徐宗佩教授運用宗氣理論指導冠心病心絞痛診療經驗

侯曉鳳，任 明，張翔宇，王巖玲，徐宗佩

宗氣學說最早見于《黃帝內經》[1]，歷代醫家對其進行了闡發、補充和完善。徐宗佩教授臨床用宗氣理論指導冠心病心絞痛治療，根據宗氣異常將其中醫證型分為宗氣虛證、宗氣實證、宗氣虛實并見證三類。宗氣虛證主要以“補”法為主，宗氣實證主要以“調”法為主，宗氣虛實并見證治以調補并重。若宗氣虛兼血瘀，則補益宗氣兼行氣活血并重，常用自擬益宗活血湯來進行治療；若宗氣虛兼痰瘀，則補益宗氣兼祛瘀化痰并重，常用自擬理宗活血湯來進行治療。徐宗佩教授在臨床實踐中發現，運用宗氣理論指導冠心病心絞痛的辨證治療具有理論清晰、辨證準確、用藥方便、療效良好等優點。

1 宗氣及其生理功能

1.1 宗氣的概念 宗氣一詞最早見于《黃帝內經》[1]，其又稱“大氣”。宗氣聚積于胸中，主要是由肺所吸入的自然界之清氣和脾胃運化的水谷精微之氣相結合而成[2]。

1.2 宗氣的生成和生理功能 《靈樞·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”[3]?！鹅`樞·五味論》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛之道，其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”。由此可知宗氣是由谷中之清氣經脾胃腐熟和運化至胸中而成。后世醫家如張錫純在《醫學衷中參西錄》[4]中記載：“吸入之氣……以養胸中大氣”。認為吸入之氣可助養宗氣。綜上可知，宗氣主要是由吸入之空氣和水谷之清氣組合而成。

宗氣是一種寄于胸中以貫心脈、行呼吸的“氣”。宗氣的生理功能主要有3個：一是上走息道，推動肺的呼吸，即體現其“助肺司呼吸”功能；二是貫注于心脈之中，助心臟推動血液的運行，即體現其“助心行血”功能，故宗氣的盛衰直接影響氣血的運行；三是人體的呼吸、言語、聲音以及肢體運動、筋力強弱等均與宗氣相關。

2 冠心病心絞痛概述及其臨床表現

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，其發病原因為動脈粥樣硬化，導致冠狀動脈管腔狹窄甚至閉塞，從而影響冠狀動脈的循環，并使冠狀動脈發生功能性改變。心絞痛是冠心病臨床上最常見以及最主要的癥狀，其發病原因為冠狀動脈供血不足、血管狹窄、心肌耗氧量增加等。冠心病心絞痛臨床上主要表現為胸悶、胸痛、心悸、氣短等[5]。病情輕者偶發輕微、短暫的胸部沉悶或隱痛，或膻中發作性或左胸含糊不清的不適感；重者胸悶憋氣，或疼痛劇烈，或呈壓榨性絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等[6]。

