中醫骨傷專業住院醫師規范化培訓的實踐探索

唐兆鵬，常旭東，王倩鳳，孔令俊，徐 霞，馬冀晨

（1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

1 中醫骨傷專業住院醫師規范化培訓現狀與存在的問題

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是世界范圍內醫學生畢業后再教育的重要形式，也是黨和國家為提高我國醫療衛生人才隊伍質量而實行的重大舉措。2013 年12 月，國家衛生和計劃生育委員會等7 部門聯合出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[1]，要求到2015 年，各?。▍^、市）全面啟動住院醫師規范化培訓工作。中醫骨傷科學方向作為中醫學中的重要分支，具有對動手能力要求高、理論知識面覆蓋廣的特點，各種業務技術、理論知識的發展變化日新月異，加之住培醫師前期知識結構不同、學習領悟能力不同、各基地師資水平不同等因素制約，因此，在短暫的3 年住培期間提高中醫骨傷專業住培醫師的接診能力具有一定的挑戰性，各培訓基地尚處于互相學習、取長補短的教學階段，完成培訓的住培醫師臨床能力提升程度也不盡相同。自2015 年開始，在甘肅省衛生健康行政管理部門的領導下，甘肅省中醫院承擔起中醫類別住培工作，取得了良好的臨床教學成果，獲得了上級管理部門和住培醫師的一致認可，骨傷科臨床醫學中心積累了一些帶教經驗，于此匯總，以期為中醫骨傷專業住培工作提供參考。

2 中醫骨傷專業住院醫師規范化培訓實踐與探索

2.1 保障住培師資力量

2.1.1 遴選師資，定期培訓 住培工作事關醫療衛生事業的未來和醫院的可持續發展，高質量的師資隊伍是住培工作持續發展的有力保障。甘肅省中醫院住培辦公室近年來為切實做好我院中醫住培工作，多次舉辦或遴選人員參加中醫類別住培師資培訓班，有效提升了全院師資人員帶教能力和水平，完善了師資人員的基本教學知識。在骨傷住培醫師培養方面，依靠我院中醫骨傷學科作為國家衛生健康委、國家中醫藥管理局臨床重點學（專）科，已經儲備以高級職稱、碩（博）士生導師等為主，包括國醫大師、省級名中醫、岐黃學者在內的力量雄厚、專業精湛的骨傷專業師承導師團隊，臨床帶教醫師全部為骨傷科高年資主治醫師，能夠充分保證骨傷專業住培的師資質量。

2.1.2 量身定制，雙向促進 目前，住培醫師或為本科應屆畢業生，或為碩士研究生，或為未就業社會人員，或為單位委托培訓，根據參加住培的學員構成復雜的特點，我院住培辦公室深入一線了解臨床帶教工作中的困難與不足，定期為師承導師及具備帶教資質的高年資醫師組織臨床帶教座談交流及培訓，鼓勵帶教醫師因材施教，提升教學水平。此外，實行師生雙向評分、臨床科室與住培辦雙向質控評分制度，并列入績效考核指標當中，每月定期反饋與改進，相互促進，力求為住培工作提供最優師資保障。

2.2 培養臨床思維

2.2.1 重點突出，定期深入督導抽查 臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，結合其他可利用的最佳證據和信息，結合患者的家庭和人文背景，根據患者的癥狀等多方面信息進行批判性地分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維過程和思維活動。引導和鼓勵住培醫師逐步建立科學的臨床思維是住培帶教工作的重點與難點，我院通過執行規范的教學查房制度、門診跟師制度，由臨床教學部住培辦公室定期組織中醫骨傷學科教研室高級職稱人員深入臨床教學科室督導、抽查，以督促學，提高骨傷專業住培醫師理論知識與臨床實踐相結合的能力，培養科學嚴謹的臨床思維。

