從中醫心理紊亂狀態運用系統辨證脈學技術辨治帕金森病驗案

閆 偉，劉 明，齊向華

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

帕金森?。╬arkinson disease，PD）又名震顫麻痹，是一種常見的中老年人神經系統變性疾病。近年來其發病增長迅速，目前尚無有效的根治方法，在全球人口老齡化趨勢下成為社會關注和重視的問題。本病的臨床表現主要以運動遲緩、震顫、肌強直等運動性癥狀為主，病史較長的患者還會出現失眠、便秘、焦慮等非運動癥狀，生活質量嚴重下降。西醫治療以多巴胺類制劑為主，用以維持和減緩疾病進展，療效并不滿意。近年來中西醫結合治療取得了肯定療效。本病歸屬于中醫學顫病范疇，研究表明中醫藥治療本病具有不良反應小、可改善全身癥狀、提高生活質量、減毒增效等優勢［1］。筆者結合臨床，從中醫心理紊亂狀態辨治一例取得良效，現總結如下，為臨床提供診治思路。

1 病歷資料

魏某，男，55歲，2018年11月15日初診。主訴：左上肢及右下肢不自主抖動伴活動不利5年余，加重2周?，F病史：患者述2013年車禍后出現驚恐、焦慮等不良情緒，持續時間較長，后漸出現左上肢顫抖，逐漸發展至雙上肢，走路起步緩慢，逐漸加重，在山東大學齊魯醫院診為帕金森病，服美多芭可暫時緩解癥狀，但不能持久，目前呈逐漸加重趨勢?，F癥見：左上肢顫抖，尤以手抖明顯，雙下肢麻木，右側尤重，晚上加重，頭部麻木發脹，左耳鳴，無頭暈，情緒低落；腹脹，右側疼痛，有氣頂感，納可，眠差，每日約三四小時，間斷服用阿普唑侖；小便頻，便秘，三四天一行。

既往史：血脂偏高史10余年，否認有高血壓、糖尿病、腦梗死病史。

查體：面具臉，雙上肢肌張力增高，呈折刀樣，以左側為著，余查體陰性。輔助檢查：顱腦MRI平掃未見明顯異常；顱腦MRA提示腦動脈硬化（輕度），TCD未見明顯異常。抑郁自評量表（SDS）評分62分，焦慮自評量表（SAS）評分54分。舌暗紅有瘀點，苔薄黃。

脈象：①整體脈象為動、直、內、斂、沉、澀；左三部整體脈為斂、直、剛、進少退多、來徐去疾；右三部整體脈為動、長、進多退少、來疾去疾（左脈較右脈整體略沉、細、澀）。②局部脈象：左寸脈浮、動；左關脈郁動、沉、澀；左尺脈沉、澀。右寸脈浮、動；右關脈熱、動；右尺脈斂、沉、澀。

西醫診斷：①帕金森??；②抑郁傾向。中醫診斷：顫病，病機為郁悶不舒、驚悸不安、煩躁焦慮三種異常心理狀態交織發病，導致肝郁氣滯不舒，瘀阻經絡。

處方：柴胡15 g，枳殼15 g，紅花12 g，桃仁12 g，當歸15 g，瓜蔞20 g，姜黃20 g，防風15 g，徐長卿15 g，秦艽20 g，遠志12 g，桑白皮20 g，羚羊角粉（沖）2 g，柏子仁12 g，巴戟天15 g，白芍30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。配合安腦丸口服，每日2次，每次3 g?，F場配合心理疏導，引導患者講述心里擔心害怕的事，給予適時的情緒引導。同時指壓按揉左側尺澤穴、合谷穴、膻中穴進行局部經絡疏通，每個穴位1 min，以患者感覺局部按揉時酸脹為宜。按揉完畢后，給予針刺尺澤（直刺1寸）、合谷（直刺1寸）、內關穴（直刺0.5寸）、頭維（平刺1寸）、百會（平刺1寸），進針時提插捻轉，留針25 min。經現場治療后，患者右手抖動減輕，自述心情平和，心胸舒暢。