3 宗氣理論指導冠心病心絞痛的診治

徐宗佩教授分析冠心病心絞痛的臨床表現特點，病人多胸悶、憋氣或少氣不足以息，個別病人具有胸痛、后背牽扯痛等癥狀。中醫認為，在氣血關系中，氣為血之帥，血為氣之母。氣主動，為主要矛盾方面。所以辨治冠心病心絞痛當從“氣”入手。胸中之氣為宗氣，所以用宗氣理論認識該病的臨床表現，用于辨證論治，具有可行性。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[7]?！瓣栁㈥幭摇笔菍谛牟⌒慕g痛病因病機的高度概括，“陽微”即正虛為本，“陰弦”即陰寒之邪上乘為標，故本虛標實為其病機關鍵[8]?，F代臨床所見冠心病心絞痛病人本虛多為宗氣不足，標實多為宗氣郁滯。宗氣不足則感氣短，宗氣虛而下陷，無力司呼吸則呼吸無力，少氣，呼吸不暢，甚至喘促；臟腑功能失調則驚恐不安；根據宗氣的第2個生理功能，宗氣“助心行血”，宗氣主司全身氣血運行，氣虛不能推動血行，則面色蒼白；宗氣外泄即宗氣虛癥狀較重，則冷汗自出。宗氣運行不暢，郁滯于胸中，心脈痹阻，不通則痛，膻中或胸部發作性的憋悶、疼痛，胸背相連，故背部也感脹滿沉重，嚴重時感胸背痛。宗氣虛則補益宗氣，常用自擬益宗湯進行治療，藥物組成：生黃芪20～60 g，麥冬15 g，黃精15～30 g，五味子5～10 g，陳皮9 g，桔梗10 g，枳殼10 g，丹參20～30 g。其中生黃芪為補益宗氣之主藥，然黃芪性溫燥，故以麥冬佐制之，麥冬養心陰，防黃芪溫燥以傷陰。黃精輔黃芪補氣，五味子辛苦入心而補肺，甘入中宮益脾胃，酸咸入肝而補腎，肺、脾、腎三臟協調，則宗氣俱旺。陳皮入脾、肺經，為治胸痹、胸中氣塞短氣之要藥。桔梗升提胸中之氣，枳殼降胸中之氣，使氣上下運行得暢。丹參助心行血，助黃芪暢達宗氣。全方共奏補益宗氣之功效，達到補而不滯，溫而不燥的效果，同時體現其以補為主，輔之以調的治法。宗氣郁滯則調理宗氣，常用自擬理宗湯進行治療，藥物組成：枳殼10～15 g，桔梗10 g，炒杏仁6～10 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，蘇梗10～15 g。枳殼、桔梗、蘇梗行氣，重在調理宗氣。杏仁，入肺、大腸經，可升可降，調暢氣機。桂枝入心經，溫通心陽，赤芍活血而涼血，佐制桂枝溫燥之性。綜上體現其以調為主，輔之以補的治法。因宗氣具有“貫心脈”助心行血的功能，所以宗氣不足和宗氣郁滯多合并心血瘀阻。宗氣不足合并心血瘀阻多用自擬益宗活血湯治療，藥物組成：生黃芪15～60 g，黃精10～15 g，麥冬10～15 g，降香10～15 g，五靈脂10～15 g，元胡10～15 g，郁金10～15 g，丹參20～30 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，炙甘草5 g。宗氣郁滯合并心血瘀阻多用自擬理宗活血湯進行治療，藥物組成：降香10～15 g，五靈脂10～15 g，元胡10～15 g，郁金10～15 g，丹參20～30 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，葛根20～30 g，羌活6～10 g，炙甘草5 g。因津液運行也需要氣機的推動，宗氣異常多合并痰濕證候，可加用半夏、瓜蔞、薤白、蘇梗、厚樸、茯苓、藿香等，尤其病人感到咽部堵塞或緊抓感時，以上方劑合并半夏厚樸湯效果更好。

總之，徐宗佩教授臨床上常用中醫學宗氣理論指導冠心病心絞痛的治療，根據宗氣異常將其中醫證型分為宗氣虛證、宗氣實證、宗氣虛實并見證3類。宗氣虛證主要以“補”法為主，宗氣實證主要以“調”法為主，宗氣虛實并見證，即宗氣既虛又滯，治在調補并重。若宗氣虛兼血瘀，則補益宗氣兼行氣活血并重，常用自擬益宗活血湯來進行治療；若宗氣虛兼痰瘀，則補益宗氣兼祛瘀化痰并重，常用自擬理宗活血湯來進行治療。

