膽腸Roux-en-Y吻合術后圍肝門肝內膽管多發結石11例原因分析

李 偉，吳 勝，田宇劍，唐曉明，蔡 創

[中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院（無錫市太湖醫院）肝膽外科，江蘇無錫 214044]

膽腸Roux-en-Y吻合術，可有效利用空腸的生理結構，使患者術后不會出現較為嚴重的生理紊亂，也可起到有效抗反流的效果，臨床上效果較好，是目前肝膽外科膽道重建的重要方法之一，在治療肝內膽管多發結石、膽管狹窄，膽總管囊腫中有著廣泛的應用[1]。雖然大多數外科醫生對手術方法已掌握，但術后并發癥仍難以完全避免，臨床工作中，仍有部分患者術后會發生結石再生等并發癥，若治療不及時，會有肝功能衰竭、膽汁性肝硬化等風險[2]?；诖?，本文回顧性總結和分析膽腸Roux-en-Y吻合術后圍肝門肝內膽管多發結石的原因及診治方案，希望不斷總結臨床經驗，減少并發癥的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2020年1月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院行膽腸Roux-en-Y吻合術的318例患者。術后經電話或門診隨訪，發現其中有11例患者發生圍肝門肝內膽管多發結石，占比3.46%。其中，男性6例，女性5例；年齡46～71歲，平均年齡（58.5±9.4）歲。按術前疾病分類：肝內膽管結石7例，膽總管囊腫3例；醫源性膽管損傷1例。本研究得到中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①所有患者均因各種原因曾行膽腸Rouxen-Y吻合術；②術后隨訪過程中發現肝膽管結石再生。排除標準：臨床資料不完整。

1.2 治療方法 采用全身麻醉，體位選擇平臥位，手術切口選擇反“L”型切口，所有患者都存在2次以上腹部手術史，腹腔均有不同程度的粘連，需仔細分離腹腔粘連，特別是粘連束帶，需松解。分離膽管時要注意保護殘余膽管的血供，尤其是3點、9點處的血管支，不可將其完全破壞掉，否則會引起膽管缺血壞死。找到原膽腸吻合口并將其拆除，置入纖維膽道鏡探查。本研究納入的11例患者術中探查：膽管空腸吻合術后，吻合口處均有不同程度的瘢痕狹窄，同時有左肝外葉萎縮1例。另有3例為早年手術病例，當時膽腸吻合口用不可吸收絲線吻合。將所有病例狹窄段膽管及瘢痕組織切除，取盡結石，肝門部膽管整形，再將原吻合口處腸袢擴大，選用5-0可吸收縫線重新行膽腸吻合術。為降低反流及腸道細菌逆行性感染的風險，膽腸吻合空腸襻的長度應不低于40 cm，對于膽腸吻合口處炎癥水腫者，可根據情況放置T管，防止術后狹窄再次出現。

2 結果

膽腸吻合術后圍肝門肝內膽管多發結石，其發病原因主要與吻合口狹窄有關，本研究的11例患者均伴有不同程度的膽腸吻合口狹窄，核磁共振典型表現見圖1、圖2。術后放置T管、使用不可吸收絲線吻合、空腸襻過短及張力過大、不正確的吻合技術均是造成膽腸吻合口狹窄的原因，見表1。本組11例病人，經再次手術行膽腸吻合口拆除，膽道鏡探查取石，高位膽管整形，膽腸再吻合術；1例伴有肝左外葉萎縮，同時切除萎縮的肝左外葉，所有手術均獲成功。再手術后愈合良好，術后無出現膽汁漏及死亡病例。術后隨訪1年，未見肝內膽管結石復發。

圖1 圍肝門肝內膽管多發結石

圖2 膽腸吻合口明顯狹窄

表1 11例膽腸吻合口狹窄的原因

3 討論

膽腸Roux-en-Y吻合術是肝膽外科膽道重建常用的術式，幾乎適用于各種原因所導致的肝膽管狹窄[3-5]。有報道顯示，膽腸吻合術后1年的通暢率為80%～90%[6-7]。本研究中，11例行膽腸Roux-en-Y吻合術的患者均伴有不同程度的膽腸吻合口狹窄，占比3.46%。因此，可以認為，膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術后結石再生的主要原因，而膽腸吻合口狹窄可造成膽汁與殘渣淤積，進一步加重膽道感染和結石形成。

