缺血性腦卒中合并認知障礙影響因素分析

胡 穎 徐明然 衛清琪 王 俊 王 璐 胡 蒙

認知功能障礙是腦卒中常見的并發癥之一，其中由腦血管病引起的認知功能障礙稱之為血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)，是一種從輕度認知功能損害到癡呆的綜合征[1]。缺血性腦卒中是腦血管病中最常見類型，針對缺血性腦卒中患者，篩查并確定導致患者出現認知功能障礙的因素，早期識別，以開展針對性的早期干預具有重要意義[2]。此外，通過篩查認知障礙影響因素，結合磁共振檢查，有助于實現VCI的標準化診斷[3]，能夠為中重度癡呆提供預警，從而改善患者的預后?，F階段，VCI發生的具體機制尚不明確[4]，臨床上由于神經認知功能評定標準評估工具、認知評估與腦卒中發生的時間間隔、腦卒中前的認知狀態及研究人群的異質性等多方面因素的影響，尚無有效的篩查方法。因此，本次研究對缺血性腦卒中合并認知功能障礙與單純缺血性腦卒中的患者進行對比研究，通過分析兩組患者臨床資料，旨在篩查VCI的影響因素，為缺血性腦卒中合并認知障礙臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年1月上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院神經內科收治的120例缺血性腦卒中患者合并認知功能障礙患者(研究組)及120例單純缺血性腦卒中患者(對照組)為研究對象。納入標準：①所有患者均符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中缺血性腦卒中的相關診斷標準；②年齡50～85歲；③患者及家屬(由家屬根據患者實際情況填寫)完成相關認知功能評估表調查；④臨床資料完整。排除標準：①存在聽力、視力、語言、意識障礙；②合并精神疾??；③腦出血、腦腫瘤、腦炎等其他腦部疾??；④嚴重肝腎功能不全等全身合并癥。兩組患者在年齡、性別上具有可比性(P>0.05)。本研究得到研究對象或其家屬的知情同意，研究取得醫院的倫理委員會批準(倫理審批號：倫審2020-S-03)。

1.2 方法 收集兩組患者一般臨床資料，包括年齡、性別、教育水平、既往病史(包括原發性高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等)，個人生活習慣(包括吸煙、嗜酒)，其中嗜酒標準為連續5年以上每日飲含酒精量達到100 g或以上。同時收集患者經MRI(德國SIEMENS公司生產，設備型號SOMATOM Definition AS)和/或CT(德國SIEMENS公司生產64排CT)檢查發現的缺血性腦卒中病灶部位及數量、腦白質疏松情況等神經結構影像結果；頸動脈超聲檢查結果(GE vividE95或PHILIPS EPIQ7C)；抽取兩組患者肘靜脈血10 mL檢測血常規、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、胱抑素C、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、維生素B12、葉酸等，檢測儀器采用血細胞分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，BC-2800)、全自動生化分析儀(西門子ADVIA CHENMISTRY XPT)進行檢測。應用蒙特利爾認知評估表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[6]和簡易精神狀態評價量表(Mini mental state examination，MMSE)[7]，對患者注意力集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等認知功能進行評估。應用癡呆評分量表(clinical dementia rating,CDR)[8]進行癡呆病情嚴重程度分級。

1.3 觀察指標及評估標準 對比觀察兩組患者一般資料、影像學資料及MoCA、MMSE、CDR等量表評估結果。MoCA評分：MoCA總分0～30分，≥26分為正常，如受教育年限≤12年，在評分基礎上加1分為最終評分。MMSE評分標準總分為30分，根據文化水平，正常值為：文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分。CDR：包含6項功能，各項功能得分不疊加，根據總評分標準將6項功能的評定綜合為一個總分，總分按照0、0.5、1、2、3分別判定為正常、可疑、輕、中、重度。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者教育水平、既往原發性高血壓史、吸煙情況、嗜酒情況、病灶部位與數量、腦白質疏松情況、動脈粥樣硬化、HbA1c水平、Hcy水平、胱抑素C水平、LDL水平、維生素B12水平、MoCA評分、MMSE評分、CDR評分對比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較結果

續表1

2.2 缺血性腦卒中合并認知功能障礙相關因素的logistic回歸分析 對單因素分析差異有統計學意義的因素進行logistic回歸分析(賦值見表2)，患者教育水平為保護因素，吸煙、嗜酒、存在原發性高血壓、動脈粥樣硬化、糖化血紅蛋白水平升高、同型半胱氨酸水平升高、胱抑素C水平升高、低密度脂蛋白水平升高，顳葉缺血、頂葉缺血、額葉缺血、多發病灶以及存在腦白質疏松是缺血性腦卒中合并認知功能障礙危險因素。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 缺血性腦卒中合并認知功能障礙的危險因素logistic回歸分析

續表3

3 討論

VCI患者可表現為記憶力、認知力、情緒反應和執行力等一系列障礙[9]，是目前唯一可預防的癡呆類型[10]，因此制定具有識別VCI發生的危險因素篩查工具是十分必要的。本研究發現缺血性腦卒中合并認知功能障礙影響因素主要有以下方面。