4 典型病例

病人，女，49歲，教師，2020年10月20日初診，主訴：胸悶、胸痛5余年，加重3個月?，F病史：病人主訴胸悶、胸痛5余年，因工作繁忙，勞累及情緒激動后加重3個月，呈陣發性胸骨后悶痛，兼胸悶憋氣，勞累后心前區疼痛加重，發作較為頻繁，疼痛時間可持續1 min左右，后背沉重疼痛，自述服用硝酸甘油和復方丹參滴丸后可緩解。平時情緒不穩定，易生氣，易焦慮，偶有心慌、氣短，納可，寐尚可，二便可，察其舌暗紅，苔薄白稍膩，舌中有裂紋，脈沉澀。既往有高血壓病史17年，一直服用降壓藥，現血壓維持較為穩定，血壓為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。家族中父母有冠心病病史、高血糖病史、高血脂病史。胸腹血管CT顯示：冠狀動脈粥樣硬化并左前降支病變，建議選擇性X線冠狀動脈造影檢查。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣反流(輕度)。心電圖(ECG)顯示：導聯Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的ST段壓低，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的T波低平。西醫診斷：冠心病心絞痛；中醫診斷：胸痹心痛；中醫辨證：痰瘀互結、胸陽不宣、宗氣郁滯、心脈痹阻。治宜豁痰通陽、調暢宗氣、行氣活血。方用自擬理宗活血湯加減。組方：清半夏20 g，瓜蔞皮20 g，薤白20 g，降香10 g，五靈脂10 g，元胡10 g，丹參20 g，郁金10 g，桂枝10 g，赤芍12 g，枳殼15 g，桔梗10 g，柴葛根30 g，羌活10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，生牡蠣30 g，炙甘草5 g。中藥湯劑，6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年10月27日復診，心前區疼痛偶爾發作1次，1周內共發作2次或3次，疼痛時間持續10 s左右，后背沉重疼痛減輕，其余癥狀變化不明顯，舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。在原方基礎上去掉女貞子、墨旱蓮，調整赤芍用量為15 g，續服6劑。

2020年11月3日三診，心前區疼痛、后背沉重疼痛消失，胸悶憋氣減輕，無心慌、氣短，自述效果特別好。病向痊愈，繼服6劑。囑病人服用1周后應停藥1 d，使其胃口得以休息，同時叮囑病人勿勞累，少生氣，調暢情志，保持心情愉快，清淡飲食，保持適量運動。

按語：本例病人以胸悶、胸痛為主，因不通則痛，故不通應從痰濁與瘀血兩個方面來分析?！鹅`樞·五邪》：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴づK氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛”。因心之俞在背，故病人后背沉重疼痛，即提示宗氣運行不暢，瘀血阻滯胸中，心脈痹阻。胸悶憋氣也是心血瘀阻影響宗氣運行所致，因有痰濁，所以舌苔稍膩；因有瘀血，故舌質暗紅。又因患病日久，情志失調，肝失條達，肝氣郁滯，氣機不暢，故該病人中醫辨證為痰瘀互結、胸陽不宣、宗氣郁滯、心脈痹阻。治當豁痰通陽、調暢宗氣、行氣活血，方用自擬理宗活血湯加減。方中清半夏辛散溫燥，逐痰濁；瓜蔞皮苦寒滑利，豁痰下氣，寬胸暢膈，調暢宗氣；薤白辛溫，通陽散結，宣痹止痛；丹參助心行血；五靈脂、赤芍助丹參行心中之血；桔梗升提胸中之氣，降香、枳殼降胸中之氣，使氣上下運行得暢，即氣機調暢；肝經布胸脅，調理氣機，元胡、郁金入肝經，助肝之疏泄，暢達內外氣機以調胸中之氣，同時調暢情志，現代研究表明，元胡具有擴張冠狀動脈、降低血脂的作用[9]；因后背沉重疼痛，加柴葛根、羌活；女貞子、墨旱蓮滋補肝腎；生牡蠣重鎮安神，神志安則氣血足；桂枝入心經，溫通心陽，現代研究表明，桂枝具有擴張冠狀動脈、改善微循環的作用[10]；另外赤芍活血而涼血，佐制桂枝溫燥之性。炙甘草調和諸藥。全方共用，宗氣得補，氣血調和，解除郁滯，氣機調暢，心脈通達，諸癥消失，病情向愈。從而達到扶正不留邪，驅邪不傷正的效果，使其冠心病心絞痛從根本上得到解決。