情嚴重程度以及動態監測療效，并探索LUS 評分在兒童SP應用的量化標準，以期為臨床提供安全、簡便、動態評價療效且能替代X 線和CT 檢查的輔助檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2021年6月經郴州市第一人民醫院北院臨床確診的142例兒童SP住院患兒。納入標準：①符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》兒童SP診斷標準［6］；②征得患兒監護人知情同意；③年齡≤12歲。排除標準：①支氣管異物；②支氣管哮喘；③肺結核；④肝腎功能不全；⑤白血??；⑥院內獲得性肺炎?；仡櫺愿鶕R床療效判斷標準分為治愈組（n=75）、好轉組（n=49）、無效組（n=18）。治療15 d后評估患兒的臨床療效［7］：患兒經治療15 d后臨床癥狀、體征完全消失，X線片或CT顯示肺部病變已完全恢復為治愈；患兒經治療15 d后臨床癥狀、體征較治療前減輕，X線片或CT顯示肺部病變部分恢復為好轉；患兒經治療15 d后臨床癥狀、體征仍未消失，X線片或CT顯示肺部病變無改善甚至惡化為無效。治愈組男42例，女33例；年齡3～9歲，平均（5.82±1.25）歲；其中大葉性肺炎22例，支氣管肺炎35例，間質性肺炎18例。好轉組男27例，女22例；年齡3～8歲，平均（5.63±1.09）歲；其中大葉性肺炎15例，支氣管肺炎26例，間質性肺炎8例。無效組男10例，女8例；年齡2～10歲，平均（6.02±1.73）歲；其中大葉性肺炎5例，支氣管肺炎9例，間質性肺炎4例。3組患兒一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 治療方法

根據患兒臨床癥狀、體征及臨床實驗室及影像學特征采取針對性治療：①保持室內適宜的溫度（20 ℃左右）和濕度（相對濕度50%～60%），保證患兒充分休息，供給易于消化食物，保持呼吸道通暢；②對痰液粘稠患兒進行霧化或吸痰治療；③心電監護隨時監測患兒生命體征變化，給予氧療，必要時行機械通氣；④根據臨床與實驗室指標，選用藥原敏感的抗生素及抗病毒藥物足量、足療程用藥治療；⑤靜脈輸液調節酸堿平衡及糾正電解質紊亂；⑥根據患兒情況給予免疫球蛋白增強免疫以及其他支持治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺部超聲與X 線片（1）分別于入院時、入院第7 天和入院第15 天采用GE Vivid iq 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，由超聲醫生應用二維線陣、凸陣超聲探頭掃查所有患兒肺部，探頭頻率9～15 MHz，將每側肺部各分成前、側、后3 個區域，共12 個區間進行掃查。檢查時，讓患兒采取俯臥、側臥或仰臥體位，通過縱向（探頭肋骨垂直）和橫向（探頭沿肋間隙走行）對肺部的各個區域進行掃查。觀察胸膜線、A 線、B線、肺間質綜合征、肺實變、支氣管充氣征或充液征、肺滑與肺搏動、胸腔積液等超聲征象。（2）分別于患兒入院時、入院第7 天和入院第15 天檢查所有患兒胸部正位片，由放射科醫生和臨床醫生共同閱片。

1.3.2 臨床指標檢查（1）觀察3 組患兒入院時、入院第7 天和入院第15 天肺部超聲征象，包括坐位B 線數、平臥位B線數、胸膜線異常和A線消失情況，并進行LUS評分。LUS評分方法［8］：根據肺部各區域超聲征象對患兒行LUS 量化評分。LUS 評分細則：①正常通氣區（N）：A 線清晰顯示，或少于2 條孤立B 線存在，實時超聲下見肺滑動征。②中度肺通氣減少區：多發典型且分界清晰的B 線存在（B1 線）。③重度肺通氣減少區：多發典型且相互融合的B 線存在（B2線）。④肺實變區：肺組織呈“肝樣變”伴動態支氣管充氣征（C）。每個檢查區域以最嚴重的超聲表現評分，N 為0 分，B1 線為1 分，B2 線為2 分，C 為3 分。LUS 評分為12 個檢查區域評分的總和，分值在0～36分。（2）采用臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS）［9］評估3 組患兒入院治療15 d后肺部感染情況。CPIS 包括7 個指標，總分12分，評分越高，說明患兒病情越重。（3）入院第15 天采集3組患兒橈動脈血1 mL，通過美國202M4665型血氣分析儀檢測肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）及氧合指數（OI）水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，多組組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。采用Pearson 相關系數分析入院第15 天時LUS 評分與CPIS、A-aDO2和OI 的關系。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患兒LUS 評分、坐位B 線數和平臥位B 線數比較

