伍大華應用腦髓理論治療癡呆經驗*

謝金穎，伍大華，李映辰

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南省中醫藥研究院附屬醫院 湖南長沙 410006

癡呆多發生于老年人，癡呆是老年人群主要致殘病因之一，其發病率隨年齡增長而大幅增高。大多數癡呆發生于75歲以上人群，約占所有癡呆病例的81%[1]。隨著全球老齡化的進展，癡呆的發病率大幅増加。據統計，中國的癡呆患者從1990年至2010年成倍增長[2]，成為了我國威脅老年人健康水平和生活質量的重大疾病負擔。

癡呆是一類以神志異常為主要表現的疾病，其基本病機是腦髓失充，神機失用。張介賓在《景岳全書》中提出癡呆的病名，認為患有癡呆的人群具有言辭顛倒，行為舉動不正常，伴或不伴有多汗、容易憂愁等臨床癥狀，癡呆發病癥狀復雜，以神志異常為主，并有多種可能存在的伴隨癥狀[3]。癡呆病位在髓海，以“髓海失于充養”為基本病機，因此癡呆屬于腦髓病的范疇。腦髓理論是指導治療屬于腦髓病范疇的一類疾病的理論基礎，因此臨床應用腦髓理論指導治療癡呆病具有一定依據。

伍大華教授為湖南省中醫藥研究院附屬醫院主任醫師，醫學博士，博士生導師，湖南省第二批名老中醫學術繼承人，從事臨床工作、科研、教學30余年。伍教授結合自己的臨床經驗及科研成果，對癡呆病有較為獨特的見解和有效的治療方法，認為腦髓理論是指導癡呆病治療的基礎，筆者在研究生階段跟診期間，對伍教授應用腦髓理論治療癡呆病深有體會，現就伍教授治療癡呆病的經驗總結如下。

腦髓理論是治療癡呆的理論基礎

腦髓位于顱腦，是顱腦組成的重要物質，“人始生，先成精，精成而腦髓生[4]”腦雖為髓海，但是不是腦髓生成的位置，腦髓的生成其實是由腎陰與腎陽相互作用而成髓，通過督脈的通路向上灌注于腦，聚集而成腦髓[5]。也就是說，腦髓的生成位于腎，由先天之腎精化生，通過脊髓通路上升聚集于腦。腦髓在人體的生命活動中具有重大意義，其中最重要的是腦髓主宰生命活動，朱沛文在《華洋藏象約編》[6]中：“夫居元首之內，……為魂魄之穴宅，性命之樞機，腦髓是也”對其有所闡述。頭作為精明之府，主宰人體精神意識，腦髓充盈則精神充沛；腦髓不充，則會精神倦怠、神志恍惚。五志藏于五臟，腦主神志，是五志的主宰。腦髓也是記憶產生和儲存的場所?！夺t學原始》[7]：“腦顱居百體之首，為五官四司所賴，以攝百肢，為運動知覺之德，腦顱既生，而后全體諸骨漸成，諸骨既成，乃生九竅，首氣，眼耳鼻口，下體二，前后便也”。五官即眉、眼、耳、口、鼻，四司即視覺、聽覺、味覺、嗅覺，是指腦髓具有主宰五官及其生理功能的作用，五官有七竅，與前后二陰共為九竅，皆有腦髓所主。動為運動之意。覺為感覺之意，因此腦髓還具有統攝全身運動、主宰周身感覺的功能。

腦髓充沛，則上述生理功能得以正常發揮。腦髓充沛需要各臟腑之間協調工作完成對腦髓的充養。其中腦髓的生成源于腎，腎精是腦髓形成的物質基礎。腦髓形成同時與其余四臟密切相關。脾胃運化水谷精微，可將上升之清氣直接充養腦髓，也可將其運化的后天精微物質存儲于腎，充養腎精，進而作為腦髓形成的物質基礎。肝腎同源，亦精血同源，肝藏血，肝血充足，腎精能夠得到肝血的充養，腎精充沛則腦髓化生有源。全身臟腑官竅離不開血液的運行通暢與充沛，腦髓在血液的濡養下發揮其生理功能，血液的運行則離不開心、肺兩臟。因此腦髓的形成與充養，離不開五臟的生理功能的發揮，腦髓充盈，則神機清靈，能發揮其生理功能，腦髓不足或受損，則神機失用，百病遂生。

