短種植體的臨床研究進展

秦思琪 綜述，王 嵐，高 志 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院口腔科，重慶 400010)

牙齒脫落后，牙槽骨均會伴隨不同程度的吸收，進而容易導致垂直骨量不足，這樣會使許多患者無法進行常規的種植手術[1]。因此，這類患者在種植時，往往需要行更復雜的外科手術，如上頜竇底提升術、骨引導再生術、外置法置骨術、牽引成骨、下牙槽神經移位術等[2-7]。 雖然通過這些外科手術可以使牙槽骨嚴重吸收的缺牙患者完成種植修復，但卻存在一些缺點，如手術成本高、治療持續時間長、最終增加的骨量有限、加大術中、術后發生并發癥的風險等[8-9]。目前，隨著醫學技術的迅速發展，短種植體的出現逐漸成為缺牙后垂直骨量不足患者的新選擇。

1 短種植體的概念

目前，使用種植體進行牙齒缺失的修復是被大家認可的。通常情況下，大家都愿意選擇長度較長的種植體，因為長種植體與骨的接觸面積更大[10]。但是，隨著種植體形狀設計和表面處理的改變，即便減少種植體的長度，也能同時保持良好的穩定性和功能[11]。所以，較短種植體在臨床上逐漸被廣泛應用。近幾年來，短種植體的精確定義一直存在著爭議，并缺乏明確定義的文獻。最初，大家普遍認為長度大于或等于10 mm的種植體是種植體的標準長度[12]。不過,有研究報道短種植體的長度小于10、≤8.5、≤8、6 mm不等[11,13-16]。 也有學者提出，小于或等于6 mm為超短種植體[15，17-18]，還有部分學者認為超短種植體長度小于或等于5 mm[19]。盡管短種植體的定義還缺乏定論，但現階段大家都普遍接受小于或等于8 mm為短種植體的定義,并且這一定義被廣泛應用于許多研究中[7,15,20-21]。

2 短種植體的臨床應用

2.1短種植體的種植位置 上頜后段牙齒缺失后可能造成牙槽骨萎縮或上頜竇氣化，這種情況下如果使用標準長度種植體支持的固定修復體修復時，可能就會無法修復。因此，為了克服這些困難通常臨床上會采用引導骨再生、上頜竇底提升技術、牙槽骨牽張術，甚至使用顴種植體。隨著短種植體的發展，使用短種植體支持的固定修復體修復上頜后牙缺牙區也逐步被大家認可。NIELSEN等[22]將40例上頜后緣部分牙缺失的患者隨機分配到種植治療組，其中包括由短種植體(6 mm)支持的單冠修復或標準長度種植體(13 mm)與上頜竇底外提升術聯合，且使用50%的下頜骨升支的自體骨移植物，混合50%的Bio-Oss骨粉。在功能性種植體負荷1年后，兩組的臨床治療結果無差異。

與上頜相似，下頜后牙區在牙齒缺失后也會因牙槽骨吸收及下牙槽神經管這一特殊解剖結構，而無法植入標準長度種植體。同樣也可以通過骨增量手術、下牙槽神經移位術等外科手術來達到使用標準長度種植體修復的條件。然而，近年來，短種植體的優勢越發凸顯。PARDO-ZAMORA等[23]在一項前瞻性研究中，比較短種植體(7、8.5 mm)和標準長度種植體(≥10 mm)的生存率、穩定性和邊緣骨水平變化。1年隨訪后發現，較短的種植體(長度7、8.5 mm)與標準長度種植體一樣有用，顯示出相似的穩定性和邊緣骨吸收率，甚至較短種植體的存活率高，可達100%。

對于短種植體在上下頜區域的存活率，學者們似乎有不同的意見。XU等[1]研究發現，大多數種植體植入上頜后牙區的存活率低于下頜種植體，他們認為這可能是由于下頜骨骨密度普遍較高，從而促進了初期穩定和早期骨結合。VAZOURAS等[24]的薈萃分析顯示，上頜短種植體的失敗風險與下頜骨相似，兩者失敗率均為3%。