11月22日二診：服藥效可，頭部麻木脹痛減輕，耳鳴減輕，頭昏沉，左上肢略抖動，雙下肢麻木，進食后自覺右下肢麻木脹痛感及腹部氣頂感，納眠差，夢多，小便頻，夜尿較多，每夜二三次，大便干，三四日一行。舌紅，苔略黃膩。脈象：整體的動、數感較前減輕，脈斂減輕，脈管壁緊張度較前減輕；右三部整體脈動減輕，進多退少、來疾去疾減少，左寸脈的浮動感消失。處方：柴胡15 g，山茱萸20 g，防風15 g，枳殼20 g，巴戟天15 g，木瓜12 g，遠志12 g，獨活20 g，紫蘇葉15 g，厚樸15 g，天麻20 g，威靈仙15 g，羚羊角粉（沖）2 g，牡丹皮20 g，黃芩15 g。7劑，水煎服，日1劑?，F場治療：給予引導式訪談，加強心理疏導，拍打左側肺經循行區以疏通經絡，給予針刺尺澤穴、大叉穴、內關穴、四神聰（平刺0.8寸）等穴位，針刺方法同一診，留針30 min，患者述頭昏減輕，雙眼發亮，心情放松。

11月29日三診：服藥效好?，F癥見左側頭痛頭脹減輕，肢體顫抖減輕，以左手稍明顯，情緒緊張時顫抖明顯，伴心慌，右腳麻木，腹部不適感減輕，汗多，納可，眠欠安，小便頻，大便仍干，四五日一行。舌紅，苔薄黃。脈象：整體脈象和局部脈象較前明顯好轉。處方：11月22日方加川續斷15 g、琥珀粉（沖）2 g、香附15 g。7劑，水煎服?，F場治療：繼續心理疏導，肺經循行處經絡疏通，針刺左側尺澤穴、合谷、大叉穴，針刺方法和深度同上，患者覺諸癥減輕，繼續定期門診復診，每月1次，治療以心理疏導、針灸、中藥內服綜合治療。隨訪1年病情穩定，左手抖動減輕，睡眠改善，無明顯便秘，其他癥狀無進展，自述情緒較前穩定，精神狀態較好，生活質量總體提高，患者及家屬對治療效果滿意。

2 診療分析

2.1 診斷

辨個性與體質：結合中醫四診信息分析。望診：面具臉、行動緩慢；聞診：聲音低沉；問診：車禍后害怕；切診：整體脈象“直”“動”“內”“斂”，表明患者體質為“木型之人”，平素善思勞心，小心謹慎，易思慮。

辨心理紊亂狀態：整體脈象“動”“斂”“數”表明患者心理張力高，時刻放心不下，有擔心、害怕的情緒，屬于驚悸不安狀態；左關脈有明顯的諧振波，且脈象“沉”“澀”表征患者同時也有煩躁焦慮和郁悶不舒，因此該患者是郁悶不舒、煩躁焦慮和驚悸不安三種異常心理狀態交織。而患者的SDS評分62分、SAS評分54分，顯示有輕度的抑郁和焦慮情緒。

此三種心理狀態導致氣機郁閉紊亂、經絡痹阻的基本病機。辨病因、病機：左寸“浮”“動”，左關、雙尺“沉”“澀”表示患者肝氣郁結，氣滯血瘀，痹阻經絡。郁結之氣竄擾經絡則肢體顫動、腹部氣頂感，經絡痹阻，則肢體麻木、沉重。右寸“浮”“動”，右關脈“熱”“動”表明患者肝木侮金犯胃則腹脹?！皾北砻鞲螝庥魷?，氣行不暢，日久發為血瘀。整體辨證為肝郁不舒，瘀阻經絡。

2.2 治療方案

心理疏導：用心理學訪談形式與患者進行交談，讓患者坦露心跡，并明確指出患者發病源頭與個性膽小、思慮過度、謹慎小心密切相關，因車禍后導致擔心害怕的心理情緒更加明顯，日久逐漸產生軀體癥狀，如肢體抖動、僵直，發生本病。通過分析病情，引導患者正視和接受自身的不良心理情緒，避免自我壓制，引導患者通過放寬心態、換位思考、降低自我標準、接受幫助等方法，保持情緒調暢，減少負性情緒積累，從而達到心理疏導目的。

藥物內服：以疏肝解郁、活血通絡方加減治之，以血府逐瘀湯為底方加減。本方主治瘀血內阻胸中，氣機郁滯所致氣滯血瘀證，結合多年臨床應用經驗，此方常用于治療氣郁重證，對重度氣血瘀滯患者在疏肝理氣、調暢氣機方面有較好的療效。肝郁導致肝用不能正常發揮，調達舒展之特性不能正常發揮，取“肝欲散，急食辛以散之”與“芳香鼓舞，舒以平之”的治則，采用解表類藥物防風、紫蘇葉、獨活以宣達透散，使肝氣調達［2］，協調血府逐瘀湯加強疏肝解郁升散之力，調節紊亂的氣機狀態，療效肯定。一味羚羊角粉清熱解毒、醒神開竅，藥理研究發現羚羊角有中樞鎮靜作用［3］，可緩解焦慮驚恐等不良心理情緒?！恫┪镏尽分赋?，琥珀“刮屑服，療瘀血至驗”?！对鲇唫嗡帡l辨》曰：“凡安心神，定魂魄，宜生用?！薄侗静萁浭琛分赋觯骸扮?，專入血分。心主血……從金石鎮墜藥則鎮心安神?！辩攴壑劓偘采?，可緩解和調節患者的焦慮情緒，對患者紊亂的心理狀態進行調治。