從腦髓理論討論癡呆的病機

1 腎虛于下，髓海不充

小兒先天不足、年老體衰則腎精虧虛，房事不節則腎精受損，以上均是導致腎虛的原因。腎精通過脊髓的通路將化成的髓運輸至腦而形成腦髓，若下部腎虛，腎精不足，則化生向上之腦髓無力，導致髓海不足，元神失養，繼而出現一系列腦髓病的癥狀。

2 后天不足，腦髓失養

脾胃運化水谷精微，其中精汁之清氣向上充養腦髓。若各種原因導致脾胃功能失調，運化水谷精微無力，氣血生化乏源，水谷精氣難以輸布至腦髓，則腦髓失于濡養，導致腦髓功能異常。

3 腦絡損傷，瘀血內阻

腦中血管屬于“腦絡”的范疇，張錫純認為腦髓“實賴腦中血管為之濡潤”[5]，腦中血管（腦絡）散布于腦髓之中，血液通過其在血管中正常運行而濡養腦髓，若血液受阻于腦絡，腦髓血運不暢甚至血行停滯，均可導致腦髓失于濡養而致病，若血管破裂，血逸脈外，瘀血阻滯于腦髓，留而不去，可直接傷及腦髓而致病。

4 痰濁瘀血內生致病

若人體水液代謝失調，痰濁內生，經絡受阻，氣血運行不暢，則腦髓失于血液濡養而致??；痰濁內擾，蒙蔽清竅，清陽不升，腦髓不充亦致??；多種原因如氣滯、熱結、津虧等導致的包括腦絡腔內的瘀血和逸于脈外淤積的瘀血，停留于腦髓，導致氣血運行受阻而致病。痰濁和瘀血作為病理產物，也是致病原因，常相互影響，進而加重病情。

5 外傷及毒邪致病

顱腦外傷多為器械暴力所致的損傷，如高處摔傷、交通事故等各種原因導致的頭部撞擊傷均可導致腦髓病，甚至可危及生命；毒邪導致腦髓病，有外來之毒侵犯腦髓，如疫毒、溫毒、暑毒、一氧化碳中毒、藥物中毒等；也有內源之毒蓄積于腦，病理產物聚集或內傷病因所導致。

腦髓理論的陰陽觀在癡呆辨證中的重要性

腦髓的生成，開始于陰陽兩精相搏形成胚胎，這是陰陽學說在腦髓理論中的最初體現。腦髓由陰精陽氣相互轉化，一分為二，分為左右兩髓。左腦髓主動、主升、主開，屬性為陽；右腦髓主靜、主降、主合，屬性為陰。伍大華教授根據腦髓的生成提出腦髓理論的陰陽觀，認為腦髓的功能發揮與腦髓理論的陰陽觀關系密不可分。元神位于腦髓，元神的產生是基于腦髓陰陽相互摩蕩的結果，是神機發揮其生理功能的根源。腦髓主五志、統司五竅四肢，而五志位于五臟各有其陰陽屬性，腦髓與五神相互交會，其中向上、向外的“動覺之氣”，其屬性為陽；而以精、津為栽體的物質，其屬性為陰。五志受腦髓主宰，同時也可影響腦髓發揮其生理功能，因此，神受此氣，陰陽和調，則百脈有主有序。除此之外，腦髓與督任二脈關系密切。任脈與督脈，合則為一，分則二，于先天之陰陽關系密切。二脈陰陽相銜，其中在上銜接于頭部，二脈循環往復，共同維持著陰陽脈氣的平衡[8]。督脈主陽，為“陽脈之?！?；任脈主陰，為“陰脈之?！?。腦髓與督任二脈在位置關系、物質基礎等方面關系密切，任督二脈隅腦髓的關系充分說明了陰陽關系在腦髓中的重要性。因此在臨床應用腦髓理論治療癡呆，重視陰陽辨證尤其重要。