2.2短種植體的負荷時機 臨床上，根據種植體的不同愈合階段，可以選擇即刻負荷、早期負荷、常規負荷、延期負荷4個負荷時機。關于不同負荷時機對短種植體的存活率和成功率，學者們各抒己見。HAN等[21]的研究中在下頜后牙區放置2個或3個長6 mm、直徑4 mm的種植體，術后6周行早期負荷，使用連冠固定義齒修復，經過3年負荷后，種植體邊緣骨水平與種植體植入時相比，得到了很好的維持，平均邊緣骨水平變化很小，種植體周圍軟組織健康，植體存活率與其他研究一致，術后并發癥少且無相關不良反應。HAN等[21]認為，即使他們的研究中患有牙周炎的患者比例很高，但種植體周圍組織還能保持健康，主要是因為這些患者在種植之前進行了牙周治療，且一直進行定期牙周維護治療?？紤]到牙周炎在我國的患病率較高，所以患者在這類短種植體植入術后必須進行定期維護，以減少種植體邊緣骨過度吸收，以及降低發生種植體周圍炎的風險。另外，當在6 mm短種植體中使用早期負荷方案時，必須考慮晚期牙周炎史、骨質量差和任何可能導致傷口延遲愈合的全身因素。

ANITUA等[25]的研究內容是根據植體的長度分為兩組，一組(SS)是2個種植體長度均是6.5 mm，另一組(SL)是其中一個植體長度是6.5 mm，另一個種植體長度大于6.5 mm。兩組都在種植體植入24 h內完成即刻負荷，進行連冠修復，經過平均(14±5)個月的隨訪發現，兩組在隨訪期間都沒有發生種植體或者修復體失敗。在1年負荷后，種植體遠中邊緣骨吸收是兩組之間唯一具有統計學差異的變量，SL組的骨吸收率更高。他們認為邊緣骨吸收的這種差異與種植體直徑無關，可能是與SS組中短種植體的存在有關。此研究中所有種植體都達到了足夠的初始穩定性。此研究結果表明，SS組即刻負荷的成功可能與足夠的初始穩定性和種植體連冠修復有關。

PERELLI等[26]的一項為期8年的前瞻性研究發現，無論是7 mm還是8.5 mm的種植體在即刻負荷和延期負荷之后，種植體的存活率是相似的。WU等[27]搜集了17篇文獻并進行了薈萃分析，該研究從兩方面進行分析，一是即刻負荷條件下，短種植體(<10 mm)的失敗率與標準種植體(≥10 mm)的失敗率；第二是即刻負荷與早期或延期負荷的情況下短種植體的失敗率是否不同。最終的結果顯示，盡管短種植體即刻負荷失敗率高于標準種植體即刻負荷失敗率，短種植體即刻負荷失敗率高于短種植體早期和延期負荷失敗率，但兩組比較均無顯著差異。他們還指出在適當的種植手術和修復方案下，即使短種植體有著較大的冠-種植體比例和較小的骨-種植體接觸面積，仍不會影響短種植體即刻負荷時的失敗率。

