1例血液透析患者甲狀旁腺切除術后的護理體會

張云鳳，魏 宇，宋雅麗，賈恒霞，馬 寧，趙淑婭，張子君，李 杰，周穎萍

（北京中醫藥大學東直門醫院透析室，北京， 100700）

維持性血液透析（以下簡稱血透）是終末期腎臟病患者主要治療手段之一。近年來，患有終末期腎病的患者人數逐年增加，治療期間需要給予有效護理，以減少并發癥的發生［1-2］。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）所致，見于腎功能不全、骨質軟化癥和小腸吸收不良或維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。據統計，81.03%的終末期腎病患者存在SHPT，一旦發現需及時手術治療，避免引起不良心血管事件，增加死亡風險［3］。目前臨床上對于血透合并SHPT的患者多以手術治療為主，通過手術改善患者癥狀，具有治療周期短、并發癥少等優勢［4］。綜合護理是根據患者的具體問題進行護理評估，并制定詳細的護理措施，為患者提供科學全面的護理。本文總結1例血液透析合并SHPT患者術后綜合護理經驗，先報告如下。

1 臨床資料

患者女性，50歲，已婚，生命體征平穩，無基礎病，于2017年1月被診斷為尿毒癥期，并于2017年1月15日行“左上肢動靜脈內瘺成形術”?，F患者左側前臂動靜脈內瘺良好，可聞及血管雜音，透析治療每周3次，均為無肝素透析，至今透析5年余?；颊呷朐呵案杏X全身骨骼及關節疼痛，脊柱輕度畸形，四肢活動自如，肌力正常。查PTH＞3603 pg/mL，考慮SHPT?；颊呱w征：體溫36.5℃，心率18次/min，血壓130/90 mmHg?；颊邽檫M一步治療，于2022年3月12日前往外院行甲狀旁腺切除術。

低鈣血癥是術后主要并發癥，且存在有甲狀旁腺功能亢進復發高磷血癥的風險；其次患者缺乏疾病相關知識和自我護理知識，導致焦慮和營養失衡；患者漢密頓焦慮量表（HAMA）評估得分為25分，存在明顯的焦慮癥狀。

患者入院后遵醫囑進行靜脈、口服補鈣，血透時應用高鈣透析液進行治療；遵醫囑規律血液透析、合理用藥，防止高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進復發，根據病情給予司維拉姆飯中2粒，2次/日，隨餐服用；肌注促紅素1次/周；調整患者飲食方案，改善營養狀況，對患者進行甲狀旁腺功能亢進相關知識健康宣教，提高患者對疾病的認識，針對患者心理變化進行相關溝通，緩解患者的恐懼心理?；颊呤中g前、手術后以及入院調理后的化驗指標變化見表1，患者主訴全身骨骼已無明顯疼痛，可以自主合理的搭配飲食，HAMA評分12分。

表1 患者入院調理后的化驗指標變化

2 護理

2.1 護理評估

護理評估包括：①電解質紊亂：與甲狀旁腺術后并發癥有關；②營養失衡：與甲狀旁腺術中丟失血紅蛋白有關；③知識缺乏：與缺乏疾病相關知識和自我護理知識有關；④潛在并發癥：存在甲狀旁腺功能亢進復發和高磷血癥風險；⑤焦慮：與甲狀旁腺術后及相關疾病知識缺乏有關。

2.2 護理診斷

護理診斷包括：①電解質紊亂：甲狀旁腺術后并發低鈣血癥；②營養失衡：甲狀旁腺術中丟失血紅蛋白，飲食結構不合理；③知識缺乏：缺乏該疾病相關知識和自我護理知識；④潛在并發癥：存在甲狀旁腺功能亢進復發和高磷血癥的風險；⑤焦慮：患者HAMA得分25分，存在明顯的焦慮癥狀。

2.3 護理計劃

結合護理評估和診斷制定護理計劃，①電解質紊亂：糾正低鈣血癥；②營養失衡：調整患者飲食方案，改善營養狀況；③知識缺乏：對患者進行甲狀旁腺功能亢進相關知識健康宣教，提高患者對疾病的認識；④潛在并發癥：遵醫囑規律血液透析、合理用藥，避免甲狀旁腺功能亢進及高磷血癥復發；⑤焦慮：針對患者心理變化進行相關溝通，緩解患者恐懼心理。

2.4 護理實施

2.4.1 糾正低鈣血癥：遵醫囑進行靜脈、口服補鈣，①以90 mg/h的速度靜脈點滴維持；②碳酸鈣1.5 g，3次/d，兩餐間口服。血透治療時應用高鈣透析液進行治療。

2.4.2 制定飲食方案：首先告知患者補充充足的優質蛋白質（1.2 g/kg）和充足的熱量（120～145千卡）；教會患者限制磷的攝入（800～1000 mg/d），避免進食堅果類、加工食品、動物內臟等含磷高的食物。針對患者現階段飲食要求制定個性化食譜，一日三餐含磷總量控制為793 mg，增強營養的同時有效控制磷的攝入，見表2。根據患者病情，鉀的攝入需要控制在2～3 g/d，少食含鉀量較多的食物，如香蕉、橘子、菠菜等，同時注意補充維生素，控制脂肪攝入，避免進食漢堡、肥肉之類食物。護理人員囑患者定期復查相關指標，例如鈣、磷、肌酐、iPTH、蛋白等相關指標，隨時調整方案。

表2 患者的食譜

2.4.3 知識缺乏：護理人員向患者講解關于甲狀旁腺功能亢進的相關知識和術后注意事項：①低鈣血癥：術后堅持持續靜脈、口服、透析補鈣等糾正低鈣血癥?；颊叨ㄆ趶筒檠}。②神經損傷：嚴密觀察患者術后呼吸情況，聲音有無嘶啞，有無吞咽嗆咳的發生，防止窒息風險。③預防高磷血癥和SHPT復發：術后特定時間內鼓勵優質高蛋白飲食，并長期控制血磷攝入，避免刺激殘余的甲狀旁腺組織增生致SHPT復發。

2.4.4 潛在并發癥：護理人員囑患者規律透析，3次/周，4 h/次；合理用藥，飯中服用司維拉姆2粒，2次/d；肌肉注射重組人促紅細胞生成素，1次/周。

2.4.5 焦慮：護理人員開展心理干預，在院期間與患者建立有效溝通，耐心傾聽患者的訴說，解答患者心中的疑慮，給予患者精神上的鼓勵及生活照顧，減輕患者心理壓力，鼓勵其積極面對疾病，囑其保持健康的心態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者維持生命的重要方法之一，雖然可以延續生命，但是需警惕各種并發癥的發生。SPHT是血透患者常見的嚴重并發癥之一，通常需要行甲狀旁腺切除術，在護理甲狀旁腺切除術后門診血透患者時，需遵循“3D”治療原則，并實施延續性的綜合護理，及時糾正低鈣血癥，根據血鈣濃度及時調整透析液鈣離子濃度及補充的鈣劑［5］。臨床干預時出現的癥狀需要進行針對性的護理，加強對患者的飲食［6-7］、用藥以及心理指導［8-10］。血透患者甲狀旁腺切除術后病情復雜，需要護理人員要具備敏銳的觀察力，能在早期發現相關的護理問題，并及時解決［11-13］，從而減少相關并發癥的發生。此外，基于三位一體的管理模式，通過醫生、護士、患者（家屬）三者共同的管理，能更有效地提高患者依從性，減少并發癥，提高患者的生活質量。綜述所屬，綜合護理能有效改善血透患者甲狀旁腺切除術后癥狀，緩解患者不良情緒，對提高患者生存質量有重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。