我院心房顫動抗凝藥物治療管理新模式的構建及取得的成效

潘忙忙 顧智淳 張弛 沈瓏 孔令璁 雙田 王新華 林厚文

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 1.藥劑科；2.心內科 上海 200127）

心房顫動為發病率僅次于冠心病的第二大心血管疾病，其相關腦卒中是導致患者病殘、病死的主要并發癥。2017年全球疾病負擔分析表明，約30%的臨床缺血性腦卒中源于心房顫動，心房顫動疾病負擔為5 510萬個傷殘調整生命年（disability-adjusted life-years），在心血管疾病負擔中位列第3[1]。我國每年腦卒中醫療費用支出高達400億元，給社會帶來了很大的經濟負擔[2]。規范化的藥物治療可減少近70%的心房顫動相關腦卒中風險。

腦卒中預防是心房顫動診治的重中之重，而抗凝藥物治療是預防心房顫動相關腦卒中的基石，有效的藥物治療管理可提高心房顫動患者的抗凝知曉率、治療率和達標率，降低心房顫動相關腦卒中并發癥的發生率。目前臨床上常用的抗凝藥物包括華法林和新型口服抗凝藥物（novel oral anticoagulants, NOACs）[3-6]。Spence等[7]采用BAQSL管理模式對冠心病患者進行干預，結果顯示能顯著提高患者的治療依從性和血脂達標率，同時減少藥物不良反應，這為臨床藥師參與心房顫動抗凝藥物治療管理提供了新的思路。我們借鑒國內外先進經驗，結合自身學科優勢和特點，構建了基于移動通信工具的心房顫動抗凝藥物治療管理新模式，以彌補當前管理模式在治療決策、藥學監護和隨訪方面的不足，促進抗凝藥物的合理使用，提高抗凝治療的安全性、有效性，降低心房顫動疾病負擔，完善分級診療體系，提升醫療服務水平和質量。

1 組織建設

1.1 人員隊伍

抗凝藥物治療管理藥學服務團隊由5名臨床藥師組成，他們均經過國家臨床藥師培訓基地心血管藥物或抗凝藥物專業的培訓。該藥學服務團隊不僅負責制定抗凝藥物治療管理實施辦法和服務規范，設計《心房顫動患者抗凝常識評估表》，編寫《心房顫動患者抗凝治療教育手冊》，開發基于微信小程序的心房顫動抗凝治療決策與隨訪系統，且也負責對心房顫動患者的抗凝知識評估、抗凝治療宣教和隨訪工作。

1.2 硬件條件

優質的硬件條件能充分體現抗凝藥物治療管理的專業性，提高患者對抗凝治療藥學服務的接受度和滿意度。我們借助醫院一流的醫院管理系統和臨床信息管理系統收集心房顫動患者的病史和用藥信息，開展治療藥物整合工作；使用《心房顫動患者抗凝常識評估表》來評估患者的抗凝知識，使用《心房顫動患者抗凝治療教育手冊》對患者進行抗凝治療宣教；建立“仁濟抗凝藥學服務”微信公眾號，向心房顫動患者推送抗凝治療相關知識，并提供抗凝治療監測提醒服務，以強化患者的抗凝治療管理意識，提高抗凝治療藥學服務的效率和效果；配備一部隨訪工作用小靈通，以便及時獲取患者抗凝治療管理相關信息；開發基于微信小程序的心房顫動抗凝治療決策與隨訪平臺——“愛抗凝”，以收集并整理相關數據。

2 技術支撐

2.1 學科技術條件

專業的臨床藥師團隊是開展抗凝藥物治療管理的基石。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥學部（即藥劑科）是上海市首批臨床藥學重點?？?、上海市衛計委重要薄弱學科建設單位、衛生部首批臨床藥師培訓基地，培訓基地開設有心血管藥物專業，心血管藥物臨床藥師經規范化培訓后能掌握心房顫動及其治療的基礎和臨床理論知識、心房顫動患者的血栓栓塞和出血風險、抗凝藥物治療的注意事項和藥物相互作用等抗凝治療相關知識，并具有與醫師和患者進行良好溝通的能力，具有開展抗凝藥物治療管理工作的能力。

2.2 設計并開發“愛抗凝”

我們設計并開發了微信小程序“愛抗凝”，以用于心房顫動抗凝治療的同質化線上管理?！皭劭鼓狈譃榭鼓委煕Q策板塊（S端）和抗凝藥物治療管理板塊（M端），其中S端用于獲得抗凝治療決策，M端用于執行抗凝藥物治療管理。當在抗凝藥物治療管理過程中出現新問題時，S端還可用于進行二次抗凝治療決策。

