不同評分系統預測高脂血癥性急性胰腺炎嚴重程度及預后的價值分析

金 秋，楊 婧，馬紅琳，李蘋菊，胡紹山，劉清清

昆明醫科大學第二附屬醫院 消化內科，昆明 650000

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)發病率逐年上升，約占急性胰腺炎(AP)總數的10%，呈易復發、病情重的特點[1]。重癥AP(severe acute pancreatitis, SAP)病死率高達36%～50%[2]，SAP進程中25.0%～59.5%的患者會經歷急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[3]，以及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，這些均是導致死亡的危險因素[4]。許多評分系統用來預測AP的病情及預后，研究[5]表明，不同評分系統對不同病因AP預測效能不同，當前針對HLAP評分系統的研究大多為AP嚴重程度床邊指數評分(BISAP評分)、急性生理與慢性健康狀況評估(APACHEⅡ評分)等傳統評分，缺乏改良早期預警評分(MEWS)、胰腺炎結局預測評分(POP評分)等新近評分系統的研究，同時，現有研究未系統比較評分系統預測AP并發AKI、ARDS的價值。本研究旨在尋找適于HLAP患者病情及預后的最佳預測系統。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年10月—2022年1月在本院住院治療的123例HLAP患者的臨床資料。HLAP診斷標準：根據《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[6]急性胰腺炎診斷標準，且需滿足: 血清甘油三酯≥11.3 mmol/L，或5.65 mmol/L≤血清甘油三酯<11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀并排除其他病因所致急性胰腺炎者。根據2012年Atlanta標準[7]將患者分為輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)組、中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)組、SAP組。排除標準：(1)年齡<18歲或妊娠者；(2)伴有惡性腫瘤，慢性肝、腎、心臟衰竭者；(3)慢性胰腺炎急性發作者；(4)臨床資料不完整者。

1.2 資料收集

1.2.1 基本資料收集 收集患者基本資料(性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、非酒精性脂肪性肝病、住院天數)、局部并發癥[包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)]、全身并發癥[糖尿病酮癥、AKI、ARDS、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)]以及患者死亡情況。

1.2.2 評分系統收集 采用入院24 h內的各檢測指標最偏離正常的值進行APACHEⅡ評分、BISAP評分、MEWS評分、POP評分、PANC3評分，48 h內進行改良的CT嚴重指數(MCTSI評分)和簡易評分系統(SPS評分)評分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。非正態分布的計量資料以M(P25～P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。使用MedCalc15.1軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積(AUC)、標準誤、靈敏度、特異度、95%CI、約登指數，最大約登指數對應的值為cut-off值，采用Z檢驗比較不同評分系統的AUC，0.50.9為高度準確性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入123例HLAP患者，男86例，女37例。其中MAP組24例，男17例，女7例；MSAP組56例，男39例，女17例；SAP組43例，男30例，女13例。3組患者的糖尿病、住院天數、局部并發癥、AKI、ARDS、MODS發生情況差異均有統計學意義(P值均<0.05)，3組患者APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、MEWS、POP、SPS、PANC3評分差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 評分系統預測能力比較

2.2.1 預測SAP 將MAP組和MSAP組合并為非SAP組，根據AUC篩選出預測SAP最佳的前6位評分系統進行ROC曲線繪制(圖1)，POP、APACHEⅡ、SPS、MCTSI、BISAP、MEWS評分的AUC分別為0.883、0.875、0.860、0.849、0.825、0.802(表2)。POP評分的AUC最高，SPS評分靈敏度最高(97.7%)，MEWS評分特異度最高(93.8%)。評分系統AUC兩兩比較，APACHEⅡ評分> MEWS評分(Z=2.090,P<0.05)，余評分系統預測能力相同。

