腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術后形成血清腫風險綜合預測模型的建立

高治華 黃 金 劉子豪 代聰聰

隨著腹腔鏡微創外科的飛速發展，腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術(tansabdominal preperitoneal, TAPP)因為其微創優勢，已經被疝外科醫師認可并廣泛在臨床上開展[1]。但TAPP同樣可引起相關并發癥，血清腫是其常見并發癥之一[2]。術后血清腫的發生增加感染的風險，影響補片的留置及患者的順利康復[3]。本研究對TAPP術后導致血清腫發生的風險因素進行的回顧性調查為基礎，建立TAPP術后血清腫發生風險預測模型，以期為TAPP術后導致血清腫發生高風險群體提供判斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年7月阜陽市第五人民醫院普外科行TAPP手術的162例成年患者為研究對象分析。納入標準：①確診為腹股溝直疝或斜疝的患者；②年齡>18歲。排除標準：①嵌頓疝患者；②巨大陰囊疝患者；③合并嚴重系統性疾病者。其中，男性142例，女性20例；年齡21 ～ 80歲，其中≤ 60歲者68例，> 60歲者94例；病程≤ 3年者104例，病程> 3年者58例；單側腹股溝疝130例，雙側腹股溝疝32例；根據我國2003年腹股溝疝分型方法[4]，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型100例，Ⅲ型26例，Ⅳ型14例。分型方法：Ⅰ型，疝環缺損直徑≤ 1.50 cm，疝環周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型，疝環缺損直徑1.50～3.00 cm，疝環周圍腹橫筋膜存在，但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型，疝環缺損直徑≥ 3.00 cm疝環周圍腹橫筋膜薄且無張力，或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。Ⅳ型，復發疝。身體質量指數(body mass index, BMI)< 25.00 kg/m260例，BMI≥25.00 kg/m2102例。

1.2 方法 所有患者均依據2017年版《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南》[5-6]在全麻下施行TAPP手術治療。①采用全身麻醉，體位仰臥位，頭低腳高10°～15°，置入腹腔鏡器械探查腹腔，觀察腹腔內有無疝內容物嵌頓、腹腔感染及對側有無隱匿疝等。②切開并游離腹膜于疝內環口上方2.00 ～3.00 cm處，勿損傷腹壁下血管。③分離Retzius間隙及Borgos間隙，避免損傷精索血管外側疼痛三角的神經。④分離疝囊，盡量剝除疝囊，或離斷曠置較大或粘連緊密的疝囊，注意避免損傷周圍血管，尤其是位于“危險三角”內的血管。⑤分離出足夠的腹膜前間隙，內側：過中線1.00～2.00 cm；外側：達髂前上棘；上方：弓狀上緣2.00～3.00 cm，下方：恥骨梳韌帶下方約2.00 cm，精索腹壁化約6.00 cm。⑥平整擺放補片，醫用膠固定，連續縫合關閉打開的腹膜。⑦再次檢查腹腔有無出血或其他損傷，直視下退出腹腔鏡器械，縫合各穿刺孔。

血清腫的診斷均依據術后腹股溝彩超判斷。術后住院期間密切觀察隨訪至術后1個月，術后1周及1個月門診復查腹股溝彩超，如隨訪期間體格檢查發現疑似血清腫形成立即行腹股溝彩超檢查判斷。根據血清腫形成情況將患者分為血清腫組與無血清腫組，血清腫組16例，無血清腫組146例，對兩組患者以上臨床資料的差異進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 162例患者均全麻下施行TAPP治療手術，無中轉手術病例，無合并臟器切除病例。術中均使用輕量型大網孔疝補片。術后未發生血清腫146例(90.1%)，發生血清腫16例(9.9%)。在16例血清腫發生者中15例為術后第1周內發生，1例在術后第2～4周內發生。

2.2 單因素分析 對兩組患者的病程、腹股溝疝分型、BMI進行比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 TAPP術后發生血清腫患者的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析中具有統計學意義的影響因素納入二分類非條件logistic回歸分析，采用向前逐步法及似然比檢驗進行影響因素的進一步篩選。以術后是否形成血清腫作為因變量(形成血清腫=1，未形成血清腫=0)，納入單因素分析中P<0.05的4個指標(手術時間、病程、腹股溝疝分型和BMI)作為自變量進行logistic多因素回歸分析，自變量賦值見表2。結果顯示患者BMI和手術時間是TAPP術后形成血清腫的風險因素(P<0.05)，表3。據此得到術后TAPP術后形成血清腫的logistic回歸預測模型:P=1/[1+Exp(0.240X1+0.123X2-22.392)],X1=BMI、X2=手術時間。

