鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術對慢性淚囊炎患者手術指標及吻合口面積的影響

劉佳，熊偉偉

（豐城市中醫院耳鼻喉科，江西 宜春 331100）

慢性淚囊炎為眼科常見疾病，多由于鼻淚管狹窄或阻塞導致，淚液在淚囊中長期滯留，伴發細菌感染[1-2]。慢性淚囊炎患者發病后主要表現為溢淚、膿性分泌物流出或淚囊擴張等癥狀，若未得到及時有效的治療可導致角膜損傷，且分泌物中的細菌可誘發感染，進而造成角膜潰瘍，增加治療難度。目前，淚囊鼻腔吻合術為臨床治療慢性淚囊炎的一線方案，可有效緩解淚道膿腫癥狀，疏通阻塞的淚道，但傳統手術方式具有較高的破壞性，且部分患者造口處肉芽組織增生，導致吻合口狹窄甚至閉鎖，影響患者預后[3-4]。而鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術可在內鏡的輔助下進行，具有較好的手術視野，對于提高手術質量具有重要意義[5]?；诖?，本研究旨在探討鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎患者的臨床療效及對手術指標、吻合口面積、術后并發癥發生情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2020年6月本院收治的82例慢性淚囊炎患者的臨床資料，將采用傳統淚囊鼻腔吻合術治療的患者納入對照組（n=42），將采用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療的患者納入觀察組（n=40）。對照組男15例，女27例；年齡37～68歲，平均年齡（51.35±2.19）歲；病程3～11年，平均病程（7.04±1.93）年；病理類型：慢性化膿性淚囊炎23例，黏液囊腫14例，卡他性淚囊炎5例。觀察組14例，女26例；年齡38～69歲，平均年齡（51.47±2.20）歲；病程4～12年，平均病程（7.12±1.94）年；病理類型：慢性化膿性淚囊炎22例，黏液囊腫13例，卡他性淚囊炎5例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

診斷標準：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[6]中慢性淚囊炎的相關診斷標準：①患者主要癥狀為淚溢；②進行淚道沖洗時，沖洗液自上、下淚小點反流，同時伴有黏液膿性分泌物。

納入標準：符合上述診斷標準；臨床資料、實驗室資料均完整；術前行淚囊計算機斷層掃描（CT）造影檢查，證實患側為小淚囊。排除標準：淚囊不顯影或僅有斑點狀顯影；鼻中隔嚴重偏曲、鼻腔腫瘤；合并高血壓或糖尿病等疾??；合并下淚小管阻塞；淚囊破裂、外傷性鼻淚管骨折、眶骨骨折；凝血功能障礙。

1.2 方法所有患者術前完善血常規檢查，排除手術相關禁忌證后協助患者取仰臥位，清理鼻毛后行常規消毒、鋪巾后進行淚囊鼻腔吻合術。

1.2.1 對照組對照組采用傳統淚囊鼻腔吻合術治療：采用局部浸潤麻醉，將2%利多卡因+腎上腺素棉片填塞鼻腔；與內眥角內側3 mm處內眥韌帶上方切開皮膚，長約1.5～2 cm，鈍性分離后暴露淚前嵴，切開骨膜并連同淚囊從淚囊窩游離；使用小彎血管鉗頂破、擴大后淚嵴，深入咬骨鉗進入骨孔，咬除淚骨與淚前嵴，擴大骨孔至10 mm×15 mm；淚囊與鼻黏膜各作“Ⅰ”形切開，取出鼻腔內棉片，間斷縫合鼻黏膜后瓣與淚囊后瓣，放置一次性輸液管于前后瓣吻合口內；術后5 d拆線，拔出鼻腔內引流管并行淚道沖洗。

1.2.2 觀察組觀察組采用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療：行局部麻醉或全身麻醉后，使用1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片混合液進行中鼻甲、鼻腔黏膜及中鼻道表面麻醉，篩前神經、眶下神經、鼻腔外側壁黏骨膜下2%利多卡因+腎上腺素混合液麻醉；根據冠狀位、橫斷位CT及淚囊在鼻腔外側壁的投影，初步確認淚囊的位置；于鼻腔外側壁，以鉤突為后界，采用15號手術圓刀片切開鼻腔外側壁黏骨膜，制作一個位于中鼻甲腋上側且大小約為8 mm×10 mm的舌形黏骨膜瓣，然后向上分離并翻轉、固定黏骨膜瓣，充分暴露淚骨、淚頜縫與上頜骨額突；使用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，分離淚骨前端并制成大小約為8 mm×10 mm的骨窗，骨窗邊緣使用磨鉆打磨光滑，充分暴露淚囊內壁；使用3.2 mm角膜穿刺刀，沿著淚囊內側壁緊靠上頜骨骨緣做一縱行全層切口，兩端上至淚囊中段、下至鼻淚管開口做垂直切口，將淚囊瓣鋪向中鼻道，鼻黏膜與其邊緣相接，并填入明膠海綿；使用制作的黏骨膜瓣遮蓋上頜骨額突；術后使用止血藥物預防出血，結合患者自身情況采用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液靜脈滴注3 d，緩解術后淚道炎癥反應；醫囑患者術后2周內勿擤鼻、打噴嚏等；定期清理鼻腔內血塊、增生的肉芽組織或分泌物。