2.2.1 S端的功能

以最新心房顫動管理和抗凝治療指南為框架，以各抗凝治療核心問題制作的個體化應用循證表單為核心構建S端，實現從風險評估到治療決策的過程。S端的基本功能包括患者血栓栓塞風險評估（CHA2DS2-VASc評分）、患者出血風險評估（HAS-BLED評分）、患者人口學信息評估和個體化的抗凝治療方案制訂等。

2.2.2 M端的功能

M端為抗凝藥物治療管理板塊，其基本功能包括：①治療依從性工具模塊，包括用藥提醒（如用藥時間提醒、用藥情況確認、抗凝治療監測指標檢測提醒和結果讀取等）、抗凝治療宣教資料（如抗凝治療宣傳手冊、抗凝治療宣傳片、用藥宣教語音條等）、抗凝治療在線服務（如在線用藥咨詢、抗凝治療網絡講堂、抗凝治療患者網上社區等）和抗凝藥學門診隨訪預約等；②治療質量評價模塊，包括患者抗凝治療依從性和滿意度評估、抗凝治療達標率智能化計算、患者血栓栓塞和出血事件評估等；③抗凝藥物劑量調整模塊，包括華法林劑量調整的智能化工具等；④三級醫院-社區醫院-患者三方聯動模塊；⑤患者自我管理模塊。

3 實施效果

3.1 抗凝藥學門診患者情況

2019年1月—2022年9月，我院抗凝藥學門診應用心房顫動抗凝藥物治療管理新模式共計管理578例心房顫動患者，其中173例（29.9%）患者使用華法林治療，405例（70.1%）患者使用NOAC治療。全部患者中，72.1%的患者為男性；平均年齡約為70歲；平均CHA2DS2-VASc評分為3.5分；平均HAS-BLED評分為1.4分；大多數（73.6%）患者為持續性心房顫動患者；合并疾病包括高血壓、腦卒中、血管疾病、糖尿病、腎功能不全和充血性心力衰竭等；合并用藥主要包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛和他汀類藥物等。

1例（0.6%）接受華法林治療患者和1例（0.2%）接受NOAC治療患者發生了血栓栓塞事件（均為短暫性腦缺血發作）。華法林治療患者的出血率為12.1%（21/173），NOAC治療患者的出血率為7.7%（31/405）。出血類型包括牙齦出血、鼻出血、眼內出血、血尿、瘀斑和輕微咯血等。使用華法林治療患者的國際標準化比值（international normalized ratio, INR）達到目標范圍（2 ～ 3）的時間占比為73.0%，高于隨機、對照試驗報告的65%[4-5]。

3.2 工作模式

采用“一對一”方式對心房顫動患者進行抗凝藥物治療管理。其中，對于初診患者，臨床藥師在醫師開具抗凝藥物后，須審核患者的抗凝治療指征、醫師選用的抗凝藥物及初始治療劑量，并了解患者的既往史、個人史、用藥史、不良反應史、生活習慣、飲食習慣和治療依從性等信息，同時開展患者治療藥物整合工作，評估是否存在藥物與藥物、藥物與食物相互作用。然后，對患者進行抗凝常識評估和抗凝治療教育，包括抗凝治療的必要性、療程、相關指標監測、藥物不良反應、藥物劑量調整和服藥期間注意事項等，以提高患者對抗凝治療的認識，減輕患者對服用抗凝藥物的顧慮，提高抗凝藥物治療管理效率，并降低藥物不良反應發生率。

對于復診患者，臨床藥師會詢問患者在服用抗凝藥物過程中是否出現出血或血栓栓塞事件，同時根據患者個體情況如INR，幫助調整抗凝藥物劑量。臨床藥師還會讓患者再次填寫抗凝常識評估表，以評估抗凝治療教育效果。此外，須囑咐患者，如出現出血或血栓栓塞事件，應及時向醫師或臨床藥師進行咨詢。

3.3 評價體系

為評估對心房顫動住院患者抗凝治療藥學服務的效果，我們從患者滿意度、抗凝治療教育效果和抗凝藥物治療管理效果三方面進行評估：制訂《患者滿意度問卷調查表》，以評估患者對抗凝治療藥學服務人員及內容的滿意度；使用《心房顫動患者抗凝常識評估表》，調查患者在抗凝治療教育前、后的抗凝常識掌握情況，評估抗凝治療教育效果，并針對患者較難掌握的知識及問題，在后續治療教育中予以重點解說；通過處理抗凝治療隨訪系統收集到的患者數據，評估患者抗凝治療的達標率和出血/血栓栓塞事件發生率，評估抗凝藥物治療管理效果。