2.2.2 教學查房，夯實臨床思維基礎 教學查房有助于塑造住培醫師對于疾病診治的基本臨床思維。教學查房每周由所在科室組織1 次，科室主任或帶組的（副）主任醫師指導并點評，高年資臨床帶教醫師主持，主管當次所查教學查房病例的住培醫師應當提前做好準備。帶教醫師對所匯報的病例中醫辨證施治、初步綜合治療方案等進行指導。教學查房的全部內容應有：（1）主管該教學查房病例的住培醫師詳細匯報病史、中醫四診及查體所見的陽性體征以及重要的陰性體征，實驗室檢查、放射影像學等輔助項目，提出初步的中醫辨病辨證依據、西醫診斷依據及入院中西醫診斷，最后說出接診環節中的困惑；（2）帶教教師點評該住培醫師在詢問病史、中醫四診、骨科?？茩z查、中西醫診斷環節中出現的不足，進一步講解和糾正其理論和查體錯誤，對于錯誤或者不到位的查體操作進行正確示教；（3）最后，指導教師就所查患者的傷病，簡要講述目前該傷病在行業內的治療進展，如診治的新手段、新認識等，指出查房過程中存在的專業問題，教育住培醫師積極查閱相關文獻，注重科學臨床思維的養成；（4）在住培辦隨機下科室督查時，由住培辦負責人和教研室高級職稱督導專家分別進行最終點評和教學建議，促進住培醫師臨床思維能力的培養及臨床技能的學習，進一步提升臨床科室師資教學能力，從而在臨床帶教教師、青年醫師之間搭建良好的互相交流和學習的平臺。

2.2.3 門診跟師，體悟導師臨床心得 門診跟師是住培醫師學習師承導師臨床思維最便捷的方式之一。門診跟師制度要求住培醫師跟師學習頻次每周至少1 次，每次不少于半天，每年不少于30 次。在住培期間，住培醫師跟隨師承導師在骨科門診出診，臨證學習，培養其骨傷科門診接診臨床思維能力。要求住培醫師及時整理跟師心得、臨床醫案，每年年度考核時必須提供反映師承導師學術思想和技術專長、體現骨傷科常見疾病診療全過程的臨床醫案不少于10 份，提交跟師心得筆記不少于3份，住培結業前提交總結師承導師臨床經驗或學術思想的論文1 篇，并盡可能發表于學術刊物。通過上述的門診跟師教學活動，使師生之間交叉學習，以學促教，教學相長，逐步使住培醫師建立科學臨床思維。

2.3 參與手術治療全程

因骨傷專業具有其獨特的學科特點，實踐操作能力對于一名合格的骨傷專業住培醫師不可或缺。為了培養住培醫師的實踐動手能力，鼓勵住培醫師積極參與手術治療的全過程，即術前準備、手術基本操作、術后康復隨訪。

2.3.1 引導參與術前準備，提升關鍵認知 在參與術前討論的過程中，住培醫師通過親身參與適應證的把握，手術安全性的掌控，可以熟悉骨傷科常見疾病、多發疾病在圍術期的臨床路徑。通過積極參與每一場手術的術前討論并及時撰寫術前討論記錄，如常見骨折的切開或閉合復位和固定術，人工（髖、膝、肩）關節置換術、韌帶修復術，關節鏡技術，椎間孔（盤）鏡技術，斷指（趾）再植術，血管吻合術，矯形術等，提高自身對骨科常見傷病的認識，加深對書本知識的領悟，促進理論與臨床實踐相結合。在該過程中，臨床教學醫生可以向住培醫生提出與該傷病診治或手術適應證相關的關鍵知識問題，督促其記憶。

2.3.2 給予術中操作機會，夯實實踐基礎 在帶教醫師積極引導下現場觀看或參與手術，在參與手術的過程中，除鍛煉住培醫師的觀察能力之外，主刀醫師應該逐漸給住培醫師一些具體的上手機會，培養住培醫師的實際動手能力，譬如術前患者體位的擺放、術區消毒鋪單、縫合切口、內固定物取出等簡單操作，帶教醫師或師承導師先示范，闡述安全要領及需要特別關注的點，隨后放手讓住培醫師動手體會，導師從旁協助，保障醫療安全。當然，可以鼓勵住培醫師在術前預習相關術式，術后根據在手術臺上的體會進行復習回顧，從而使住培醫師在實踐中成長，為成為一名合格的骨傷科住院醫師夯實基本功。

