急診“零通道”模式對STEMI患者急診PCI救治時間及預后的影響研究

傅小婷

（福建省泉州市第一醫院，福建 泉州 362000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）為急診科常見的急危重癥，其具有發病急、病情進展迅速、病死率高等疾病特征。STEMI的救治關鍵是盡早開通閉塞的冠脈，急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）為其最為廣泛的有效措施，但其療效及患者預后改善與救治時間密切相關[1]，如果STEMI患者可盡早確診并及時行急診PCI療效會更高，因此，盡量縮短STEMI救治時間至關重要。當前各個醫院急診科均實施“綠色通道”為急危重癥患者就診“開綠燈”，減少其就診等候時間[2]，但仍存有流程優化不足、檢測等候時間較長等不足，需進一步改進[3]。我院急診科以精益管理作為理論，對急性心肌梗死急診急救流程進行優化，提出急性心肌梗死救治“零通道”的構想，對院前急救、院內搶救、急診PCI等流程進行優化，清除中間等候環節，旨在達到急診“零等待、零障礙、零耽誤”的目的。本研究為進一步明確急診“零通道”模式對STEMI患者急診PCI救治時間及預后的影響，分析其推廣價值，研究內容報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020年1-12月我院急診科收治的且行急診PCI術的65例STEMI患者設為對照組，另選擇2021年1-12月行急診PCI術的70例STEMI患者設為試驗組，兩組研究對象納入標準：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中STEMI的診斷標準；（2）符合急診PCI治療指征，簽訂了同意書；（3）均經救護車收入院；（4）臨床資料完整，完整記錄了患者就診到PCI治療結束各個指標的時間節點。排除標準：（1）入院時出現心源性休克、心臟驟停等存有PCI禁忌，或其冠脈狹窄程度低于70%不符合急診PCI手術指征；（2）未接受藥物溶栓、手術治療，但冠脈造影顯示患者冠脈病變血管已再通，難以明確其血管再通時間。

1.2 方法

對照組采用急診“綠色通道”流程：STEMI患者就診→預檢分診→床旁診療→急診PCI。但根據本市、院級對新冠肺炎疫情防控要求，（1）在入院時均需進行體溫測量、流行病學調查、中高風險旅居史排除新冠疑似/密切接觸者后按照常規STEMI診治流程執行，并需進行肺部CT檢查。（2）患者經病史采集、體格檢查、心電圖檢查、實驗室檢測等診斷后確診患有STEMI，立即由急診科二線上級醫師組織搶救，如給予雙聯抗血小板藥物負荷劑量，請心內科急會診，然后手術前談話，啟動導管室，急診科術前準備，再次確認患者無新冠癥狀、無中高風險地區旅居史后送入導管室進行介入治療。（3）導管室護士還需對患者、家屬進行體溫復測，并核查清楚患者的流行病學史和查看其肺部CT報告。（4）對于意識不清、血流動力學不穩定的患者，醫護人員需對患者患有新冠肺炎的風險進行評估，低危者獲得主任審批后先進行手術，后補相關疫情防控資料。對于疑似新冠肺炎患者或有中高風險地區旅居史的患者，急診科安排專人進行三級防護并將其送至本院發熱門診的單間進行隔離搶救。

試驗組在急診“綠色通道”流程的基礎上開展“零通道”模式，其與“綠色通道”最大的不同在于院前就開展就診流程，實現“上車即入院”的效果，即在救護車上由隨車醫護人員通過5G網絡連接醫院掛號系統完成患者的掛號、基本信息、生命體征及癥狀、心電圖結果、健康碼、行程碼等信息傳輸工作，同時聯系就診醫院接受上傳的信息，讓其初步判斷病情并提前做好實驗室、影像學等相關檢查的醫囑申請和預約登記，制定診療計劃?；颊叩皆汉?，健康碼為綠碼的患者繞行急診室，立即進行檢查，快速采集核酸，并啟動導管室；而對于有新冠十大疑似癥狀，但無中高風險地區流行病學史/旅居史的，家屬簽署知情同意書，啟動導管室，急診科護士前往救護車快速采集核酸，并進行肺部CT檢查，排查無問題后，繞行急診，直接進行PCI。而對于有中高風險地區流行病學史/旅居史的，收入應急病房進行STEMI搶救。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組FMC-to-Dn、Dn-to-B時間。其中，FMC2B時間：STEMI患者首次接觸醫療開始計時至球囊擴張病變血管的時間。D2B時間：STEMI患者從進入醫院大門至球囊擴張病變血管的時間。（2）比較兩組FMC-to-Dn、Dn-to-B達標情況。FMC-to-Dn時間≤120 min為達標，Dn-to-B時間≤90 min為達標[5]。（3）比較兩組患者住院期間并發癥發生狀況，如惡性心律失常、心衰、消化道出血、院內死亡等。（4）比較兩組的平均住院天數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的一般資料對比