表2 logistic多因素回歸分析的自變量賦值

表3 多因素 logistic 回歸分析結果

2.4 TAPP術后形成血清腫風險預測模型的ROC曲線 以發生血清腫組為陽性樣本，未發生血清腫組為陰性樣本，建立ROC預測分析模型。結果可見此綜合預測模型優于單獨用BMI、手術時間來預測TAPP術后形成血清腫風險情況，ROC曲線下面積為0.851，表明此綜合預測模型對TAPP術后形成血清腫風險具有較好的預測能力，敏感度為100%，特異度為91.36%，見表4、圖1。

表4 BMI、手術時間及兩指標聯合對術后血清腫形成的預測價值

圖1 TAPP術后形成血清腫風險預測模型的ROC曲線

3 討論

TAPP作為一種有效、微創的手術治療方式已經逐步成為成人腹股溝疝治療重要的手術方式之一。但是術后血清腫依然是該手術常見的并發癥之一，有報道腹腔鏡腹股溝疝術后血清腫發生率為5.7%～66.7%，其中大部分發生在術后1周內[7]。本研究中血清腫總發生率為9.9%(16/162)，其中93.8%(15/16)發生在術后1周內，與現有研究[8]相似。

TAPP術后血清腫形成的原因一般認為與下列因素[9-11]有關：①術中游離腹膜前間隙過大；②補片與組織之間間隙在氣腹影響下擴大；③部分患者病程長，疝囊與周圍組織黏連緊密，難以分離；④疝補片大小及材質不合適。有文獻[12]報道腹腔鏡疝修補術后血清腫的形成與腹股溝疝分型、手術時間、病程時間、BMI密切相關。本研究單因素分析顯示術后發生血清腫與患者病程、腹股溝疝分型、BMI及手術時間密切相關，與相關報道[12]相似，是對現有研究結果的佐證及拓展。

TAPP術后形成血清腫預測及評估因素眾多，本研究選用logistic多因素將多種危險因素賦值以建立TAPP術后形成血清腫風險的預測模型，旨在進行臨床個體化分析。結果顯示BMI、手術時間是TAPP術后形成血清腫的風險因素。本研究建立的預測模型，可以客觀地評價各個因素的預測作用，也可直觀的通過公式更準確的預測出TAPP術后形成血清腫的風險，通過ROC曲線對該模型進行評價，結果顯示綜合預測模型優于單獨用BMI、手術時間來預測TAPP術后形成血清腫風險情況，ROC曲線下面積為0.851，初步證明此綜合預測模型對TAPP術后形成血清腫風險具有較好的預測能力。為疝外科醫師提供有效的預測手段，同時也可在治療過程中進行TAPP術后形成血清腫風險分層，為設計個體化手術及治療方案提供參考。

根據本研究結果，結合臨床經驗，我院可嘗試從以下幾個方面改善手術，以減少術后血清腫的形成。①積極術前準備，特別是肥胖、預計手術存在高并發癥風險的患者。②術中精細解剖腹膜前間隙。③術中處理疝囊盡可能減少創面的形成[13]，有研究[14]表明，術中縫合腹橫筋膜很大程度上可避免術后血清腫的形成。④手術時間長或肥胖患者可以實施腹膜前引流，Fan等[15]發現腹腔鏡疝修補術后放置引流可有效減少血清腫形成。

但是本研究也同時存在諸多不足之處：非多中心樣本并缺少驗證組。下一步可以通過設置驗證組佐證結論，并對更多相關因素開展深入研究?？傊?，隨著TAPP的廣泛開展，如何減少術后血清腫的形成已成為疝外科臨床醫師工作中面臨的重點問題。相信在增加樣本例數及多樣性、細化更多風險指標后，可建立更加全面準確的TAPP術后形成血清腫風險預測模型，為疝外科醫生提供更為精準的參考依據，為減少患者TAPP術后形成血清腫提供更多保障。