2.3.3 鼓勵跟進康復治療，鞏固基礎知識 由于骨傷科是一門追求結構重建和功能恢復并重的?？?，所以康復治療也尤為重要，我院實行骨科康復一體規范化工作，康復科治療師每天早晨隨同骨科治療組醫生查房，與治療組溝通康復方案，指導患者康復。在所管患者術后康復過程中，指導住培醫師虛心向治療師請教，對整個康復過程進行觀察、分析、學習，進一步加深對解剖學、病理生理學及中醫骨傷科學知識的認知與鞏固。

2.4 嚴格執行考核獎懲制度

2.4.1 規范執行考核制度，以考促學 嚴格的考核制度是住培教育質量保障的重要一環，主要內容有日?？己?、月考核、出科考核和年度考核。日?？己?、月考核以出勤、病歷書寫、臨床技能操作考核為主，同時由帶教醫師考核醫德醫風、溝通能力等情況。出科考核在即將完成為期6 個月骨傷科輪轉的最后一個星期內舉行，由科室教學主任組成專門的考核小組，該小組包括科主任或者教學主任、教學秘書、高級職稱醫師?？荚噧热莅▽I理論和實踐操作技能兩方面，目的是了解住培醫師輪轉以來對骨傷科基本知識的掌握程度、基本臨床操作技能的熟練程度以及臨床思維能力等。嚴格考核制度的實施，促進住培醫師以更加積極負責的態度完成在科室的學習，以考促學。

2.4.2 定期舉行評優選先，獎優懲劣 有效的獎懲制度有助于提高住培教學質量。在培訓期間，每年進行一次全基地優秀住培醫師、優秀師承導師、優秀帶教醫師評選，工作認真積極、對醫院做出較大貢獻、積極參加臨床技能操作比賽并獲得名次、在國家級會議做報告或在國家級期刊發表學術論文均為優秀住培醫師評選加分項，并對評為優秀者進行宣傳和經濟獎勵。對于在工作量化考核中弄虛作假、模仿師承導師及帶教醫師簽字、曠工、不按計劃輪科、醫療服務過程中態度惡劣被投訴、引發醫患糾紛或造成醫療事故等，按照國家衛健委、教育部醫學教育相關處罰規定處理，包括但不限于經濟處罰。有效的獎懲制度能夠激勵住培醫師認真培訓學習，鞏固培訓質量。

2.5 健全多樣學習內容

2.5.1 利用骨科底蘊，提供學術會議交流平臺 我基地骨科作為國家衛健委臨床重點學（專）科、甘肅省骨傷科臨床醫學中心、甘肅省骨科創傷臨床醫學研究中心、甘肅省骨關節退行性疾病臨床醫學研究中心，長期以來形成優良學術傳統，每周一下午4 點舉行大骨科閱片會，由每個亞專業輪流定期主辦，遴選本科室疑難病例或本專業典型病例進行展示和討論學習，是難得的學習機遇，鼓勵骨傷專業住培醫師積極參與學習。各骨科亞專業每周四上午進行業務學習、專題講座，由各組醫師輪流積極準備，向大家傳授學科新進展、新技術、新理念，在科輪轉住培醫師也可申請參加該科室業務學習匯報，培養其探索學習的主觀能動性，提高學習興趣。同時，由我院骨科主辦或承辦的線上線下學習班多種多樣，其中“華夏黃河骨科大會”品牌學術會議已連續舉辦7 屆，所邀請演講嘉賓皆為國內外學術界知名帶頭人，學術影響力廣泛，供包括住培醫師在內的低、中年資醫師學習提升。另外，還倡導住培醫師積極參與網絡培訓學習，開闊視野，提升專業能力。