圖1 各評分預測SAP的ROC曲線

2.2.2 預測局部并發癥 預測HLAP局部并發癥，MCTSI、SPS、BISAP、POP、APACHEⅡ、MEWS評分的AUC分別為0.886、0.732、0.718、0.642、0.612、0.608，MCTSI評分cut-off值為5分時預測的靈敏度為84.7%、特異度為74.5%(表2)。進一步AUC比較：MCTSI、SPS、BISAP評分>APACHEⅡ、MEWS評分，且MCTSI優于其他5種評分系統(P值均<0.05)(圖2)，余評分系統間差異無統計學意義。

圖2 各評分預測局部并發癥的ROC曲線

2.2.3 預測全身并發癥 預測HLAP發生AKI，POP、APACHEⅡ、SPS、BISAP、MEWS、MCTSI評分的AUC分別為0.920、0.911、0.885、0.831、0.822、0.790，POP、APACHEⅡ評分AUC>0.9，靈敏度分別為80.6%、83.9%，特異度分別為88.0%、90.2%(表2)。進一步AUC比較：APACHEⅡ評分>MCTSI、MEWS評分，POP評分>MCTSI、MEWS、BISAP評分，SPS評分>MCTSI評分(P值均<0.05)(圖3)。APACHEⅡ、POP、SPS、MCTSI、BISAP、MEWS評分預測ARDS的AUC為0.914、0.892、0.874、0.835、0.828、0.812，APACHEⅡ評分AUC>0.9，靈敏度、特異度為84.2%、87.1%(表2)。進一步AUC比較：APACHEⅡ評分>BISAP、MEWS評分(Z值分別為2.152、3.015,P值均<0.05)，余評分系統預測能力相似(圖4)。預測MODS發生，APACHEⅡ、POP、SPS、BISAP、MEWS、MCTSI評分的AUC為0.969、0.932、0.886、0.878、0.854、0.853(表2)，APACHEⅡ、POP評分AUC>0.9，APACHEⅡ評分>SPS、BISAP、MEWS、MCTSI評分(Z值分別為2.674、3.207、2.826、3.638,P值均<0.05)，APACHEⅡ評分與POP評分準確性相當(圖5)。

表2 各評分系統預測SAP、局部及全身并發癥價值比較

圖3 各評分預測AKI的ROC曲線

圖4 各評分預測ARDS的ROC曲線

圖5 各評分預測MODS的ROC曲線

3 討論

當前尚未有指南明確評估HLAP嚴重程度及預后的最佳評分系統。大量研究肯定了APACHEⅡ、MCTSI等評分在AP患者發生SAP、局部并發癥和MODS的價值，器官衰竭是AP死亡的決定因素之一[8]。Li等[9]研究發現HLAP比膽源性AP更易發生AKI、ARDS和MODS，目前迫切需要預測AKI、ARDS的最佳評分系統。針對HLAP患者，筆者比較了7種評分系統對疾病嚴重程度、局部和全身并發癥的預測能力。APACHEⅡ評分包括急性生理指數、慢性健康指數和年齡指數3部分[10]，許多研究常用該評分作為評估新AP評分系統預測價值和識別發生SAP危險因素的參考標準。Hagjer等[11]研究發現APACHEⅡ評分≥8分時，預測SAP發生的AUC為0.872，與本研究相同，但本研究針對HLAP患者的cut-off值為8.5分。值得關注的是，本研究中該評分在預測AKI、ARDS和MODS方面有突出價值，cut-off值分別為12.5、10.5和11.5分，均為高度準確性。與既往研究[12]結果相同，APACHE Ⅱ 預測HLAP局部并發癥的能力欠佳。

BISAP評分能夠預測SAP，一項前瞻性研究[13]發現，BISAP評分預測SAP的AUC為0.873，能力高于APACHEⅡ評分，而本研究發現其與APACHEⅡ評分能力相當，前者在患者剛入院時進行評分，本研究選取入院24 h內指標進行評分，同時本研究只納入了HLAP的患者，時間和病因差異可能導致兩個研究結果不同。在全身并發癥方面，Wu等[14]研究發現，當BISAP評分≥2分時預測AP發生ARDS的AUC為0.834，與本研究相同。本研究中BISAP評分預測ARDS和MODS的準確性不如APACHE Ⅱ評分，但在預測局部并發癥中優于APACHE Ⅱ評分。

