前庭康復在前庭疾病的應用進展

彭璐 尹時華

廣西醫科大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科 （南寧 530007）

頭暈和眩暈為臨床常見癥狀之一，大約25%的成年人至少經歷過一次頭暈，平均每年有5%人群發生過眩暈。隨著年齡的增長，眩暈和頭暈的發生率、發作頻率及發作次數逐漸增高。75歲以上的男性和65-75歲的女性中，頭暈是最常見的十種主訴之一[1,2]。Barany神經耳科學會制定的“國際前庭疾病分類”中，確定了四種類型的前庭癥狀：眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢癥狀[3]。前庭康復(vestibular rehabilitation，VR)是一種漸進性刺激前庭系統促進前庭代償的運動療法。自20世紀40年代，Terence Cawthorne和Harold Cooksey觀察到對前庭損傷患者進行漸進性眼動及頭動鍛煉后其眩暈癥狀更快緩解[4]，其后越來越多證據表明前庭康復在前庭疾病中治療的有效性。本文就前庭康復治療原理、策略及其在前庭疾病中的應用及其有效性的研究進展做一綜述。

1 前庭康復的原理

前庭系統參與了步態、站姿、運動、平衡、視覺、空間定向、導航和空間記憶等功能[3]，當視覺、前庭和本體覺發生了不匹配的感覺輸入或這些感覺輸入的中樞整合功能受損時，可導致平衡障礙，產生不同類型的前庭疾病。

當急性前庭功能受損時大腦接受到兩側前庭信息不對稱，患者即使在靜止狀態也能產生眩暈感。隨著中樞代償的發生，這種恒定的眩暈感會減弱，但頭部運動時仍能產生頭暈和失衡感，這種變化與前庭靜態和動態代償逐漸完善的過程一致[5]。前庭代償主要是通過前庭系統與中樞神經系統的可塑性和功能代償來實現，其機制包括前庭適應、前庭習服和感覺替代，通過腦干、小腦通路的重組，重新調整眼動及姿勢控制策略[6]。雖然我們可以等待機體自我代償來改善頭暈癥狀，但代償過程中患者可能會應用不良的策略（例如：限制頭部運動）來彌補前庭功能缺失造成的不良反應導致前庭代償不足或者失代償，其后就會產生慢性前庭癥狀[7]。它可以繼發于急性前庭功能受損后代償不完全或者發作性前庭疾病在發病間期的前庭癥狀未能完全緩解[2]。代償過程中如果盡早使用正確的物理治療方法干預（即前庭康復），就能使機體盡快得到有效的前庭功能代償，所以前庭康復的目的不是用來彌補損失的前庭外周或中樞功能，更多在于調節前庭損失后造成的運動敏感性及讓視覺、本體覺在頭動狀態下更多的參與到平衡控制中。

2 前庭康復策略

前庭康復的主要組成部分包括耳石復位、前庭適應（凝視穩定性訓練）、前庭習服和前庭替代[8-11]，因良性陣發性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）作為較普遍的眩暈疾病已為大眾熟知，其耳石復位的康復策略暫不在本文論述。

2.1 凝視穩定性訓練

凝視穩定性訓練的目的是為了提高前庭眼反射增益（vestibulo-ocular reflex,VOR），提高頭部運動時視敏度。該檢查主要分為VOR×1和VOR×2兩種類型的訓練，訓練過程中需將靶標與視線平齊。VOR×1型訓練，患者始終注視靶標上固定圖案、字母或漢字（如漢字“山”），患者在能耐受的情況下，將頭沿著水平面和矢狀面平滑的從一側轉至另一側[12]。靶標與患者距離、患者頭部轉頭速度及幅度以患者能耐受為準，采用循序漸進的原則[13]。在VOR×2型訓練中，靶標移動，眼睛始終注視靶標上固定圖案、字母或漢字（如漢字“山”）在同一水平面或矢狀面做與靶標方向相反的移動[14]。

凝視穩定性訓練能提高主動VOR增益，但被動VOR增益能否提高與康復介入的時機和VOR損傷程度有關[14-16]。Lacour等研究發現及早進行凝視穩定性訓練1月后，角前庭眼反射增益（angular vestibulo-ocular reflex,aVOR）大于0.2的單側前庭功能損傷患者較aVOR小于0.2患者其動態半規管功能更容易恢復[15]。凝視穩定訓練時采用集中練習（一次性訓練15分鐘）有利于VOR增益的短期保持，但分散練習（如訓練5分鐘休息20分鐘，共練習三個回合）使VOR增益保持更穩定持久[14]。