入院時，3 組患兒LUS 評分、坐位B 線數和平臥位B 線數比較無顯著差異（P＞0.05）。入院第7 天和入院第15 天時治愈組患兒LUS 評分、坐位B 線數和平臥位B 線數均少于好轉組和無效組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患兒LUS評分、坐位B線數和平臥位B線數比較（xˉ± s）Table 1 Comparison of LUS score,numbers of B-line in sitting and supine positions among 3 groups(Mean±SD)

2.2 3組患兒胸膜線異常和A線消失情況比較

入院時，3 組患兒胸膜線異常和A 線消失情況無顯著差異（P＞0.05）。入院第7天和入院第15天，治愈組患兒胸膜線異常和A 線消失情況較好轉組和無效組顯著改善（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患兒胸膜線異常和A線消失情況比較［例（%）］Table 2 Comparison of abnormal pleural line and A-line disappearance among 3 groups［cases(%)］

2.3 LUS及X線片檢查3組患兒肺實變和胸腔積液情況比較

入院時、入院第7 天和入院第15 天，3 組患兒LUS及X線片結果顯示肺實變無顯著差異（P＞0.05）。治愈組患兒入院時和入院第7 天胸腔積液LUS 檢出率高于X線片（P＜0.05），無效組患兒入院時和入院第15 天，LUS 胸腔積液檢出率高于X 線片（P＜0.05）。見表3。

表3 LUS及X線片檢查3組患兒肺實變和胸腔積液情況比較［例（%）］Table 3 Comparison of lung consolidation and pleural effusion detected by LUS and X-ray examination in 3 groups［cases(%)］

2.4 3組患兒CPIS、A-aDO2和OI水平比較

治愈組患兒CPIS 和A-aDO2水平低于好轉組和無效組（P＜0.05），OI 水平高于好轉組和無效組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患兒CPIS、A-aDO2和OI水平比較（±s）Table 4 Comparison of CPIS,A-aDO2 and OI among 3 groups(Mean±SD)

表4 3組患兒CPIS、A-aDO2和OI水平比較（±s）Table 4 Comparison of CPIS,A-aDO2 and OI among 3 groups(Mean±SD)

組別治愈組好轉組無效組F值P值n 75 49 18 CPIS/分6.31±2.02 7.11±2.14 7.83±2.46 4.645 0.011 A-aDO2/mmHg 231.36±102.05 305.13±124.73 348.03±136.12 10.684＜0.001 OI 155.42±58.41 131.35±51.30 112.16±40.25 5.999 0.003

2.5 入院第15 天LUS 評分與CPIS、A-aDO2 和OI 相關性分析

Pearson 相關性分析結果顯示，入院第15 天LUS評分與CPIS 和A-aDO2呈正相關（r=0.586、0.341,P=0.002、0.001），與OI呈負相關（r=-0.742,P＜0.001）。

3 討論

兒童SP 不僅涉及肺部病變，還涉及急性心力衰竭、中毒性腦病等肺外表現，是導致兒童死亡的主要原因［10］。LUS 是近年臨床上出現的一種新的超聲成像技術，具有簡單、快速、便攜、可重復和非電離性等多種優勢，已從傳統胸腔積液的有無及定量評估，走向肺實質成像檢查［11］。兒童SP是由各種病原體所致的肺實質性炎癥［12］，因而可應用LUS 進行檢測，而LUS 能否動態評價SP 療效，對SP 患兒后續治療及預后具有重要的指導意義。