1.3 觀察指標①臨床療效[3]：術后3個月溢淚癥狀明顯消失，鼻內鏡下檢查淚囊造口形成，沖洗淚道通暢為顯效；術后3個月溢淚癥狀減輕，鼻內鏡下檢查淚囊造口不明顯，但用力沖洗淚道可以窺見，淚道沖洗比較通暢為有效；術后3個月仍有溢淚甚至加重，鼻內鏡下淚囊造口完全閉鎖，擠壓淚囊區可見分泌物從淚點反流，淚道沖洗不通暢為無效?？傆行?顯效率+有效率。②手術指標：包括切口長度、手術時間、術中出血量。③術后并發癥：比較兩組術后3個月內鼻腔疼痛、眼部磨澀不適、鼻孔滲血的發生情況。④吻合口面積：使用改造刻度尺于計算機圖像軟件測量兩組術后3個月時吻合口面積。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組61.90%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標比較觀察組手術時間、切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=42）t值P值手術時間（min）38.08±4.5242.89±5.044.5420.000術中出血量（ml）24.06±3.5149.75±4.2929.5950.000切口長度（mm）9.53±0.7517.28±1.3132.6590.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較術后3個月內，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組吻合口面積比較術后3個月時，觀察組吻合口面積為（5.74±0.53）mm2，大于對照組的（2.60±0.28）mm2，差異有統計學意義（t=33.771，P=0.000）。

3 討論

慢性淚囊炎多發于中年女性，可能與女性的骨鼻淚管徑較狹窄、鼻指數較大，或女性淚液滯留有關[7-8]。同時，天氣寒冷及上呼吸道感染也可導致鼻黏膜腫脹、充血，從而破壞淚道生理功能，產生淚道狹窄或阻塞。此外，淚道結石、眼外傷亦可引起內眥部眼瞼撕裂、淚小管斷離、淚囊破碎，當鼻淚管損傷阻塞后可導致淚囊炎，合并淚小管或淚總管阻塞者可引起淚囊擴張，而淚囊區軟組織受損后的瘢痕增生及長期炎癥反應的持續刺激可導致局部軟組織增厚，加重慢性淚囊炎的發展[5]。由于慢性淚囊炎患者發病后僅表現為溢淚、流膿等癥狀，易被忽視而耽誤治療，而黏液膿性分泌物長期反流結膜囊內可引起角膜感染。因此，在確診慢性淚囊炎后應及時采取相應的干預措施以抑制病情發展。

目前，藥物療法與外科手術為臨床治療慢性淚囊炎的主要方案，但前者治療周期相對較長，且起效緩慢；而淚囊鼻腔吻合術屬于常見的手術方式，可通過在眼角內側做一微小切口，并在鼻骨鑿開一1分硬幣大小的洞，將淚囊壁與鼻腔黏膜重新吻合，從而保證淚液可從新開的小洞處直接進入鼻腔，既消除了淚道長期膿腫的問題，還可有效恢復患者排淚功能[9-10]。但傳統淚囊鼻腔吻合術會嚴重損壞患者的鼻腔，且術后易在面部留下永久性瘢痕，患者不易接受，需積極探尋更有效的手術方式。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度均短于對照組，術中出血量少于對照組，且術后3個月內并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術在慢性淚囊炎患者中的應用效果較好，可有效改善手術相關指標，減少術后并發癥的發生。分析原因為，淚囊內側壁與中鼻道前端僅有一薄骨相隔，在鼻內鏡的輔助下進行手術是淚囊鼻腔吻合術的快捷操作方式，可精確各項手術操作，故手術時間明顯縮短。由于鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術無需切開肌肉層、內眥韌帶等，故術中出血量明顯更低，不會影響上述結構的導淚功能，術后不會出現眼部磨澀不適，減少術后并發癥發生[11]。此外，本研究結果顯示，術后3個月時，觀察組治療總有效率高于對照組，吻合口面積大于對照組（P＜0.05），分析原因可能是由于慢性淚囊炎也可由鼻腔上行感染導致，而鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術可在鼻內鏡輔助下處理慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲及中鼻甲病變等，從根本上去除病因，提高手術治療效果。同時，傳統淚囊鼻腔吻合術對鼻腔的創傷較大，導致吻合口牽拉，術后易出現分泌物聚集、結痂、吻合口處肉芽增生，進而影響預期療效。而鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術不會對淚囊及其周邊組織造成影響，并通過明膠海綿將鼻黏膜瓣與淚囊瓣充分隔離，有效預防造瘺口堵塞或鼻腔粘連，避免黏膜瘢痕增生，進而擴大吻合口面積。朱建光等[12]研究表明，與傳統外路鼻腔淚囊吻合術相比，鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎更安全、有效，預后佳，與本研究結果一致。但仍需注意，本研究樣本量有限，因而存在一定的不足，因此，為進一步探討鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床療效，仍需擴大樣本量，深入研究。

綜上所述，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術可有效改善慢性淚囊炎患者手術指標，擴大吻合口面積，且安全性較高。