外治：主要包括經絡疏通和針刺兩種方法。通過脈象評定（左脈整體較右側沉、澀）判斷左側經絡瘀堵，給予點、按、揉、拍等方式進行肺經的疏通療法。然后給予針刺取穴在左側肢體，并根據患者肝肺氣郁及心經瘀痹的臨床表現，選取尺澤配合谷穴，行氣活絡，祛瘀止痛，以疏肝理肺，調節氣機；內關穴寧心安神、理氣止痛，開心經之瘀阻，調節患者驚悸不安、煩躁焦慮的心理狀態。大叉穴為董氏奇穴，取其溫陽補氣，調節全身氣血的作用。陽氣以風行之狀由頭維穴分散于頭之各部，向頭之各部輸送胃經的陽氣及精微物質，因此針刺頭維使人體氣血物質維持頭部正常秩序，保持頭部陽氣運行。如《難經·二十八難》載：“陽維起于諸陽會也?！碧崾居糇柚畾馔馍⒍?，肝氣得以疏泄，氣機得以調暢。行針時行提插捻轉，主要作用一是得氣，二是補瀉。同時注意針下感覺，也就是針下辨氣。正如《靈樞·終始》所言“氣至而有效”。針刺后患者抖動立即減輕，頭部和背部發熱汗出，頭腦清晰，心情放松，左脈較前明顯變得浮、動、沖和有力，說明針刺緩解了氣機郁滯，對心理紊亂狀態進行了即刻調節，獲得立竿見影的療效。

3 討論

帕金森病是好發于中老年人的一種神經系統變性疾病，當前對其發病機制的認識尚不明確，治療以美多芭類藥物為主，臨床療效尚欠理想。近年來中醫藥治療本病發揮了重要作用，在改善震顫、便秘、消化不良、運動遲緩等癥狀中作用顯著。

3.1 中醫藥對震顫的認識

3.1.1 病因病機 近年來中醫認為震顫應從虛證認識，認為老年人臟腑功能漸虧，肝腎虧虛［4］，虛風內動，或氣血兩虛，均導致筋脈失養，發為顫病，治以補益肝腎，或補氣血，兼以補腎陰、平肝風等，能緩解帕金森患者癥狀，改善生活質量［5］。

也有部分醫家從實證立論，認為內風、痰、瘀是帕金森病形成的重要病理因素，且貫穿各個階段［6-7］，痰瘀形成阻于經絡，筋脈、腦髓失養，發為震顫、運動障礙等?；驈谋咎摌藢嵙⒄摚?-10］，認為該病病程遷延，常虛實夾雜，諸氣虧虛、肝脾腎不足為本，氣、痰、瘀等邪阻脈絡為標?；蛘J為毒損脈絡是導致本病發生的核心病因［11］。

3.1.2 中醫藥對震顫的治療 臨床有隨機對照研究發現，以美多芭為基礎治療，加用息風活絡膠囊或消顫調肝方治療帕金森病療效良好，不良反應發生率低，睡眠改善，且安全性較高［12-13］。張輝等［14］發現銀杏葉提取物能保護PD大鼠腦內黑質多巴胺能神經元，為臨床治療提供新靶點；王強等［15］發現應用“嗅三針”可以改善早期模型小鼠的行為學功能障礙。

近年來，中醫藥治療帕金森病多從虛實、臟腑功能角度辨治，但就對本病的認識而言，對患者心理異常等方面認識不夠全面。研究發現該病患者非運動癥狀的出現遠遠早于典型運動癥狀的出現。有研究表明人格的改變是帕金森病的一種病前改變［16］，帕金森病患者常伴隨焦慮抑郁等異常心理狀態，震顫與精神心理障礙共患性很高，震顫與抑郁癥擁有共同致病基因，可使患者震顫發作時，伴隨焦慮煩躁、驚恐、抑郁等精神心理癥狀。因此，在辨證論治的基礎上，針對性調整患者心理紊亂狀態，形成心身同治方案，對預防與治療本病有著十分重要的意義。