本研究結果顯示入院第7 天和入院第15 天治愈組患兒LUS評分、坐位B線數、平臥位B線數、胸膜線異常和A線消失情況均較好轉組和無效組顯著改善，說明LUS 及LUS 評分可較好監測SP 患兒的臨床療效。兒童胸壁薄、聲衰減少、高頻超聲分辨率高等特點，LUS 診斷兒童肺炎具有較高的敏感度、特異度和準確率［13］。LUS 可根據SP 患兒肺實變、B 線、A 線及胸膜線情況來評價患兒疾病的嚴重程度［14］。SP患兒LUS 表現為大面積邊緣不規則肺實變，同時伴有支氣管充氣征或充液征、肺-間質綜合征、胸膜線異常和A線消失等肺部征象［15］。LUS 顯示B 線影說明患兒存在肺水腫，其數量隨著空氣含量降低和肺組織密度增加而增多［16］。平臥位是完美的前胸部掃描體位，坐位是理想的后胸部掃描體位，SP 患兒平臥位和坐位B線數量越多，說明患兒病情越嚴重。胸膜線是由胸膜與肺表面界面聲阻抗差異形成的強回聲反射，正常兒童胸膜線在LUS 下呈光滑、清晰、規則的線性強回聲，而SP 患兒則顯示胸膜線消失、粗糙模糊、不規則或不連接等異常情況。LUS 探頭發出超聲波，在胸膜線和探頭之間來回多次反射形成的偽影即是A 線［17］。A 線消失說明患兒肺部氣體減少或液體增多，多見于肺部炎癥、出血、間質性或肺泡性水腫。于紅奎等［18］研究顯示LUS 評分對SP 患兒肺部病變嚴重程度有較高的評估價值，與本研究結果一致。結合上述研究，說明LUS 可用于評估SP 患兒病情的嚴重程度，通過對病情嚴重程度的動態監測，可較好地反映SP患兒的臨床療效。

SP 患兒由于體質虛弱、免疫力下降，對于疾病抵抗能力下降，會導致胸腔積液的產生。本研究結果顯示治愈組和無效組患兒胸腔積液LUS 檢出率高于X 線片，說明LUS 對SP 患兒胸腔積液檢出率更高。X線片檢查顯示胸腔積液不敏感，因液體平鋪于肺組織下，使積液側肺野透過度普遍減低。LUS 檢查除可估計積液量多少外，還可用于胸腔積液、胸膜增厚的鑒別診斷。李玉等［19］研究顯示LUS 對于肺實變、胸腔積液及胸膜病變等方面比胸片更為敏感，與本研究結果部分一致。因此，LUS 能為兒童SP 診斷提供重要的影像學依據。本研究結果顯示治愈組患兒CPIS和A-aDO2水平低于好轉組和無效組，OI水平高于好轉組和無效組。CPIS 是結合臨床、影像學及微生物學指標評估感染嚴重程度的評分系統。SP 患兒CPIS 評分越高，說明感染程度越嚴重。A-aDO2在臨床上用于判斷患者肺換氣功能，其水平升高提示患者肺部氧合功能障礙。OI 是呼吸治療的重要目標，是使器官組織得到足夠氧氣，以便進行氧合作用的重要指數。本研究Pearson 相關性分析結果顯示，入院第15 天LUS 評分與CPIS 和A-aDO2呈正相關，與OI 呈負相關。CPIS、A-aDO2和OI 是反映SP 患兒病情嚴重程度的臨床指標，說明LUS 評分可反映SP 患兒病情的嚴重程度。LUS 將胸壁劃分為12 個區域，進行整體區域掃查，精細化篩查病灶，并且進行評分，可反映患兒肺泡通氣狀態、胸腔積液和氧合情況。有研究顯示LUS 在SP 患者病情監測中有較高的應用價值，隨著病情發展和肺部浸潤走勢，LUS 評分相應表現出增高或減低［20］。綜上所述，LUS 可動態監測SP 患兒病情發展，對其療效評估具有較高的應用價值。