3.1 教育水平 本研究發現，高中及以上學歷是缺血性腦卒中患者發生認知功能障礙的保護因素。這與孔祥增等[11]對不同類型腦小血管患者認知功能損害危險因素的研究中的結果相似。在泰國一項研究[12]中也發現，文化程度較低與血管性癡呆風險增加相關。上述結果提示，患者學歷水平越高，其發生認知功能障礙的概率越低。這可能是因為較高教育水平的患者，對于健康的認知水平更高，能夠自主養成良好的生活習慣。與此同時，高等教育的終身心理刺激對神經元的生長有一定的促進作用，較高水平的教育有助于增加突觸密度與效率，提高認知功能與癡呆閾值[13]。

3.2 動脈粥樣硬化與代謝水平 本研究發現，腦動脈粥樣硬化、原發性高血壓、較高的HbA1c水平、LDL水平升高是缺血性腦卒中合并認知功能障礙危險因素，且相關性分析中發現，動脈粥樣硬化與認知障礙程度呈正相關，這與代晨陽等[14]、楊宇等[15]在腦梗死患者認知功能障礙影響因素調查中的研究結果相似。綜合上述結果表明，動脈粥樣硬化和血糖、血脂、血壓等代謝水平異常會增加患者認知功能障礙的風險。這主要是因為在高血壓狀態下，血流對血管壁的沖擊力增加，繼而引起內皮細胞損傷與功能障礙，此時血管張力升高，脂蛋白滲入內膜后，可誘發或促進動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化會影響血管彈性，導致血管管腔逐漸變窄，影響腦部血流灌注。腦組織在長期供血不足下容易出現腦萎縮，造成智力減退甚至癡呆。血漿中的LDL水平持續升高會促使動脈粥樣硬化形成，造成腦組織缺氧、營養物質運輸障礙，增加腦血管風險事件的發生。Georgakis等[16]研究顯示，2型糖尿病的遺傳易感性和較高的HbA1c水平與缺血性卒中、大動脈卒中和小血管卒中的較高風險相關，同時與頸動脈粥樣硬化斑塊、白質疾病標志物和腦萎縮標志物也有類似的關聯。進一步說明血糖、血脂可在一定程度上增加缺血性腦卒中認知功能障礙的風險。針對糖尿病對于認知功能的影響，一方面是因為大部分糖尿病患者均存在不同程度的血脂異常；另一方面則是因為血糖升高，促使晚期糖基化終末產物大量合成，繼而加重腦組織炎癥反應與氧化應激，造成腦神經元細胞損傷[17]。

3.3 生活習慣 本研究中吸煙、嗜酒是缺血性腦卒中合并認知功能障礙的危險因素。這可能與吸煙、嗜酒會進一步加重高血壓、高血脂相關。趙建國[18]通過對比VCI患者與無VCI患者吸煙、嗜酒情況，結果差異并無統計學意義(P>0.05)，與本次研究不一致，這可能與研究樣本量有關，研究樣本量較少可能導致一定的偶然性。在Mistarz等[19]研究中，酒精的使用可以引起一系列的神經認知障礙。對于該2項生活習慣與缺血性腦卒中認知功能障礙的相關性仍需進一步研究。

3.4 病灶部位與數量 本研究通過對患者病灶部位的分析發現，顳葉、頂葉、枕葉等部位缺血、腦白質疏松以及多發病灶是引起缺血性腦卒中患者認知功能障礙的危險因素，并且多發病灶與認知功能障礙程度呈正相關。牛建偉[20]研究發現，左額葉、下丘腦、丘腦后部、左顳葉、左枕葉、腦白質病變、腦萎縮以及多發病灶與認知功能障礙關系密切。由此說明腦缺血病灶部位及是否為多病灶是影響患者認知功能障礙的因素之一。這主要是因為顳葉作為感覺性語言中樞，其前部主要控制記憶、聯想、比較等高級神經活動，內側主要與記憶、精神和行為等功能相關，當其出現病變時，會導致其相應功能損害。頂葉病變則會引起體象障礙；額葉尤其是優勢半球額葉損傷會導致患者記憶力、注意力減退，造成患者感情淡漠、反應遲鈍。腦白質是大腦聯絡纖維，腦白質疏松造成的皮層間聯絡纖維受損，會使與之相關的聯絡中斷，繼而引起記憶力、語言等障礙[21]。

3.5 Hcy和胱抑素C水平 本研究發現，Hcy水平升高、胱抑素C水平升高是缺血性腦卒中合并認知功能障礙的危險因素。與雷武剛等[22]研究結果一致。這主要是因為Hcy升高會活化機體內的炎性反應，促使氧自由基形成，從而引起血管內皮細胞損傷，在加速動脈粥樣硬化形成的基礎上，促使神經元損傷和凋亡[23]。胱抑素C是腎小球濾過率變化的內源性標志物，高血壓、高血糖以及年齡的增長等因素均可引起腎小動脈、微血管病變從而導致動脈粥樣硬化使胱抑素C水平升高。

綜上所述，缺血性腦卒中合并認知功能障礙的影響因素主要與受教育程度、既往病史、病灶部位和Hcy水平等相關，臨床需要針對不同的危險因素采取針對性健康教育、早期篩查和綜合干預[24-25]。本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較小，研究結果可能存在偏倚。