入院合并胸腔積液的AP患者約為11.26%，這類患者的預后欠佳[15]，MCTSI評分在CT嚴重指數基礎上考慮了胰腺外并發癥的影響。既往研究[16]肯定了該評分對局部并發癥的預測價值。本研究發現MCTSI評分在預測HLAP局部并發癥上有優勢，AUC為0.886，靈敏度和特異度較高。?akar等[17]在AP患者入院2～6 d進行MCTSI評分，預測器官衰竭的AUC為0.870。本研究證明48 h內MCTSI評分預測MODS的AUC與?akar等[17]的研究結果相近，對AKI、MODS預測能力與BISAP評分相似，但不如APACHE Ⅱ評分，需要注意的是，該評分和APACHE Ⅱ評分預測SAP與ARDS的價值相同。

MEWS評分在急診和重癥病房中常用于危重患者的識別及死亡預測，一項針對重癥監護患者的研究[18]發現，當MEWS≥6分時，可以預測病死率，其效能和cut-off值在不同的患者群體中可能有所不同[19]。安文慧等[5]研究顯示，MEWS評分預測SAP有中等價值(MEWS評分

POP評分預測HLAP疾病嚴重程度及全身并發癥價值良好，該評分由Harrison等[20]于2007年提出。國外多項研究[21-22]肯定了POP評分在預測重癥胰腺炎和器官衰竭中的能力，目前國內POP評分在AP中的研究較少，本研究顯示POP評分在預測SAP和AKI中的價值較高，AUC分別為0.883和0.920，預測ARDS、MODS同樣有著良好性能，但在局部并發癥方面能力欠佳，并且POP評分與APACHE Ⅱ 評分對HLAP嚴重程度及預后的預測能力相同，POP評分更為簡便易獲取，值得臨床醫生推廣使用。

SPS評分由Ueda等[23]提出，包含尿素氮、乳酸脫氫酶和胰腺壞死3項指標，具有預測死亡、感染和器官功能障礙的價值，并推薦SPS評分≥2分的患者應識別為重癥患者。本研究發現，SPS評分預測SAP、AKI和ARDS的價值和APACHEⅡ、POP評分相當，預測SAP的靈敏度較高(97.7%)，但SPS評分預測價值均為中度準確性。對于PANC3評分，一項前瞻性研究[24]指出，該評分能夠預測AP嚴重程度且與APACHEⅡ評分能力相當(P>0.05)，然而，本研究結果顯示該評分對HLAP嚴重程度及并發癥預測為低度準確性，當前PANC3評分在HLAP患者的研究較少，未來還需更多研究提供支持。

綜上，上述評分系統在預測HLAP疾病嚴重程度及并發癥等方面各有所長，在預測SAP方面，所有評分均為中等效能，其中POP評分的AUC最高；在局部并發癥方面，MCTSI的預測價值是值得關注的；APACHEⅡ、POP、SPS評分預測AKI價值相同，且APACHEⅡ、POP評分高度準確性；APACHEⅡ、POP、SPS、MCTSI評分預測ARDS價值相同，APACHEⅡ評分高度準確性；在預測MODS方面，APACHEⅡ、POP評分效能相似且均為高度準確性。BISAP、SPS和MEWS評分預測價值為中度準確性，而PANC3評分預測效能欠佳。由于本研究所納入的死亡病例較少，為了避免誤差，未將以上評分系統在預測病死率方面的能力進行比較分析。未來還需大量前瞻性、多中心研究來探討適于HLAP患者疾病嚴重程度及預后預測的最佳評分系統。

倫理學聲明：本研究方案于2022年3月18日經由昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批，批號：審-PJ-科-2022-103。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：楊婧、金秋負責課題設計，資料分析，修改論文并最后定稿；金秋負責收集數據，撰寫論文；馬紅琳、李蘋菊、胡紹山負責數據采集，統計學處理；劉清清負責協助論文修改。