腔鏡甲狀腺切除術的研究進展

楊開宇

玉林市紅十字會醫院 廣西 玉林 537000

甲狀腺疾病是臨床較為常見的內分泌系統疾病，主要指甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺囊腫及甲狀腺瘤等，其中大多數為良性疾病，但仍需采取相關治療措施，部分甲狀腺疾病經過內科治療后可治愈或癥狀緩解，但仍有部分需要通過手術治療[1-2]。據流行病學調查顯示[3]，我國約有3億人患有甲狀腺疾病，發病率為21.43%。手術治療是目前臨床治療甲狀腺疾病最為常見的措施，傳統的甲狀腺切除術雖具有良好的治療效果，能夠有效、徹底的清除病情部位，但術中需在患者頸部做一條較長的切口，術后易在患者頸部留下直徑至少4cm的永久性愈合手術瘢痕，從而對患者外表美觀度造成嚴重影響[4]。隨著社會不斷發展，患者對外表美觀度的要求不斷提高，因此傳統甲狀腺切除術已經無法滿足患者的需求。如今微創技術在臨床廣泛應用，腔鏡輔助手術也被應用于多種疾病治療中，具有創傷小、術后恢復快、外表美觀度良好的優點[5]。本文現針對腔鏡甲狀腺切除術的研究進展進行分析，綜述內容如下。

1.完全腔鏡下甲狀腺切除術

1.1 胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術

胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術是目前臨床最為常見的一種腔鏡甲狀腺切除術類型，其在甲狀腺疾病的治療應用中可追溯至21世紀00年代初，充分彌補了傳統甲狀腺切除術在頸部、鎖骨上留有疤痕的不足，美容效果良好[6]。臨床學者將其與傳統甲狀腺切除術進行比較發現[7]，兩種手術方式在治療效果、術后復發及轉移率等方面無明顯差異，但采用胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術治療的患者術后滿意度較高。胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術手術優點主要在于位于乳房的瘢痕能較好的被內衣覆蓋，穿衣后暴露在外部空氣中的頸部無瘢痕，患者術后滿意度較高；但為保證手術效果，術中胸前區皮下組織游離范圍較廣，分離的皮下隧道較長，創傷較大，因此術后皮下瘀斑、積液、胸前區疼痛、皮膚感覺異常等發生率較高，且受到視野限制及器械碰撞的影響，在解剖喉返神經及甲狀腺上級血管時存在一定難度[8-10]。

1.2 完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術

完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術是臨床學者以胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術為基礎，不斷完善及優化后的新型術式，相較于胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術，其具有切口位置更加隱蔽、美容效果更佳、避免了胸部切口瘢痕的優點[11]。同時完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術避免了頸部手術切口，可同時處理左、右兩側甲狀腺病變，術后頸部無明顯切口，最為符合現代審美觀[12]。采用該手術進行治療時需注意，由于觀察孔及右乳操作孔之間距離相近，因此在操作時兩側器械之間可出現互相影響的現象，對最終手術結果造成影響，因此術中需采用扶鏡手根據術中情況及時調整30°鏡頭的角度進行配合[13]。通過分析相關研究發現[14]，完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術術中出血較少，術后住院時間較短，并發癥發生率較低，術后恢復情況良好且患者滿意度較高。