腦髓是由腎精化生而來，根據腦髓的陰陽觀，在治療上同時以補腎為本，補腎的關鍵在于分陰陽論治，從而使陰陽調和。在選方用藥方面，溫腎陽善用淫羊藿，沙苑子，益智仁等性溫之藥，均以10g為常用劑量，淫羊藿性辛、甘、溫，長于補腎陽，現代醫學證實，淫羊藿具有神經保護作用[9]。對改善學習記憶力有顯著療效。沙苑子性甘、溫，具有補益肝腎助陽之效，同時具有收澀之效，助腎之封藏。有研究表明，沙苑子能夠促進骨髓間充質干細胞由細胞形態向神經元細胞樣改變，在細胞學水平和分子生物學水平證實了“腎主骨生髓”理論基礎[10]。益智仁性辛、溫，具有暖腎固精的效果，在補益之中兼具收澀。益智仁在現代研究中亦證實在神經退行性病變中具有顯著療效[11]。滋補腎陰則常用熟地黃、制首烏、女貞子、龜甲，常用劑量均為10g，熟地黃具有滋陰血、補肝腎、填精髓、益智等作用，研究證實，熟地黃具有抗氧化、抗衰老、抑制神經細胞凋亡等藥理活性[12]。制首烏可補肝腎、益精血、化濁降脂，制首烏可通過提高受損的膽堿能神經功能來達到腦保護作用[13]。女貞子性甘、苦、凉，滋補肝腎，兼清虛熱，善于治療肝腎陰虛之證。龜甲性咸、甘，微寒，具有滋陰潛陽，益腎強骨之效，常與滋陰降火之熟地黃配伍，共治陰虛內熱，腎精不足之證。上述諸藥常配伍使用，溫腎陽常首選淫羊藿與沙苑子配伍使用，滋腎陰則首選熟地黃與制首烏配伍，二者均性微溫，取滋陰中亦有化陽之意，使陰陽調和，腦髓充足。但并非溫腎與滋腎截然分開，如女貞子與淫羊藿、沙苑子配伍，取陰中求陽之意，使陽得陰助，腎陽充足則腦髓得養，再如益智仁與熟地黃、制首烏配伍，益智仁辛溫助陽，使陰得陽升，腎精充足向上而充養腦髓。

臨床應用腦髓理論治療癡呆，通過對腦髓的生成、腦髓病的病因病機及癥狀的分析，認為腦髓理論在指導臨床治療腦髓病具有重要價值。癡呆屬于腦髓病的范疇，因此癡呆以腎虛為本，諸病理因素如痰濁、血瘀為標。在治療癡呆時以填精益髓，祛邪開竅為主要治療原則。伍大華教授在臨床應用腦髓理論治療癡呆有相對獨到的見解，認為應用腦髓理論的陰陽觀指導辨證具有重要的臨床意義。通過對腦髓理論的陰陽觀的剖析與思考，認為癡呆分為腎陽虛與腎陰虛兩大證型，并首創溫腎活血方與滋腎活血方，在大量的臨床應用中，已證實對治療腎虛血瘀型癡呆具有顯著的臨床療效。

驗案舉隅

李某，女，78歲，初中學歷，2020年11月29日首診。主訴：記憶力下降6月余?，F在癥：家屬代訴患者記憶力減退，如不能憶起自己的生日。無法自行出門，需家人陪伴。表情淡漠，不欲言語，語聲低微。個人日常生活能力較前減退。平素怕冷，雙下肢乏力、關節處疼痛。大便調，夜尿頻多，每晚3～4次，食欲不佳，夜寐如常。查體：表情淡漠，不欲言語，語聲低微，記憶力、反應力及定向力下降，MMSE評分：19分；MoCA評分：20分。舌暗紅，少苔，脈弦。西醫診斷：血管性癡呆。中醫診斷：癡呆病，腎陽虛血瘀型。治法：溫腎活血，填髓健腦。方擬溫腎活血方加減，具體中藥：淫羊藿10g，枸杞子30g，葛根30g，石菖蒲10g，郁金10g，制遠志10g，益智仁10g，川芎10g，紅景天10g，黃芪10g，六神曲10g，雞內金10g，全蝎3g，懷牛膝10g，杜仲25g。共14劑，水煎服，一日兩次溫服。