2.5.2 定期技能培訓，提高基本臨床操作水平 在住培辦公室的主持下，每年度組織全院相關?？茙熧Y進行住培大綱要求的基本臨床技能操作培訓和現場考核，內容包括胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、心肺復蘇術、產科及婦科檢查，分年級分小組進行。對于現場考核不合格的住培醫師，繼續參加下一小組學習，直到合格為止，學習態度散漫、多次不合格者則予以一定額度經濟處罰。

2.5.3 舉辦知識競賽，形成傳承中醫經典風尚 為弘揚中醫傳統文化，營造濃厚的學習氛圍，形成各亞專業住培醫師學經典、背經典、用經典的風尚，增強住培醫師的中醫理論功底和經典運用能力，還組織每年一度的由本院國家級名中醫、省級名中醫擔任評委的中醫學經典知識競賽，比賽分為初賽和決賽，初賽由基地全部住培醫師參加，經選拔優勝者組隊進入決賽環節。通過比賽培養住培醫師學習中醫經典的能力，傳播中醫思想，傳承中醫經典文化，提升相互協作的團隊精神，有效提升我院住培醫師臨床水平，高效學習和傳承中醫經典。

2.5.4 重視人文教育，提升醫學人文素養水平 重視住培醫師的人文素養，在醫學教育中加強人文教育成為所有醫學院校甚至全社會的共識；加強住培醫師的人文素質教育，也成為世界醫學發展和醫學人才培養的必然趨勢。骨傷專業對實踐動手能力要求高，手術類型多，復雜手術并發癥發生概率高，擔任管床醫師角色的住培醫師醫學人文素養培養就顯得尤為重要。既要教育住培醫師在臨床工作中牢固樹立“以患者健康為中心”的基本人文精神，也要強調法制觀念，尊重患者隱私，設身處地為患者著想，詳細告知相關醫療操作的風險及注意事項，令患者知情同意并簽署同意書。尤其是骨傷專業住培醫師，可以鼓勵其協助或主持術前談話工作，在此工作中，住培醫師不僅要熟悉該病例的診治進展、手術操作過程、禁忌證、康復周期，還要了解相關器械材料價格、醫保報銷比例等。例如，關于關節置換術的術前談話包括以下內容：（1）介紹關節置換術的適應證。（2）詢問關節假體的選擇，進口或國產？非限制性假體、部分限制性假體、高限制性假體或全限制性假體？骨水泥固定型假體或非骨水泥固定型假體？單間室、雙間室或三間室？（3）介紹術前需要做哪些準備，哪些安全性評估？為什么？（4）介紹術中有可能出現哪些風險，如何治療？預后如何？（5）介紹所選假體使用壽命多久？倘若假體松動、折斷后能否翻修？（6）介紹術后如何康復，需要康復多久才能正常生活？通過誠懇、理智的醫患溝通，使患者及其家屬對疾病和風險有全面的認知與了解，加強醫患之間的信任與合作，攜手共同戰勝疾病，加深住培醫師對骨科相關專業知識的了解，也強化其醫學人文素養。

2.5.5 培養科研意識，體會祖國醫學傳承使命 在臨床實踐中，一名優秀的醫生不僅要熟練掌握治病救人的操作技能，更要有及時知曉行業發展動態的能力，而這種能力的基礎就是臨床科研思維意識。我院大部分住培醫師為“四證合一”培養的專業型碩士研究生，故具備一定的醫學科研思維意識更是必要，而這種意識恰好在部分骨傷專業住培醫生中有所缺失。鼓勵科研意識不強的住培醫師積極參與師承導師組織的組會、項目研討會，承擔導師主持項目當中的具體工作，體會中醫藥科研的傳承責任與使命意義。與同門住培醫師溝通交流學習心得，多閱讀相關文獻，多向上級醫師提出相關臨床中遇到的問題，學會舉一反三。同時，引導住培醫師參與科研處舉辦的各類科研設計與課題申報培訓學習班，發散思維，提升科研素質。