2.3短種植體的不同修復設計

2.3.1單冠 連續多顆牙缺失，相鄰牙位植入多個種植體時，選擇單冠修復體。LOMBARDO等[7]在下頜部分后牙缺失并且剩余牙槽骨高度小于10 mm的區域植入了5、6、8 mm長度的植體，且冠方修復都采用單冠修復，經過3年臨床隨訪發現，其存活率和邊緣骨吸收沒有明顯差別。有學者還在對有牙周病史的缺牙患者進行短種植體單冠修復的研究中發現，同樣3年的隨訪，這些有牙周病史的患者和牙周健康的患者，不管種植體長度是5、6 mm還是8 mm，在種植體存活率和邊緣骨吸收方面都沒有明顯的差異[28]。TOLENTINO等[29]的研究說明在1年的隨訪期內，不僅短種植體(≤8 mm)支持的單冠與種植體長度大于8 mm的單冠對比存活率是相同的，短種植體的邊緣骨吸收、修復體失敗和手術并發癥的發生率也均比較低。XU等[1]的薈萃分析結論是經過5年的長期隨訪比較，在短種植體支持單冠修復時，≤6 mm的短種植體的存活率低于大于6 mm的標準種植體，而邊緣骨吸收并沒有發現顯著差異。由此，該學者認為短種植體支持的單冠在牙槽后區還是應當謹慎使用。

2.3.2連冠 連續多顆牙缺失，相鄰牙位植入多個種植體時，選擇連冠修復體。ADNEZ等[30]在一項為期1年的臨床試驗中，每例患者接受4個下頜骨后區種植體,在一側放置2個短種植體(7 mm)，在對側放置2個常規種植體(10、12 mm),這些種植體都采用連冠修復，短種植體和常規種植體支持的連冠修復，在邊緣骨吸收和種植體存活率方面沒有顯著差異。SLOTTE等[31]的研究中，在下頜后牙嚴重吸收的情況下，一次性植入3個或4個4 mm長度的種植體，冠方修復采用3單元或4單元的連冠，沒有橋體或者懸臂，經過5年隨訪發現，邊緣骨吸收發生在第1年且邊緣骨水平在第1年后沒有顯著變化。這種良好的結果可能是與手術、修復體處理和生物力學因素有關。他們認為在用4 mm種植體手術時，手術過程中的處理與更常見長度的種植體相似。但短種植體要求應對植入部位做好準備，以此優化初始穩定性和避免產熱引起的骨組織損傷。AL-SAWAF等[32]在患者的缺牙區植入2個7 mm的短種植體，將患者隨機分為兩組:連冠組采用2個連冠，單冠組采用2個單冠，經過3年隨訪觀察，兩組之間在種植體存活率、邊緣骨吸收和3年冠修復的成功率均沒有明顯差異。

2.3.3冠根比 冠根比是指修復體的長度與種植體的長度之間的關系。使用短種植體，往往會增加冠根比值，可能會對種植體存活率、邊緣骨水平有一定的影響。DI FIORE等[33]在下頜后段使用短種植體(7 mm)支持固定義齒，隨訪11～20年，發現只有當臨床冠根比大于或等于2與邊緣骨吸收有較高相關性。TANG等[34]在患者缺牙區植入6.5 mm或8 mm的植體，經過3～7年的隨訪發現，種植體和修復體的存活率都很高，而且他們發現當臨床冠根比值在0.47～3.01內，臨床冠根比與邊緣骨吸收水平呈負相關，冠根比值越高，種植體周圍邊緣骨吸收越少。他們認為得出的這一結論可能與兩方面有關，一方面是因為咬合力引起的牙槽嵴應力集中可能刺激骨形成，而應力減少(如低冠根比較小、選擇連冠修復體)可能導致骨的失用性肌萎縮，最終使牙槽骨吸收；另一方面,可能是由于短種植體的不斷改進設計,如親水表面,植體基臺連接的獨特設計,這些可能會減少不良負荷對短種植體的影響。

TORRES-ALEMANY等[35]對14篇文獻經過系統回顧與薈萃分析發現，當冠根比為1、2、3時，短種植體的冠/種植體比值對種植體存活率和邊緣骨吸收沒有顯著影響。他們提出在考慮冠根比值的同時還應考慮連冠修復的修復體。因為，當修復體是連冠修復時，咬合負荷在種植體之間的分布更好，從而減少應力，增加了修復體的穩定性。MALCHIODI等[36]在一項回顧性研究中發現，在骨寬度足夠的缺牙患者的缺牙區植入5 mm長度的種植體，即使冠根比值大于3，在平均隨訪近10年之后，種植體的存活率、成功率和種植體的邊緣骨水平也沒有受到不利影響。