試驗組與對照組在性別、年齡、血壓、心率、合并基礎疾病史等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料對比

2.2 兩組FMC-to-Dn、Dn-to-B時間及其達標率對比

試驗組FMC-to-Dn、Dn-to-B時間短于對照組，且MC-to-B、Dn-to-B達標率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組FMC-to-Dn、Dn-to-B時間及其達標率對比[±s/n(%)]

表2 兩組FMC-to-Dn、Dn-to-B時間及其達標率對比[±s/n(%)]

組別試驗組對照組t/χ2值P值例數（n）7065116.66±34.21150.12±39.065.3050.000 Dn-to-B時間（min）78.31±18.4694.83±24.354.4600.026 FMC-to-Dn達標率59（84.29）48（73.85）2.2340.135 Dn-to-B達標率61（87.14）52（80.00）1.2610.262 FMC-to-Dn時間（min）

2.3 兩組院內并發癥發生幾率的對比

在患者住院期間，試驗組惡性心律失常、心衰發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組的消化道出血時間、院內死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組院內并發癥發生幾率的對比[n(%)]

2.4 兩組住院天數的對比

試驗組平均住院天數（7.85±2.06）d，短于對照組（9.20±2.40）d，差異有顯著統計學意義（t=7.033，P=0.000）。

3 討論

在過去在10多年，急診“綠色通道”為STEMI患者提供了診療便利，在掛號、繳費、檢查、PCI等流程中均享有優先權，為患者救治爭取了寶貴時間。然而，即使綠色通道是優先診療，但患者入院后的診療環節仍未減少，還是會占用了搶救時間，尤其是目前國內新冠肺炎疫情常態化背景下，各級醫療機構積極做好防控，在就診前要求患者及其陪護測體溫、亮健康碼、行程碼、核酸檢測等各級防控措施，這就對院內、院外綠色通道的快速救治、快速轉運產生了一定的障礙，致使STEMI患者救治時間顯著延長[6]。而本院利用信息化急救平臺，開展院前院內救治一體化，構建的“零通道”診療模式則是進一步將患者的“通道時間”壓縮在院前時間內完成，將部分原是由患者參與的環節拆開，將掛號、入院登記等由醫院中各相應職能部門完成，患者只需要參與主要診療環節，有助于節約大量黃金時間用以救治[7]。

FMC-to-Dn時間包括院前急救/轉診時間，是反映急性心肌梗死患者院前院內救治效率的主要指標[8]；Dn-to-B時間是反映院內對STEMI救治速度及救治水平的常用指標[9]，上述兩個指標均是評估胸痛中心運行治療的主要數據。本研究結果顯示，試驗組FMC-to-Dn、Dn-to-B時間及其達標率優于對照組，提示急診“零通道”模式能夠顯著提升STEMI救治效率。這可能是急診“零通道”模式通過應用信息系統智能化采集患者的流行病學史特征、核酸檢測結果、旅居史、主訴、既往疾病史等，并可將其實時傳輸到院內，醫院利用其身份證信息完成掛號、入院登記、床位安排、PCI知情同意書準備等，使患者實現上救護車后即入院，“床位等患者”的效果。與此同時，醫護人員在救護車上為患者做好流行病學史的篩查，排除新冠肺炎傳播潛在可能，為患者到院后快速接受診療做好準備，節省黃金救治時間。

此外，本研究還發現試驗組惡性心律失常、心衰發生率低于對照組，住院天數短于對照組。急診“零通道”模式實施過程中，患者在接受院前急救時，院內專家會通過遠程監控設備實時監控、指揮院前現場急救，保障院前急救救治成功率，而且在轉運過程中救護車上的急救設備還會與信息系統連接，全程記錄患者的生命體征、心電監護等信息，便于院內專家實時了解患者的病情變化，快速確診和制定規范的治療方案，進而有助于提高救治成功率，減少院內主要并發癥發生，改善患者的預后[10]。但本研究中兩組的出血事件、院內死亡率比較無顯著的差異，這可能是納入樣本量較少導致結果偏倚，或者是因總缺血時間改善不理想所致的，具體有待進一步研究。

綜上，急診“零通道”模式能夠有效縮短STEMI患者急診PCI救治時間，并可減少并發癥發生，對于提高救治效果，改善預后具有積極的作用，但該救治模式仍處于初步臨床探索階段，需不斷改進優化以提高其運轉效率。