2.6 傳承中醫骨傷特色

2.6.1 以流派學術思想為底蘊，奠定骨傷教學基礎 中醫骨傷學是中醫學的一門重要學科，主要研究防治骨折和脫位，基于傳統中醫的理論和方法，吸納現代醫學及其他學科領域的知識和技術，進行人體骨折和關節脫位以及有關損傷的研究，是一門不斷吸收新技術、不斷進步的學科。甘肅省中醫院骨科，即隴中正骨學術流派，是全國中醫學術流派傳承工作室第二輪建設項目的9 個骨傷科學術流派之一，堅持整體思想和辨證施治的治病觀念，傳承以手法復位、夾板固定、藥物辨證論治和功能鍛煉為主的隴中正骨學術思想。骨傷科臨床醫學中心以流派學術思想為教學源泉，傳承精華，發揚光大。

2.6.2 以流派骨傷特色為導向，傳承中醫骨傷優勢 在住培工作中，以隴中正骨學術流派特色為導向，重視中醫骨傷特色的傳承教育。教育住培醫師不能忽視傳統中醫骨傷“簡、便、驗、廉”的優點，比如常見的橈骨遠端骨折，常采用小夾板固定特色治療，療效滿意；著名骨傷專家趙繼榮教授主持研發的院內制劑“杜仲腰痛丸”蜚聲省內外，其辨證用于腰椎間盤突出癥療效確切；骨傷名家宋貴杰教授傳承的“三步三位九法”治療腰椎間盤突出癥（輕癥）定為省衛健委行業技能比賽項目等。在臨床接診過程中，師承導師注意引導學生翻閱骨傷科典籍，培養住培醫師對傳統中醫正骨手法的體會與認識，做到興趣先行，理論與臨床實踐相結合。

3 中醫骨傷專業住院醫師規范化培訓的思考與體會

雖然目前我院中醫骨傷專業住培工作取得了一定成績，但是仍然存在不足之處，需要在今后的工作過程中加以糾正：（1）就住培醫師而言，中西醫思維意識偏頗是較為廣泛的不足，中醫經典學說、中醫典籍，是廣大中醫學生知識與精神的源泉，部分住培醫師具備良好的中醫基礎，但卻盲目無視現代醫學的相關發現，禁錮了自身進步的步伐；部分住培醫師囿于現代醫學的理念，拋棄中醫經典素養的培養，忽視對中醫經典的學習，缺乏中醫實踐技能，不能運用中醫思維解決臨床問題。（2）就臨床帶教科室而言，鑒于目前的醫患關系氛圍，出于對醫療安全因素的考量，部分科室負責人或帶教醫師并不放手讓住培醫師進行一些簡單的醫療操作，限制了住培醫師實踐的機會；部分帶教醫師忙于繁重的臨床工作，缺乏帶教意識，令骨傷專業住培醫師有成為寫病歷和換藥機器的感受。也有帶教醫師反饋一些住培醫師不能協調處理好導師科研任務與輪轉科室臨床工作任務的關系。（3）就臨床教學部住培辦公室而言，還需繼續加強與臨床科室的溝通，從政策層面引導帶教醫師積極從事住培帶教工作，改進教學方法，提升教學質量；在工作效率方面，需要進一步優化管理軟件與系統的使用，減少繁雜的紙質報表填寫，減輕工作人員負擔；在住培醫師住宿管理方面應進一步優化醫院公寓住宿環境，增強住培醫師住宿的幸福感。

以上就是我院骨傷科臨床醫學中心近6 年來在住培教學工作中的一些實踐探索與思考，通過廣大辛勤工作在一線師生的付出和磨合以及院領導與專家的支持與指導，我們培養出一批批理論知識豐富、實踐基礎扎實的中醫骨傷專業住培醫師，期待他們在工作崗位煥發新的光彩，也希望我們的實踐總結和體悟能為住培教學工作帶來一些參考。