2020年12月21日二診?；颊叻们皠┖缶窈棉D，較首診時回答問題反應快，但仍不及常人。記憶力好轉，能準確回答自己及配偶的生日，計算力有所提高，首診時100-7無法準確算出，二診時可算出100-7=93，但再減7時則計算困難。首診時三件物品僅可回憶起1件，且需要反復詢問，二診時可回憶起2件，反應較前更快。下肢乏力較前改善，大便如常，夜尿減少，約1～2次/晚。查體：記憶力、反應力及定向力較前均有所提高，MMSE評分：22分；MoCA評分：23分。舌暗紅，少苔，脈弦。下肢關節疼痛改善不顯，加木瓜15g以加強上方舒筋活絡之功效；加丹參30g增加活血化瘀通絡作用。鞏固14劑，水煎服，一日兩次溫服。

按：患者老年女性，以記憶力減退為主訴。腎精不足，腦髓失于充養，腦髓無法發揮其正常的生理功能，則見記憶力下降，表情淡漠，不欲言語，生活能力減退等癥狀?；颊吣昀蠚庋\行失于調攝，瘀血阻滯于腦絡，腦絡受損，亦可致腦功能異常?；颊哧柼?，則可見夜尿多，怕冷等癥狀。證屬腎精虧虛，陽虛血瘀。治宜填精益髓，溫腎活血。方擬溫腎活血方加減，方中淫羊藿補腎精、壯腎陽、益腦髓。枸杞子益腎填精，與淫羊藿共奏填精益髓之效。益智仁性辛、溫，具有暖腎固精填精之效，杜仲補益肝腎，強筋健骨，懷牛膝補腎益髓，活血化瘀，強筋健骨。三者共同增強淫羊藿、枸杞子補腎填精益髓的功效。葛根輕清上行入腦、活血化瘀，川芎活血化瘀、行氣通絡，郁金活血止痛、行氣開竅，紅景天益氣活血、通絡止痛。四藥合用，共湊活血化瘀之功效。二診時加用丹參，可增強活血之效，另有研究表明，丹參與葛根作為藥對同時使用時可增強生物利用度，可以加強保護腦缺血再灌注損傷，也有舒張腦血管的功效[14]。黃芪補氣升陽活血，配伍補腎填精藥、活血化瘀藥，補而寓通，祛瘀而不傷正，使氣旺血行?，F代藥理學研究表明，黃芪可降低顱腦損傷的氧化應激和神經元凋亡，進而保護神經功能[15]。全蝎通絡止痛、攻毒散結，作為蟲類藥，有入絡剔除久居之邪之效[16]。制遠志祛痰開竅、寧心安神，對于癡呆的分子具有多重保護機制，能夠促進神經元增殖[17]。石菖蒲開竅醒神、化濕和胃，主要是通過抑制 APP 的聚集和纖維形成、保護腦組織實現抗癡呆的作用[18]。二者合用，具有開竅醒神的作用，亦有研究將遠志、石菖蒲藥對藥理作用進行分析，兩藥配伍后可能通過多途徑發揮改善記憶的作用[19]。同時配伍六神曲、雞內金和胃健脾，并加強豁痰開竅的功效，有學者認為健脾也是治療癡呆的常用治法[20]，因此在補腎祛瘀開竅的同時，注重健脾，有利于病情改善?；颊呔哂邢轮αΠ殛P節疼痛等癥狀，運用杜仲、懷牛膝等強筋骨藥，有利于癥狀改善。全方諸藥共奏補腎助陽、益髓健腦、活血通絡的功效。

全方以腦髓理論為指導，以補腎精，填腦髓為基礎，重視瘀血、痰濁等病理因素的影響，注重活血化瘀，豁痰開竅。既祛除了癡呆的病理產物，也避免了瘀血、痰濁繼續加重癡呆。攻補兼施，注重固護脾胃，使水谷精微得以運化，腎精得以充養，腦髓化生得源，腦髓陰陽調和；腦髓亦受脾胃上升之清氣濡養，腦髓充沛，靈機恢復，則癡呆得以改善。

結 語

伍大華教授認為癡呆病本質是一種本虛標實之證。本虛為腎虛髓減，標實如痰濁、血瘀等，其病位在腦，屬于腦髓病的一種，臨床上應用腦髓理論治療癡呆，重視陰陽，應從腦髓的生成角度出發，注重補腎填精，使陰陽調和。同時從腦髓病的病因病機出發，注重對痰濁、瘀血等病理因素的處理。兩種方法并重，使攻補兼施，祛邪而不傷正，陰陽調和，腦髓得以充養，靈機得俱，癡呆得以好轉。