3.2 系統辨證脈學技術

脈診是中醫四診之一。傳統脈學存在“在心易了，指下難明”的窘境，使脈診傳承及研習困難?；诖?，齊向華教授結合多年臨床經驗經過多年臨床應用與驗證，構建了系統辨證脈學［17］，它是對傳統脈學的發展與創新，通過25對脈象要素之間的關聯性分析，表征出疾病發生發展的“證據鏈”，搭建出“脈-證-方”相應的辨治體系，具有科學性、可操作性強、通俗易懂、易于傳承等優勢，臨床證明值得推廣應用。

3.3 從中醫心理紊亂狀態辨治

3.3.1 心理紊亂狀態概述 心理是指人對客觀世界的主觀反應，心理狀態就是大腦完成一次相對獨立的信息輸入、加工、輸出的最小功能單位?，F代醫學認為人的健康不僅僅是軀體上沒有疾病，包括心理健康，因此對健康的關注不能只局限在軀體的健康，也應重視心理健康。

中醫心理紊亂狀態是齊向華教授通過對疾病發生發展過程的全面洞察［18］，他認為在特定的時刻和時間區間內，由諸多原因導致人體產生了異于正常中國文化背景下的心理、情緒、認知等的心理信息內容。常見的中醫心理紊亂狀態有五種，分別是郁悶不舒狀態、思慮過度狀態、煩躁焦慮狀態、驚悸不安狀態和萎靡不振狀態。中醫心理狀態是在傳統臟腑辨證理論的基礎上融入了現代心理學的相關理論，形成的新認識體系，分為正常和異常兩種心理狀態。正常的心理狀態是我們應對日常生活等各方面刺激所擁有的處事狀態。異常的心理狀態即中醫心理紊亂狀態，這種狀態體系是適應當今出現的諸多現代社會疾病如心理疾病而產生的。辨別不同的中醫心理紊亂狀態可提前采取相關中醫措施進行干預，避免或延緩因日積月累的病態心理因素導致的疾病發展或惡化，體現了中醫治未病理念。

3.3.2 由心理紊亂狀態產生的帕金森病病機 《靈樞·九針論》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏精志也?！敝赋隽诵睦砼c五臟的關系，還提出異常的心理活動可以導致人體氣機功能紊亂，從而產生一些心身疾病，并且認為其基本病機在于氣機失常。如《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂……思則氣結”。氣是人體活力很強的、運行不息而無形可見的精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質。無論何種心理紊亂均直接導致人體氣機不暢，升降出入失常，異常之氣竄擾經絡而出現氣逆、氣滯、氣郁、氣閉、氣散、氣脫等氣機變化，形成疾病產生的基本病機。

不同的氣機失調狀態逐步衍化，影響各臟腑、經絡氣機，導致臟腑氣機逆亂，產生肝氣郁、肺氣郁、脾胃氣滯、肺氣虛等不同的衍化病機狀態，并進一步產生肝陽上亢、郁而化火、氣滯血瘀、陰虛風動等衍化病機，產生出肝風、火熱、水停等病理變化，最終導致帕金森病患者產生震顫、僵直、行動遲緩、便秘、焦慮、害怕等臨床運動與非運動癥狀。

3.3.3 應用綜合方案調治 針對帕金森病，其內治，著重應用疏肝理氣藥加解表疏風之品，加減鎮靜安神類藥內服，調節心理紊亂狀態導致的氣機失調、經絡郁堵，從而達到治病求本的目的。其外治，應用心理訪談、經絡疏通和針刺等方法調節氣機失衡，與內服藥配合起到增效作用，臨床容易操作，實用性強，患者易接受，并能堅持治療，便于保證療程，增強患者信心和依從性。

4 小結

帕金森病具有較高的發病率和致殘率，其運動癥狀復雜多變，非運動癥狀相對隱匿，防治較為棘手。當今社會精神心理行為性疾病的患病人群呈增加趨勢，對于發病率逐年升高的帕金森病患者，以往多從軀體治療，而近年發現該病患者普遍存在心理問題，且心理問題與軀體障礙常伴隨存在，相互影響。因此，從心理層面揭示發病機制，可為帕金森病防治提供一條重要思路，從中醫心理紊亂狀態探討其診治，是從疾病形成本源對其發生發展進行正本清源，為從心理層面進行防治提供重要臨床依據，是對臨床從精神心理行為性疾病入手治療帕金森病原理的創新，將為臨床提供重要的診治思路。