老年股骨轉子間骨折內固定治療的研究進展

何學

興安界首骨傷醫院 廣西 桂林 541306

老年股骨轉子間骨折發生率在近幾年來不斷的上升，現階段對老年股骨轉子間骨折的治療均需滿足一定的適應癥和禁忌癥。手術為該疾病治療基礎形式，手術類型比較多。傳統的治療方式用到動力髖螺釘手術，這曾經很長時間被認為是治療老年股骨轉子間骨折的一個標準。但是這些年來固定材料以及手術技術的快速進步，髓外固定固定以及髓內固固定手術已經得到廣泛的應用，也顯示出其治療的優越性。些年對老年股骨轉子間骨折內固定治療進行進一步探究，了解其治療的過程以及研究進展，其可以為后期進行老年股骨轉子間骨折治療提供數據支持。

1 老年股骨轉子間骨折內固定治療相關概述

股骨轉子間骨折屬于一種比較多見到的下肢骨折，老年股骨轉子間骨折在現階段發病率有明顯提升趨勢，且發病平均年齡顯著增長，針對老年股骨轉子間骨折的治療一般用到手術形式.近些年來隨著手術技術的不斷提升，這對手術效果提升有極大作用，還需要重視對患者圍手術過程的管理，這對老年股骨轉子間骨折臨床療效提升有輔助作用。但是根據相關統計目前老年老年股骨轉子間骨折患者在術后有20-30%存在并發癥，且死亡率達到17%，這其中使用內固定技術患者可能會產生不良反應，因此在對患者實施內固定中需要重視手術細節以及術后反應，及時處理手術異常。

老年股骨轉子間骨折髓內固定材料在設計上目前還存在一定不足，加上手術人員對于新手術方式的掌握不夠清楚以及全面，進而會導致髓內固定遠端骨折的發生率相對提升，其有近端10度的外翻角，并不具有生理解剖的基礎特征，治療困難度比較高，特別是當骨開口位置選擇不夠理想的時候，釘的尖端容易穿側壁皮質，進而導致術中骨折的幾率較高[1-2]。這經常是手術過程中應用暴力或者型號不合適導致產生的。髓內釘的設計一般具有三個應力負荷點應力，如果過度集中就容易導致患者出現骨折。另外，植入鎖定螺釘技術不過關，也會促使股骨皮質出現裂縫，進而導致患者的骨折。新一代髓內釘對其做了進一步改進，外翻角度相對更小，直徑選擇相對更為合理，治療更為充分，加上熟練的手術技巧，就可以將繼發骨折減少[3]。

2 老年股骨轉子間骨折內固定治療的研究進展

2.1 髓內固定技術研究進展

股骨轉子間骨折是新時代老年人比較多見的一種骨折形式，因為老年人普遍有骨質疏松，且股骨上端力學傳導結構復雜[4]?；颊叱霈F股骨轉子間骨折之后，強大髖部肌肉會促使患者的骨折發生轉移，脛骨骨折向近側以及外側發生轉移，骨折遠端被肌肉拉起，從而促使患者的患肢產生內收，外旋畸形。因股骨頸肝部的皮質以及負重系統遭到了嚴重破壞，導致患者的承重作用嚴重喪失，只有將股骨頭解剖結構重建，可以維持股骨頸端的有效固定。股骨轉子間骨折與其他骨折是一樣的，治療最大原則是保證股骨固定的穩定性。影響骨折固定穩定性的因素有損傷的程度，骨折質量以及復位效果骨折類型等[5-6]。

髓內固定技術是目前臨床上研究的一個熱點問題，其目前得到成熟且廣泛的應用，比髓外技術相對晚一些。在上世紀的80年代末，髓內固定技術在我國逐漸開始應用，其也成為現階段股骨轉子間骨折治療的一種流行方式，髓內固定可能造成患者遠端骨折，再次骨折發生率目前已經達到1.7%。隨著技術的不斷改進，其并發癥相對之前也有明顯下降趨勢。髓內固定系統獨特刀片設計對老年骨質疏松患者產生的股骨轉子間骨折治療有較好的應用價值，其優勢是通過植入刀片的方式將股骨頭旋轉盡可能避免[7-8]。由于該方式使用的螺旋刀片鎖定技術將以往的螺釘固定技術取代，加上螺旋刀片采取的植入方式保證了填壓骨質得到有效的處理。該治療方式的抗切除、抗旋轉穩定性目前得到了一定程度的提升。另外，由于該技術只是需要通過植入一枚螺旋刀片，因此其手術時間與手術中出血量相對于于內固定材料有顯著減少。手術操作簡單容易操作，且手術并發癥相對較低，有良好的恢復效果。該技術的穩定性與微創性，其將手術風險降低，具有較好且針對性的臨床效果?；颊叩乃鑳柔斣诠晒乔胺焦瞧べ|位置。股骨轉子間骨折手術的開口一般是在骨折復位成功之后進行，這也是髓內釘手術的基本原則?；颊咴跔恳采汐@得良好的復位，需要遵循基礎的手術流程，一般需要先進行外展、外旋，之后實施牽引、內旋、內收的治療，多數患者均可以獲得較好的復位效果。股骨近端髓內釘大部分開口固定在正位上，開口一般位于大轉子頂點側位上，處于中前1/3位置。實際操作過程中，冠狀位上開點大概位置是在患者大轉子內側斜坡，經過一系列手術操作髓內釘位置就在大轉子中點。最常見髓內釘固定是過深或是過淺。過淺可能會因為髓腔相對于髓內釘偏細，可以考慮擴髓或者更換，一般在這時實施手術避免用到暴力。過深的話，可能會導致操作不夠仔細在。插入髓內釘的關鍵是徒手來回旋轉，逐步推入髓內釘，避免用到錘子。