2.2 前庭習服

前庭習服是通過反復暴露于能引起前庭失衡的誘發因素，隨著時間的推移，再次暴露于輕度、短暫的誘發因素后，眩暈癥狀會減少[10]。它不同于前庭適應，前庭習服訓練的是通過接受反復間斷刺激提高前庭反應閾，而前庭適應是一種短暫的生理現象，是傳入神經元對持續刺激的反應緩慢下降[17]。在某些特殊職業如舞蹈演員、飛行員就是利于前庭習服能力進行職業篩選。接受前庭刺激后的芭蕾舞演員即使有很強的眼震，他們的眩暈感卻不強烈，與正常人相比他們擁有更強的前庭習服能力[18]。

習服訓練根據患者誘發前庭失衡的不同誘因而進行個性化訓練，其主要在于刺激的類型、強度和誘發因素的差異[10]。例如對BPPV復位殘留頭暈或者復位后殘留頭位變動后不適感患者可選擇Brandt-Daroff習服，方法如下：①坐在床邊或沙發邊；②向左側躺下，同時右轉頭45度，保持至少30秒；③坐起，保持30秒；④向右側躺下，同時左轉頭45度，保持至少30秒；⑤坐起[11]。對于復雜場景下視覺刺激后頭暈患者，可以選擇視動訓練，即通過重復的視覺刺激減少其視覺的敏感性，方法如下：讓患者注視以恒定速度移動的視盤，患者始終注視正前方視盤中間，依據患者耐受情況調整視盤移動速度及視覺畫面復雜程度，隨著虛擬現實技術的成熟，其也用于模擬現實場景對患者進行訓練[19]。

2.3 前庭替代

人體姿勢反射性調整依賴于前庭脊髓、前庭小腦和前庭-眼睛通路的整合，發生前庭功能損害后，大腦無法依靠視覺及本體感覺傳來的模糊信息維持平衡。前庭替代訓練主要在于加強姿勢控制，并利用視覺或體感輸入使中樞重塑來替代缺失或降低的前庭功能，從而減少跌倒發生[10,20]。傳統的前庭替代主要圍繞著姿勢控制開展，其方法如前后腳站立，單腿站立，原地踏步鍛煉等[11]。隨著科學技術的進步，還開發了電觸覺、振動觸覺等前庭替代設備對前庭疾病患者進行前庭康復治療。對雙側前庭病患者使用電觸覺前庭替代系統較標準前庭康復治療能顯著改善癥狀，表明其能有效產生前庭替代[20]。在傳統方式未取得滿意治療效果的前庭疾病患者使用Vertiguard系統進行振動觸覺刺激，其功能評分明顯高于對照組，證明傳統前庭替代方式無效患者給予振動觸覺刺激，其產生的感覺替代有助于神經網絡重塑，改善姿勢控制[21]。

3 前庭康復在不同疾病的應用

既往對前庭疾病患者多采用Cawthorne-Cooksey練習，方法為：①躺在床上或坐在床上進行眼球運動及頭部運動；②坐位環繞肩關節及俯身從地面拾物；③站立進行起立鍛煉及高低位接拋球；④坐位到站位原地旋轉[11]。隨著對前庭系統生理認識不斷加深和相關前庭檢查技術的日益發展，前庭疾病分類也越來越細化，前庭康復從通用的模式化康復策略轉化為針對不同患者的精細化治療。越來越多證據表明，前庭康復除了在前庭疾病治療中有效，在涉及到非前庭系統病變引起的平衡障礙患者也同樣受益。

