再論少陽病非“半表半里”*

秦姿凡 紀如峰

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300120)

“半表半里”最早是由金代著名醫家成無己提出來的，他在《注解傷寒論》中對小柴胡湯證(即96條)闡述了自己的觀點，“病有在表者，有在里者，有在表里之間者，此邪氣在表里之間，謂之半表半里證……邪在表則寒，邪在里則熱，今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也?！盵1]這是他認為“往來寒熱”是少陽主“半表半里”的理論依據。后世諸多醫家也較多認同此觀點[2]沿用至今，且從不同角度給出了一些支持的理論依據。其中代表性的如引用《素問·陰陽離合論》中說：“太陽為開，陰陽為闔，少陽為樞”。以支持少陽“主半表半里證”；又如根據《傷寒論》264條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”及265條“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸”，認為少陽主半表半里，汗則犯陽明，下則犯太陽，唯用小柴胡湯以和之[3]。但筆者認為以上醫家的理論依據并不能支持少陽病為半表半里證，將對以上依據作出如下分析并提出觀點。

1 “半表半里”的理論依據不足

1.1關于“少陽主樞”的認識 《素問·陰陽離合論》篇幅不長，但很多人對其中的文字難以理解，筆者認為《素問·陰陽離合論》主要論述的是經脈在體表循行的位置，并沒有涉及表里，而且其專門針對的是足三陰經與足三陽經在足部的體表循行，“開、樞、合”可理解為“門外、門、門里”，即“外、中、內”，其中此篇又有“外者為陽，內者為陰”，足小趾外側為陽之表，足小趾次趾之間為樞，足大趾次趾為陽之里，足大趾外側為陰之表，足厥陰在大趾與次趾之間為里，足少陰起于涌泉斜過足心。通過以上分析可得出，“開、樞、合”為經絡位置關系，并不適用于傷寒表里關系，是后世醫家為迎合“半表半里”斷章取義。另有觀點認為少陽主樞，當從六經病欲解時理解。少陰病欲解時與少陽病欲解時相順接，故云樞，少陽主樞是銜接陰陽平衡的重要樞紐，是人體陽氣生發之象[4]，故非半表半里。

1.2關于“少陽不可汗下”的認識 《傷寒論》265條“少陽不可發汗，發汗則悸而煩”，264條“少陽不可吐下，吐下則悸而驚”，若處于半表半里的位置，發汗與下法怎會有相同的結果？根據筆者對傷寒表里關系及少陽病位的理解，少陽病位為少陽經所在的肌腠分肉部位，相對臟腑而言，為表，可汗。101條指出“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”，說明其邪尚在表，可用汗法?！端貑枴嵴摗分姓f：“三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，可汗而已?！毙枰赋龅氖?，這里的可汗并非解表發汗，而是正氣足，以振汗的形式驅邪外出[5]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分姓f：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之?！薄捌湓诒碚呖珊?，在里者可下”。那為何少陽不可發汗，可從《素問·血氣形志論》中窺得一二，“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數”。故只因少陽為多氣少血之經，汗吐下等誤治必然傷陰，陰傷則會出現悸、煩、驚等癥狀，故云不可汗下，但不能作為其半表半里的依據。

1.3關于“往來寒熱”的認識 《傷寒論》96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……”足少陽之脈，下胸中，貫膈，絡肝屬膽，循脅里。邪犯少陽經氣不利而導致上述癥狀，必然會出現胸脅苦滿，默默不欲飲食之癥。其中“往來寒熱”筆者認為是風邪致病造成的。其原因有三：一是《素問·陰陽應象大論》中說“風氣通于肝”，風邪致病必然會傷及肝氣，致使肝膽氣機不利導致以上癥狀；二是96條已明確提出“傷寒五六日，中風”，表明正氣已虛，又有風邪作祟，邪正相爭而現[6]；三是若遍考《黃帝內經》，可找出往來寒熱的最早出處，雖無“往來寒熱”，但有“寒熱”，二者應相同，《素問·風論》云：“黃帝問曰：風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風……愿聞其說，岐伯對曰：風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄，風者善行而數變，腠理開則翕然寒，閉則熱而悶，其寒也則衰食飲，其熱也則消肌肉，故使人怢慄而不能食，名曰寒熱?！痹賲⒖础秱摗?7條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！睂蓷l文對照看，可清晰往來寒熱的病因病機：正氣虛弱，風邪為病，風善行而數變，正邪交爭，若腠理開則出現發冷癥狀，若腠理閉則出現熱而悶的癥狀，所以出現寒熱往來的癥狀，并非少陽處于半表半里的位置。

1.4關于“半在外半在里”的認識 近年來多有醫家以《傷寒論》148條作為理論依據，認為“半在外半在里”是張仲景對于“半表半里”在病位上的一個解釋，且條文中最后闡明使用小柴胡湯，故可得出小柴胡湯主半表半里證[7]。若細讀此條文并通過《黃帝內經》《神農本草經》原文等加以分析，可得出并非如此，具體分析如下：

