快速康復外科在胃癌根治術圍術期的應用研究

黎楊浩，徐海平

（1.黃梅縣人民醫院腫瘤外科，湖北 黃岡 435500；2.黃梅縣人民醫院腫瘤內科，湖北 黃岡 435500）

胃癌根治術（radical gastrectomy，RG）是治療胃癌的重要手段，可徹底切除病灶，降低術后復發率、病死率。但是，作為侵襲性治療方式，無論是常規RG，還是腹腔鏡RG（laparoscope RG，LRG），均會對胃癌患者產生一定的影響，嚴重者甚至產生較多的術后并發癥[1]?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，FTS）是根據循證醫學證據，改進并組合醫學全新的理念及技術，優化處理措施，減少圍術期應激反應及并發癥，促進患者快速康復的治療新理念[2]?；诖?，本研究旨在探討FTS在RG圍術期的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年5月至2019年4月于本院接受手術治療的96例胃癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為FTS組與對照組，每組48例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經病理和胃鏡確診患者；術前無轉移者；未直接侵犯其他臟器者；其他重大臟器正常者；患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：合并其他癌癥患者；術中發現病灶轉移或侵犯其他臟器者；存在放化療史者；特征人群（精神類、神經疾病、妊娠期、哺乳期等）；依從性差者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法FTS組圍術期行FTS管理，對照組圍術期行常規管理。見表2。

表2 兩組圍術期管理措施

1.3 觀察指標①比較兩組肛門排氣時間、經口進食流質飲食時間、靜脈輸液停止時間、下床活動時間、完全進食半流質飲食時間、術后住院時間及住院費用；②術前1 d及術后7 d，比較兩組轉鐵蛋白（transferrin，TF）、前清蛋白（prealbumin，PA）、清蛋白（albumin，ALB）等營養指標水平，均以全自動生化分析儀檢測；③術前1 d及術后7 d，比較兩組CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞水平，均采用流式細胞儀檢測；④比較兩組并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、切口感染、肺部感染、腹腔積液、腹腔出血、泌尿系統并發癥、深靜脈血栓、吻合口瘺。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標及住院費用比較FTS組肛門排氣時間、經口進食流質飲食時間、靜脈輸液停止時間、下床活動時間、完全進食半流質飲食時間、術后住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各臨床指標及住院費用比較（±s）

表3 兩組各臨床指標及住院費用比較（±s）

指標肛門排氣時間（d）經口進食流質飲食時間（d）靜脈輸液停止時間（d）下床活動時間（h）完全進食半流質飲食時間（d）術后住院時間（d）住院費用（萬元）FTS組（n=48）2.38±0.292.33±0.425.53±0.6821.97±2.756.56±0.537.72±0.693.69±0.41對照組（n=48）3.67±0.528.67±0.929.04±1.0667.62±7.0310.11±1.059.58±0.864.81±0.46 t值15.01136.58219.31041.89720.91111.68812.593 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術前1 d及術后7 d營養指標比較術前1 d，兩組TF、PA、ALB水平比較差異均無統計學意義；術后7 d，兩組TF、PA、ALB水平均降低，FTS組TF、PA、ALB水平與術前1 d比較差異無統計學意義，對照組TF、PA、ALB水平均低于術前1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d，FTS組TF、PA、ALB水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前1 d及術后7 d營養指標比較（±s）

表4 兩組術前1 d及術后7 d營養指標比較（±s）

注：TF，轉鐵蛋白；PA，前清蛋白；ALB，清蛋白。aP＜0.05，與本組術前1 d比較

指標TF（g/L）PA（mg/L）ALB（g/L）時間術前1 d術后7 d術前1 d術后7 d術前1 d術后7 d FTS組（n=48）3.55±0.323.44±0.28235.87±24.69226.78±24.6040.03±4.5338.68±3.96對照組（n=48）3.56±0.332.89±0.22a 236.41±24.72203.86±20.79a 40.14±4.5534.95±3.73a t值0.15110.7010.1074.9300.1194.750 P值0.8810.0000.9150.0000.9060.000

2.3 兩組T淋巴細胞水平比較術前1 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異均無統計學意義；術后7 d，兩組CD3+、CD4+水平均高于術前1 d，CD8+水平均低于術前1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d，FTS組CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組T淋巴細胞水平比較（±s）