3.1 前庭康復在外周前庭疾病中的應用

外周前庭疾病最常見的是BPPV、梅尼埃?。∕eniere’s Disease,MD）、前庭神經炎（Vestibular Neuritis，VN）和雙側前庭病變等。外周前庭疾患，其前庭康復介入越早越好，可以按BPPV、單側前庭功能低下及雙側前庭功能低下三種類型疾病進行前庭康復策略選擇。對BPPV患者而言，針對病變累及的責任半規管給予相應的耳石手法復位是最佳的干預措施。如患者耳石復位困難、難以復位或者復位后殘余頭暈，給予補充進行Brandt-Daroff習服和Cawthorne-Cooksey練習。前庭康復雖不能降低BPPV的復發率，但能減少該類患者的不適癥狀[22]。Phui等將患單側后半規管BPPV患者隨機分為耳石復位組及耳石復位加個性化前庭康復組，發現耳石復位后還進行了個性化前庭康復的患者較單純進行耳石復位患者，其步態及姿勢穩定性改善更為顯著[23]。

單側前庭功能障礙多見于前庭神經炎、Hunt’s綜合癥、迷路炎、聽神經瘤、梅尼埃病或者人為破壞（前庭神經切斷術或者化學迷路切除術）等[8,24]，部分患者前庭-眼反射增益降低導致活動時出現視物模糊或頭暈，患者傾向于減少頭部活動反而不利于前庭動態代償，且進一步引發焦慮和頸部僵硬等[4]。單側前庭功能障礙是進行前庭康復治療最佳適應癥，該類患者主要以凝視穩定性訓練、平衡與步態訓練為主，同時給予前庭習服以降低患者視覺依賴[4,9,13]。循證醫學表明，對于單側前庭功能障礙患者建議每天至少進行三次凝視穩定性訓練，每次持續1分鐘；對于沒有患影響活動的急性或亞急性單側前庭功能低下患者，建議前庭康復至少堅持2-3周；慢性單側前庭功能低下患者，至少堅持4-6 周[4,13]。

雙側前庭功能障礙多見于繼發性前庭神經炎、全身使用耳毒性藥物、感染、先天性缺陷或者某類脊髓小腦共濟失調等[8]。所有前庭康復策略是利用了中樞神經系統的可塑性，而非修復受損內耳功能，所以對雙側前庭功能完全喪失的患者，其不穩感、視震蕩及傾倒感會更明顯。但他們的前庭康復側重于視覺、本體覺等重新加權來實現，同時也開發了電、振動等觸覺裝置使更多感覺加入姿勢及平衡控制協調網絡中。雙側前庭功能障礙患者的前庭康復主要以凝視穩定性訓練、提高動態視敏度及前庭替代為主，如有必要也可行前庭植入[4,13]；雙側前庭功能低下患者的前庭康復至少持續8-12周[13]。雖然前庭康復已在外周前庭性疾病中有著深入研究，但仍有許多問題值得進一步探討：例如外周前庭功能受損的程度和范圍對前庭康復效果的影響，前庭康復強度及頻次的選擇對康復效果的影響，兒童前庭功能障礙的評估方法及前庭康復最佳時機的選擇等。這也可能是前庭康復在外周前庭疾病中后續研究趨勢。

3.2 前庭康復在中樞前庭疾病中的應用

前庭康復在外周前庭性疾病中作用比較明確，但其在中樞前庭性疾病中大多為小范圍、非對照研究，其在中樞前庭疾病中的作用多數并無明確的循證醫學證據。中樞前庭疾病常見于前庭性偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）、中風、顱內腫瘤、代謝性疾病或退行性疾病等[25]。對中樞性眩暈患者進行藥物治療配合前庭康復訓練，4周后其平衡和步行運動能力明顯好于單純進行藥物治療患者[26]。前庭性偏頭痛是一種反復發作性眩暈的腦部疾病，流行病學調查表明美國成年人前庭性偏頭痛患病率約為2.7%，既往前庭康復在前庭性偏頭痛中未得到充分利用。越來越多研究表明，前庭康復可最大程度地減少前庭偏頭痛患者的前庭癥狀，可以改善其前庭代償。低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuations,ALFF)是是衡量局部腦活動的有效方法，前庭性偏頭痛患者給予1月前庭康復訓練后其左小腦后部的ALFF值顯著增加，而且左小腦的ALFF值與患者的眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory,DHI）評分呈負相關，這表明經過前庭康復訓練后可通過小腦活動增加改善VM患者癥狀[27]。Whitney對前庭性偏頭痛患者給予前庭康復治療后發現藥物治療結合前庭康復治療療效明顯[28]，但也有部分報道提出了相反的觀點，Wrisley發現與其他前庭疾病患者相比，VM患者在前庭康復治療中改善較少[29]。