2.2 髖關節置換術研究進展

人工髖關節置換術是一種臨床比較常見的手術形式，其對轉子間骨折患者有較好的效果，如果患者在對固定治療過程中手術出現風險，那最好的挽救措施就是用到全髖關節置換術，其可以對轉子間骨折的患者實施該手術，其主要是針對合并髖關節疾病人員。人工髖關節置換術是轉子間骨折治療中一種比較好的治療方法，其優勢是可行性高，有效性高，且其復發率以及并發癥發生少。該手術可以讓老年股骨轉子間骨折患者在術后有較好的康復效果，患者關節功能在短時間內得到有效恢復，是治療不穩定型股骨轉子間骨折的一種針對性較強的手術方式。人工髖關節置換術方便護理，在手術后患者可以在短時間內下床活動，其可以將臥床時間有效縮短，降低病死率與并發癥發生率，進而提升患者的生活質量[9-10]。對患者選擇半髖關節置換術或是全髖關節置換術時，首先需要了解兩種手術的優勢以及缺點，半髖關節置換術的優勢是手術時間相對短，術中出血量少的優點，根據實際的情況選擇相對應的手術類型。無論是半髖關節置換術還是全髖關節置換術，對老年骨質疏松性轉子間骨折患者均有較好的效果，但是由于半髖關節置換術，其優勢是術中出血量少。因此醫生在臨床上選擇對股骨轉子間骨折患者治療通常會使用半髖置換治療手術。有專家認為，半髖關節置換手術還有以下優勢，例如手術時間短，費用相對較低，且出現的不良反應相對較少，其對患者治療具有較好的安全性以及可靠性，可以減少手術中的安全隱患，降低手術風險，保證患者的生命健康。

2.3 dhs與pfna對比與研究進展

自從髖部螺釘問世，dhs為代表固定裝置已經成為了目前臨床上治療股骨轉子間骨折的手術標準形式，其主要設計是為滑動加壓提供骨折處的滑動加壓應力傳導，主要是通過患者的股骨近端外側皮質與外側貼敷鋼板聯合，并結合內側皮質壓力傳遞，因而其對于不穩定股骨轉子骨折要有較好的臨床效果，因為外側壁相對不夠完整，壓應力無法通過股骨距傳導，促使內固定應力增大，導致螺釘切割股骨頭以及畸形愈合等并發癥相對較高。對于轉子下骨折并發癥的發病率目前已經達到了56%。dhs手術雖然可以解剖，但是因為骨折不穩定性促使對固定疲勞斷裂，甚至出現松動，可能導致骨折固定失敗。老年患者本身因為骨質疏松，股骨端機械強度相對較差，剪切力也有明顯下降的趨勢，加壓固定容易導致治療的不安全。目前隨著髓內固定良好生物力學優勢，其已經被眾多醫學界專家肯定。髓內固定系統目前逐漸被發展成為一項治療股骨轉子間骨折的基礎形式[11]。

pfna逐項負重的生物力學相對于dhs治療患者，其生物力學更優設計理念提升了較多，且具有較好效果[12-13]。pfna設計理念提升，外科技術操作性相對簡單，對穩定以及不穩定的骨折均用到pfna固定技術獲得了長久期持續的臨床療效，髓內固定的小切口保證了手術創傷以及血液的丟失減少，對高齡患者手術康復有較好的益處，促進其手術康復，減少手術因為出血導致的安全事故。但是該手術也有其缺陷，因為髖部螺釘術后滑動導致頭頸縮短等問題，因此還需運用該手術治療疾病的過程中了解手術的適應癥以及禁忌癥，并明確該手術的優勢以及缺陷，進而選擇科學的方法。該手術治療方式對患者的骨質有一定的填壓效果，刀片有寬大的表面積以及逐漸增加的心內徑，可以保證骨質痊愈，得到最大程度的優化，在骨質疏松比較嚴重的患者身上更加有效，當刀片打入鎖定后，刀片無法旋轉，與骨質矛合緊密不容易松動，提高穩定性[14]。

3 小結

股骨轉子間骨折屬于臨床的一項外科疾病，該骨折屬于常見的骨折類型，其出現主要是由于外界暴力或是相對其他因素導致，目前我國人口不斷的老齡化，股骨轉子間骨折的發生率也逐漸提升，轉子間骨折多數是與骨質疏松有密切關系，老年人員最為多見股骨轉子間骨折。其治療方法相對較多，但是臨床上首選治療的方式是手術，手術治療有保守治療和其他治療，但是因為目前保守治療恢復時間相對比較長，且恢復效果與臨床預期差距相對較大，因此用保守治療的方法相對較少，手術治療的可選方式相對比較多，例如髓外鋼板固定、髓內地固定半髖關節置換等手術，每一項手術其治療均有其優勢以及缺點不一，各種手術方式的選擇需要與患者的病情以及實際情況為主，來選擇與其疾病對應的治療方式。