有文獻報道，膽腸吻合術后發生吻合口狹窄的發生率最高可達33.3%[8]，常發生于術后12～13個月[9]。如治療不及時，可導致反復膽道感染、感染性休克、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭等[10]。膽腸吻合術后膽道感染多為逆行感染，炎癥持續刺激巨噬細胞，釋放炎性介質、生長因子等，導致成纖維細胞增生活躍，合成膠原能力增加，最終導致膠原過度沉積，吻合口形成瘢痕性攣縮。且狹窄、感染、結石，互為因果，形成惡性循環，在膽管狹窄和感染的基礎上，狹窄近端肝內膽管結石就會形成[11]。因此，為預防反流性膽管炎，在行膽腸Roux-en-Y吻合時，空腸襻不能過短，需40 cm以上，一般40～60 cm為宜。而且，對空腸襻系膜的游離要充分，這樣既可以使空腸游離段活動度較好，不會出現術后粘連而發生扭曲、折疊、成角，從而降低膽汁淤滯和腸道細菌繁殖的機會，又可以減少反流的發生[12]。本研究中有2例患者在術中探查發現膽腸吻合口狹窄是因空腸襻過短、張力過大所導致。

膽腸Roux-en-Y吻合時，有些需T管支撐或引流。術后T管管理不當，將會引起膽腸吻合口狹窄。若術后T管拔除過早，吻合口未愈合，引發膽汁漏，雖經治療，膽汁漏可愈合，但膽汁刺激會引起吻合口處炎癥反應以及瘢痕組織的過度增生，是引發膽腸吻合口狹窄的原因之一；另外，T管放置時間過長，超過6個月以上，將形成異物反應，刺激膽腸吻合口，從而導致局部瘢痕增生。本研究中，4例患者因術后放置T管造成膽腸吻合口狹窄。對于術后是否放置T管，尚未有定論，有研究表明，如吻合口寬大，可不放T管，如需放置T管，在縫合完后壁時即可放管，再縫合前壁[13]。另外，需嚴格掌握T管拔除的指征：如T管只起引流作用，且無合并癥，4～6周可以拔除；如起支撐作用，可于術后3～6個月拔除，拔管前應進行膽道造影檢查。

不規范的吻合重建技術及錯誤的縫線選擇也是導致膽腸吻合術后吻合口狹窄的原因。本研究中有3例患者使用不可吸收絲線吻合，均是早年行膽腸吻合時使用。我們認為，不可吸收絲線，特別是粗絲線，可長期對膽管造成慢性刺激，形成纖維組織瘢痕，最終導致膽腸吻合口狹窄的發生。因此，建議采用5-0可吸收線間斷或連續縫合，進針需一次到位，避免多次進針，針距2～3 mm，邊距1 mm，為保持吻合口處內壁光整性，需將線結打在吻合口腔外，盡量減少瘢痕形成[14]。

本研究中的11例患者，均經再次手術行膽腸吻合口拆除，膽道鏡取石，高位膽管整形，膽腸再吻合術；其中1例患者伴有肝左外葉萎縮，同時切除萎縮的肝左外葉，所有手術均獲得成功。Roux-en-Y空腸袢可能是結腸后位，也可能是結腸前位，術中分離時應注意盡量避免損傷空腸內側的系膜而造成腸袢缺血壞死。術中需取盡結石，防止術后結石復發及膽管炎發作，對于明顯的肝葉萎縮，需同時切除，防止結石復發及癌變。對于存在肝門部膽管狹窄者，術中應根據狹窄程度、部位、近端膽管擴張情況、肝內膽管結石等具體情況來分析，膽腸吻合口狹窄的解除不是簡單地切開，還應包括瘢痕組織的切除、高位膽管的整形等[10]。本文總結的經驗為，手術中需要將原狹窄吻合口膽管剪開至足夠大，將狹窄段及其近端的膽管充分切開，并將膽管狹窄環及瘢痕組織切除，最重要的是做好高位膽管的整形，近端膽管重新做膽腸側Roux-en-Y吻合，為避免再次狹窄的發生，膽腸吻合口的口徑要大。這與Kram等[15]的研究觀點相一致，其研究認為膽腸吻合口在術后3 d內將縮小30%，故若吻合口不夠大，術后引起狹窄的風險將大大增加?？偟膩碚f，吻合的要點需包括以下幾個方面：①將肝總管及左、右肝管整形，形成一個較大的肝膽管共同開口，盡量做到“單口、大口吻合”[16]，吻合口口徑應至少大于2.5 cm，以3.5～4.0 cm為宜[17]。②盡量做到黏膜對黏膜的吻合[18]。③注意保護膽管的主要血供，尤其是3點和9點處的血管。膽管壁富含彈力纖維，如果斷端血運不佳，愈合時纖維組織增生明顯，很容易導致吻合口狹窄再次出現[19]。④保持膽腸吻合口無張力[20]。⑤注意左右兩個角處的縫合，也是吻合口漏好發的地方，必要時可加固縫合1針。

綜上所述，膽腸吻合口狹窄是膽腸Roux-en-Y吻合術后圍肝門肝內膽管多發結石的主要原因，不斷提高吻合及重建技術，選取合適的縫線是預防膽腸吻合術后狹窄的關鍵。一旦出現術后圍肝門肝內膽管多發結石，行膽腸吻合口拆除，取盡結石，高位膽管整形，膽腸再吻合術，可取得良好的治療效果。