其他類型的中樞前庭性疾病如卒中、多發性硬化等也有越來越多證據支持前庭康復在其中的輔助治療效果[30,31]。在神經系統疾病中，中風是導致成人長期殘疾的最常見因素之一，在后循環卒中并發眩暈比較常見；而急性皮層卒中也有9%患者會發生眩暈[32]。卒中后遺留的步態或平衡障礙或導致行動障礙或跌倒；將前庭康復納入亞急性中風患者的康復計劃，發現患者的步態和動態平衡得到明顯改善[30]。

多發性硬化是以中樞神經系統白質發生炎性脫髓鞘的自身免疫性疾病，疲勞和活動受限是其最常見的癥狀之一，對多發性硬化患者進行為期4周的前庭康復訓練后其疲勞感減少，平衡性和日常生活活動能力得到改善[31]。隨后學者對多發性硬化患者的中樞前庭功能、疲勞感主客觀檢查及步態進行深入評估，發現中樞前庭功能的完整性與患者疲勞感及平衡能力有明顯相關性，提示了多發性硬化患者平衡障礙可能與其中樞前庭功能處理能力欠缺有關。未來的前庭康復研究將前庭功能評估作為前庭康復主要評估，疲勞作為次要評估指標，也許會讓我們對多發性硬化患者前庭康復療效有更加深刻的認識。

雖然前庭康復在中樞前庭研究中大多數顯示有效，該類研究中大部分屬于小樣本、非對照研究，其作用的有效性、鍛煉方案的優化及鍛煉時長還需要進一步加大樣本量進行隨機對照研究論證。

3.3 前庭康復在非前庭疾病的應用

前庭康復除了能用于累及前庭系統疾病的康復治療外，對患有非前庭系統疾病但遺留有頭昏或平衡障礙患者也有一定積極作用。持續性姿勢性知覺性頭暈（Persistent Postural Perceptual Dizziness,PPPD）是一種長期、無器質性病變、非旋轉性頭暈，在直立、運動或視覺刺激后癥狀加重，包括恐怖性姿勢性眩暈、慢性主觀性眩暈、空間運動不適和視覺性眩暈[33]。雖然選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑能有效控制PPPD，但藥物的不良反應使患者很容易中斷治療。初步研究表明，個性化前庭康復治療不能改善患者情緒，但可以減輕患者癥狀及提高其生活質量[34]。對慢性頭暈患者進行有監督（每周一次監督隨訪）和無監督的前庭康復對比發現，半年左右有監督進行前庭康復的慢性頭暈患者其日?；顒幽芰υ鰪奫35]。所以在慢性前庭疾病中，我們不僅不能因為發病時間較長而放棄前庭康復治療，而且還應定期對患者進行監督隨訪而達到最優的康復效果。

對輕微腦損傷后長期遺留頭暈及姿勢不穩患者進行眼動、平衡及姿勢圖評估發現，該類患者眼動及外周前庭功能基本正常，但存在平衡功能中樞感覺整合缺陷[36]。腦震蕩患者約有10-30%的患者會持續出現眩暈、頭暈和平衡障礙，對腦震蕩后殘留前庭障礙患者進行前庭康復后，其殘留的眩暈、頭暈和平衡障礙等癥狀有一定的改善[37]。

鞭擊綜合征是外力作用于身體其它部位,因頭顱的慣性作用,使頭頸部過伸或過屈,類似揮鞭動作造成的頸髓損傷，患者多殘留頭昏、不穩等癥狀。前庭平衡康復訓練可以有效治療頭昏，提高頸部鞭擊損傷患者的生活質量，進而改善殘留的頭昏癥狀[38]。

總之，越來越多的研究證實前庭康復對患有頭暈和平衡障礙的人有積極作用。前庭康復不僅是前庭疾病的有效治療方法，也可作為非前庭疾病遺留平衡障礙的輔助治療手段[39]。就目前前庭康復發展的趨勢而言，深入研究前庭康復恢復的影響因素及對中樞前庭功能障礙和非前庭疾病遺留的平衡障礙患者進行多中心、大樣本研究，有利于臨床醫生對患者預后進行預估及治療策略優化，進一步提高患者生活質量。