3 并發癥

種植治療過程中會發生各種不同的并發癥，包括外科手術并發癥、機械并發癥、生物學并發癥。TOTI等[37]的研究分析比較標準大于8 mm種植體(進行骨增量)和短種植體的效果，結論是長種植體結合骨增量手術的生物并發癥發生率(50.0%)高于未進行骨增量手術短種植體的生物并發癥發生率(12.4%)，這數據表明在下頜萎縮后牙區短種植體明顯優于結合骨增量手術的標準種植體。STORELLI等[38]的研究內容是通過臨床隨機對照試驗，對6、10 mm長度的種植體隨訪。結果10年后兩組的生物并發癥相似，兩組均未發現種植體周圍炎。在6 mm組中，1例患者在1～5年隨訪期間發生了黏膜炎，另1例患者在第9年被診斷為黏膜炎；在10 mm組中，2例患者在9年后被診斷為黏膜炎，4例患者在10年后被診斷為黏膜炎。除此之外，兩組均出現數例牙冠崩瓷，但沒有出現基臺或螺絲的折斷等機械并發癥。ALTAIB等[39]認為在1年和3～5年分析比較短長度(≤8 mm)種植體和標準長度種植體術后并發癥，結果顯示，骨增量手術后植入標準長度種植體組術后并發癥的患者明顯更多。SEGALLA等[19]在一項長達10年的回顧性研究中，評估了6、8 mm長種植體的并發癥，在83個修復體中，出現10例機械并發癥，都是螺絲松動。YU等[40]在比較短種植體(≤6 mm)和長種植體(≥8 mm)在無牙頜不同隨訪時的生存率時發現，試驗組(≤6 mm)的生物并發癥發生率顯著降低。然而，試驗組和對照組的修復體并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但是在亞組分析中發現小于或等于6 mm長度種植體在沒有骨增量手術時，有較高的修復體并發癥發生率；而1年后經過骨增量的修復體并發癥發生率與此相反。結合這些研究結果，他們認為在長期預后方面，≤6 mm植體支持的修復體的并發癥發生率很可能高于較長植體支持的修復體。

4 存留率

種植體的存留率是評判種植體臨床成功的重要指標，關于短種植體的存留率，學者們的研究結果也有所不同。STORELLI等[38]的研究結果顯示，6 mm短種植體的存留率和成功率與10 mm長種植體的存留率和成功率相似。除此之外，RAVIDA等[2]的研究同樣得出了短種植體和標準種植體存留率相似這一結論。然而，也有研究結論與此相反，這些研究提出短種植體的存留率低于標準種植體[1,11]，其中HDZIK等[11]發現，雖然短種植體的存留率低于標準種植體，但是存留的短種植體還是取得了良好的臨床效果。

5 小結與展望

綜上所述，當頜骨嚴重吸收時，短種植體確實可以達到很好的臨床效果，使用短種植體還可以降低手術費用、減少治療時間，以及降低術后并發癥的風險。然而，臨床醫生在進行選擇短種植體時，還是應該嚴格把控適應證，首先要考慮患者的全身因素，如糖尿病、牙周炎等；其次，骨質條件等局部因素也應在考慮范圍之內。截至目前，對于后牙區部分牙齒缺失應用短種植體時，如何進行冠方的修復設計還未達成共識。有學者提出，造成種植體失敗的原因通常是由于負荷過大[41]，也有學者指出在影響種植體失敗的因素中包含了修復體的結構類型[42]。為此，在短種植體這種有著特殊的冠種植體比例情況下，臨床醫生要對種植體與修復體生物力學方面的有關知識，以及修復體結構這一方面的內容有更加充分的了解。在臨床上醫生還是要慎重考慮上述兩方面的內容，力求提高短種植體治療的長期成功率。