“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，又有里，脈沉，亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入于里，此為半在里，半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者……可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解?！贝藯l論述的是陽微結，“頭汗出”，頭為諸陽之會，陽氣不足，故只見頭汗出，“微惡寒”，衛陽不足也。手足冷，胃屬土，主四肢，胃陽不足故手足冷，胃陽不足氣機不暢，且陽虛則不欲食。182條“問曰：陽明證外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！笨梢婈枤獬涫t身熱，汗自出，反惡熱。當陽氣微則會出現“頭汗出，微惡寒”，南宋許叔微通過探究虛汗陰陽之別，認為此為陽虛所致[8],明代方有執認為此條文當論陽氣衰微故結[9]，另有醫家認為該條文諸證全無熱象，僅頭汗出一癥屬陽，足見陽氣不足邪已深入[10]。后世醫家通過《傷寒論》原文采用現象學還原下的方證知識發現小柴胡湯的核心證素群中首要即是陽虛[11]，因此此條病機為陽明病，脾胃陽氣不足，外邪入于里，“半在外半在里”指的是同時出現陽明病的陽明經證及陽明腑證，并非少陽病。

那為何張仲景用小柴胡湯呢？筆者考柴胡在《神農本草經》[12]中的主治則可見“柴胡，氣味苦平，無毒，主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身，明目，益精”[13]，可見柴胡善于通降逐邪，具有行氣通便的作用，與其后文“設不了了者，得屎而解”相照應，此條文中外指的是陽明經證，病在陽明經脈，里指的是陽明腑證，病在腸胃。故筆者認為，此條文不能夠作為解釋少陽在半表半里的依據，同時通過此條文可見小柴胡湯也不是少陽病專方[14]，后世醫家采用小柴胡湯治療小兒流感[15]、消化不良[16]、老年人便秘[17]、過敏性鼻炎[18-19]、膈肌痙攣[20]、消渴病[21]等均取得臨床效果，故其立意需要結合當時的文獻著作具體分析。

2 《傷寒論》中表里病位的含義

《傷寒論》中關于病位表里的條文分布在各個章節，且張仲景對其并無過多詳細的解釋，因此讀起來有些雜亂無章，筆者通過對所有章節的查找與總結，得出以下結論：《傷寒論》中表里所指的部位以經脈為界，從皮毛至經脈為表，體內臟腑為里，表證主要可出惡寒發熱、汗出等證，而里證主要可有大小便不利、口渴等癥狀。關于表里條文過多，筆者通過對代表性條文29、34、91、176、225條原文分析，29、34、91條表指皮毛、里指臟腑，176、225條表指肌腠、里指臟腑，可見《傷寒論》的病位表里并非特定的部位，而是相對有一定范圍層次的，表里是相對的含義，與《黃帝內經》的陰陽論一脈相承，故少陽病在“半表半里”是沒有相對依據而成立的。

3 對少陽病病位的認識

關于六經的實質，從古至今探討從未間斷，如朱肱的經絡說[22]，張志聰的六經氣化說，黃元御、陳修園等大家均推崇此說，柯琴的六經地面說[23]，祝味菊的疾病階段說[24]，陸淵雷的癥候群說[25]，俞根初以臟腑、經絡、氣化共同認識六經實質的六經形層說[26]，筆者認為各有側重，傷寒大家劉渡舟老先生認為，六經的實質就是經絡[27]。筆者通過分析《素問·繆刺論》中“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孫脈；留而不去，入舍于絡脈；留而不去，入舍于經脈；內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷”，《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于腑，靡于腸胃?！钡仍?，認為人的生理狀態，“皮脈肉筋骨臟腑”是以六經為系統的整體[29]，六經為生理概念，也不單指經絡，六經無表里，六經病有表里之分，六經病以六經為基礎,是邪氣在人體六經不同部位傳變表現出來的病理變化[30]。關于六經病的病位，張仲景在《傷寒論》的每一經病開篇都有一條提綱挈領的闡述?！秱摗吩牡?63 條云：“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也?！痹俳Y合前文“往來寒熱”病機的分析，可知邪犯少陽，足少陽膽經氣樞機不利，《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角下耳后，循頸行手少陽之前……下加頰車，下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡肝，屬膽，循脅里，出氣沖……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側……汗出振寒，瘧?！薄端貑枴て娌≌摗吩疲骸坝胁】诳嗾?，名曰膽痹，夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使?！弊闵訇柲懡浭栊构δ苁?，膽火上炎故可見口苦咽干目眩等癥狀，可見少陽病病在少陽經脈，經氣不利所致。而“經脈十二者,伏行分肉之間，深而不見”，可見少陽病病主要在分肉之間。前文提到，少陽病位為少陽經所在的肌腠分肉部位，相對臟腑而言，為表，可汗。101條指出“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”，說明其邪尚在表，才可用汗法。另從欲解時的角度分析，“少陽病欲解時，從寅至辰上，”即3∶00～9∶00，平旦之時，其應為春，《靈樞·四時氣》云“故春取經血脈分肉之間，甚者深刺之，間者淺刺之”，人體正氣盛于分肉之間，此時少陽病易解，故少陽病病在分肉之間[31]。

4 結語

綜上，筆者認為少陽病非半表半里，張仲景原意并無“半表半里”之說，張仲景六經辨證是針對疾病發生發展的動態過程提出的，無論從病位還是從病機來看，“表里”都是相對的概念，從皮毛絡部受邪傳變至肌腠分肉再到臟腑，病位有相對的表里，少陽病相對太陽病在里，病在少陽經脈，也就是肌腠分肉之間，我們在學習時當尊原著，且結合當時著作相佐證，具體分析表與里的實際含義，并非是為了正誤而考證，而是為了探明古人立法深意，來更好地指導臨床、解決我們如今的難題。