表5 兩組T淋巴細胞水平比較（±s）

注：aP＜0.05，與本組術前1 d比較

指標CD3+CD4+CD8+時間術前1 d術后7 d術前1 d術后7 d術前1 d術后7 d FTS組（n=48）0.46±0.150.63±0.26a 0.40±0.210.55±0.26a 0.38±0.110.19±0.08a對照組（n=48）0.46±0.080.52±0.11a 0.39±0.190.45±0.21a 0.39±0.120.31±0.09a t值0.0002.7000.2452.0730.4266.904 P值1.0000.0080.8070.0410.6710.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較FTS組圍術期并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

FTS作為全新的醫學理念，實現了外科手術、疼痛控制及圍術期護理處理方法的巧妙結合，通過一系列的相關措施，減小患者對手術的應激反應[3]。FTS應用于RG主要包括3方面的內容：術前結合患者精神和體質方面做好手術準備；降低手術及手術相關措施給患者帶來的應激反應；阻斷神經傳遞應激信號[4]。

胃癌是惡性疾病，常會給患者帶來較大的心理壓力，術前針對性宣教可使患者了解胃癌及RG的相關知識，緩解其心理壓力。胃癌嚴重影響患者正常的消化吸收，降低患者體質及免疫功能。術前給予患者營養評估，可以選擇性地給予患者提供營養支持，不但能提高患者免疫力，改善腸道功能，降低負氮平衡，避免術后發生胰島素抵抗，還可減少腸道內容物，有利于腸道準備[5]。在術前腸道準備過程中使用復方聚乙二醇，可提高腸道的清潔水平，維持電解質與水的平衡，避免電解質及液體的丟失，提高患者的舒適度，降低術后并發癥發生率[6]。全麻可阻滯肺及胃腸功能，延緩術后通氣及胃腸功能恢復時間，硬膜外麻醉可阻滯交感神經，降低機體應激反應，控制血流量，改善吻合口局部血供，避免發生吻合口瘺[7]。本研究FTS組針對群體宣教，術前進行營養評估，并依據評估結果給予患者營養支持，以復方聚乙二醇進行腸道準備，行全麻聯合硬膜外麻醉，完全符合FTS理念，為降低圍術期并發癥奠定了基礎。

輕度低體溫（34～36℃）可對凝血功能造成較大影響，增加寒戰、切口感染及心血管并發癥的發生率[8]。本研究中，FTS組通過空調控制室溫，加溫毯等維持患者術中中心體溫＞36℃。術中降低輸入液體量能降低循環負荷，避免胃腸道水腫，促進胃腸功能恢復[9]。本研究FTS組嚴格控制補液量，控制鈉鹽輸入，不但為術后胃腸道功能恢復創造了條件，還降低了肺及腸道感染率。放置胃管可避免術后出現腹脹、嘔吐，還可觀察吻合口是否出血。而FTS理念為術中確切止血，不放置胃管。研究證明，胃癌手術患者取消留置胃管，術后腹脹、嘔吐發生率并未高發[10]。本研究中，FTS組未常規放置胃管，部分放置胃管患者也均于術后1 d內拔除，術后腹脹、嘔吐患者較對照組無明顯增多。對照組常規留置胃管且于術后3 d拔除，但其術后肺部感染患者明顯多于FTS組。

由于術中使用麻醉藥物，建立人工氣腹，患者術后常易發生腹脹及腸麻醉，術后早期下床可促進胃腸蠕動，促進體內積氣排除，緩解腹脹。此外，適當活動還可促進血液循環，預防下肢血栓。本研究中，FTS組術后1 d即下床活動，有效避免了下肢深靜脈血栓的發生。術后早期營養可給予患者營養支持，降低靜脈液體輸入量，促進腸蠕動，保護腸黏膜，提高患者免疫功能，降低肺、腸、切口感染發生率。術后給予早期腸內營養，可有效改善術后營養指標及免疫因子水平，降低術后感染率。術后疼痛是較強的刺激因子，以術后高位硬膜外麻醉鎮痛或凱紛鎮痛可有效緩解患者疼痛，改善機體應激反應[11]。術后嘔吐是RG較為常見的術后并發癥，靜脈滴注預防嘔吐藥物可有效降低嘔吐發生率[12]。本研究兩組術后嘔吐發生率無明顯差異，其原因可能與樣本選擇較少有關，需在今后的實驗中加大樣本數，以獲得較為明確的研究結果。術后專人主動隨訪，可緩解患者心理壓力，改善應激狀態，降低術后并發癥發生率。

綜上所述，FTS應用于RG圍術期可改善患者術后營養狀態及免疫細胞水平，降低術后并發癥發生率，促進患者康復。