1.3 經口路徑腔鏡甲狀腺切除術

經口路徑腔鏡甲狀腺切除術是隨著經自然孔道內鏡外科手術在臨床的廣泛應用逐漸被用于甲狀腺疾病治療中的一種術式，通過自然腔道完成手術，進一步提高美容效果[15]。具有以下優點：①組織分離創傷??；②術后僅有較小瘢痕存在于口腔內或無瘢痕，美容效果良好；③可有效切除胸骨后甲狀腺或淋巴結[16]。但該術式還存在以下缺點：①術中易穿破頦部皮膚；②對操作者解剖知識及逆向思維能力要求較高；③操作時器械之間由于距離較近，存在互相影響問題；④手術切口為Ⅱ類切口，感染風險較大；⑤術后若不放置引流可出現積血、積液等現象[17]。臨床最早應用的為經口底路徑腔鏡甲狀腺切除術，通過口底下頜腺管乳頭間的中線黏膜切口，將口底肌肉至頸闊肌深面分離，成功建立手術空間后完成手術，具有切口隱蔽、美觀度較高、創傷小、皮下組織游離范圍小、無需建立氣腹的優點；同時還存在操作難度大、易損傷血管及神經、術后感染風險較大、窒息發生率較高的缺點[18]。在此基礎上臨床不斷進行完善及優化，于21世紀10年代處將經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術應用于臨床治療中，于患者口腔前庭唇后牙前黏膜處做切口，將其分離至頸闊肌下緣平面進行手術治療，使手術空間增加，便于手術操作，術后美觀度良好。臨床研究發現[19]，相較于經口底路徑腔鏡甲狀腺切除術，術后并發癥發生率有效降低，手術時間較短。

1.4 經腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術

經腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術的概念于20世紀00年代一位外國學者提出，手術時將腫瘤側上臂外展，充分暴露腋窩，行3cm 縱切口，放置12mmTrocar，荷包縫合切口以防漏氣及器械滑落，置入腹腔鏡[20]。于觀察孔旁邊另行2個5mm切口，置入器械進行手術。經腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術的3個手術切口均位于腋窩，在自然體位下，愈合后能完全隱藏手術瘢痕，具有顯著的美容效果。具有美容效果良好，手術視野清晰，高碳酸血癥、空氣栓塞、皮下氣腫等并發癥發生率較低的優點，但由于3個切口之間位置較近，因此手術過程中可出現器械碰撞現象，對側視野受限制。臨床學者提出單孔經腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術的概念[21]，結果顯示，相較于三孔腋窩路徑，術后疼痛有效降低，微創性良好。

1.5 經頸部三孔徑路甲狀腺手術

經頸部三孔徑路甲狀腺手術最早見于德國，主要在胸骨切跡上方正中做一個長約25mm的切口，沿頸白線切開帶狀肌，采用手指鈍性分離氣管前筋膜，置入腔鏡后在其監視下采用常規器械及腔鏡器械進行操作[22]。臨床學者經過研究發現[23]，經頸部三孔徑路甲狀腺手術具有手術時間段、操作距離近、分離空間小、創傷輕微、手術空間維持方便等優點，但術后可在頸部留下細小的手術瘢痕，因此無法獲得良好的美容效果。

2.腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術

腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術主要在患者胸骨切跡上緣做一切口，按照常規切開頸白線、剝離甲狀腺被膜組織、分離皮瓣后將頸部皮膚懸吊建立手術空間，之后進行甲狀腺切除手術[24]。分析相關研究報道發現[25]，將腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術與傳統甲狀腺切除術進行比較，具有切口更小、美觀度更高、可處理雙側病變的優點。但臨床在應用中發現術后仍可在患者頸前留下瘢痕，無法滿足患者對微創及外表美觀度的需求，因此在臨床應用范圍具有一定局限性。

3.小結

隨著近幾年甲狀腺疾病發病率呈現不斷上升趨勢，其治療方式也逐漸受到了臨床重視，傳統甲狀腺切除術雖治療效果顯著，但隨著患者對外表美觀意識的增加，已無法滿足其需求，因此微創治療被應用于甲狀腺治療中。腔鏡甲狀腺切除術是目前臨床治療甲狀腺疾病較為常見的措施，相較于傳統甲狀腺切除術，具有創傷小、術后恢復快、外表美觀度高的優點。腔鏡甲狀腺切除術主要分為完全腔鏡下甲狀腺切除術及腔鏡輔助下甲狀腺切除術，其中較為常見的術式包括胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術、完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術、經口路徑腔鏡甲狀腺切除術、經腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術、腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術，均具有良好的治療效果。隨著醫療技術不斷進步，腔鏡甲狀腺切除術治療術式逐漸多樣化，且治療過程中存在的不足也不斷改善及完善，從而能夠為患者提供安全可靠的手術治療。