4 討論

4.1 心房顫動患者腦卒中風險預測的重要性

心房顫動患者的腦卒中風險是非心房顫動患者的5倍[8]。因此，腦卒中預防是心房顫動患者管理的主要目標之一。有效的腦卒中風險預測有助于心房顫動患者得到更好的管理和獲得更大的益處。心房顫動患者的腦卒中風險與其年齡、性別和合并癥等密切相關[9]。目前，國內外相關指南[10-12]均推薦使用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分來評估心房顫動患者的腦卒中和出血風險。不過，上述兩評分系統均基于歐美人群數據所建，而亞洲心房顫動患者的腦卒中和出血風險均高于其他人種患者[13]。正確預測腦卒中和出血風險有助于醫師選擇更適宜的抗凝治療方案來管理心房顫動患者。我們開發了基于“愛抗凝”的抗凝藥物治療管理新模式，其中“愛抗凝”采用亞洲人群數據來預測心房顫動患者的腦卒中和出血風險，這有利于提高對中國患者的抗凝治療的合理性。

4.2 抗凝藥物處方適宜性現狀

盡管心房顫動是缺血性腦卒中的主要危險因素，但抗凝藥物的使用仍普遍存在不適宜情況。一項對上海心房顫動患者的橫斷面調查研究表明，心房顫動患者使用抗凝藥物的比例僅為29.5%[14]。此外，在使用抗凝藥物預防腦卒中的心房顫動患者中，處方的不適宜率在亞洲地區也很高。我國臺灣地區的數據顯示，在接受NOAC治療的心房顫動患者中，＞90%患者接受的是較低劑量的NOAC[15]。另一項對亞洲數據庫數據的研究則顯示，約32%的心房顫動患者接受了藥品標簽外劑量的NOAC治療，其中27%患者的用藥劑量偏低，5%患者的用藥劑量過高[16]。NOAC用藥劑量偏低會增加心房顫動患者的腦卒中和系統性血栓栓塞風險，用藥劑量過高則會增加心房顫動患者的大出血風險。我們構建的抗凝藥物治療管理新模式能為醫師提供相關指南中的推薦和建議，使醫師更合理地制訂抗凝治療方案，提高抗凝藥物處方的適宜率?；颊吆歪t師均可借助“愛抗凝”預測腦卒中和出血風險，了解需要采取的抗凝治療策略，并通過“愛抗凝”獲悉所用抗凝治療策略的可能獲益。通過全面了解抗凝治療過程，幫助患者減輕對抗凝治療的顧慮，同時根據患者具體情況，醫患雙方共同作出抗凝治療決策，這些都有助于提高患者的治療依從性，從而保障抗凝治療效果。

4.3 移動健康技術的應用

移動健康技術發展迅速。目前，已有許多應用移動健康工具來支持心房顫動患者管理的研究報告[17]。Guo等[18]開發的mAF App著眼于心房顫動患者的ABC管理路徑，集患者個體健康記錄、臨床決策支持和治療教育計劃于一體。一項前瞻性隨機試驗結果表明，應用mAF App能夠提高心房顫動患者的抗凝治療相關認識、治療依從性、生活質量和治療滿意度[19]。此外，美國梅奧診所開發的一種共享決策工具可以實現以患者為中心的抗凝治療決策[20]，從而提高共享決策的質量和患者滿意度[21]。然而，上述移動健康工具并未關注亞洲心房顫動患者的腦卒中和出血風險評估。我們開發的基于“愛抗凝”的抗凝藥物治療管理新模式更加重視根據患者個體風險和特殊臨床情況下的抗凝治療決策支持，可以根據亞洲心房顫動患者的臨床特征，以及他們的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分，自動計算出腦卒中和出血風險。然后，再根據患者的臨床特點、合并用藥情況和其他特殊情況，按照目前相關指南提供可選用的抗凝藥物及其用法、劑量。在充分了解抗凝治療的必要性后，醫師和患者共同作出決定，選擇某種個體化的抗凝治療方案，以確?？鼓委熜Ч?，并使用“愛抗凝”對患者進行隨訪。

5 結語

我們開發的基于“愛抗凝”的抗凝藥物治療管理模式可提高醫師和心房顫動患者的抗凝治療相關認識，幫助醫師和患者共同決策和選擇適宜的抗凝治療方案。通過使用“愛抗凝”，我們實現了對心房顫動患者抗凝治療的全程化管理，患者對抗凝治療的依從性和滿意度均有所提高。