經方五苓散臨床運用研究進展

毛淑嫻，孫良生,2*

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

0 引言

五苓散出自《傷寒論》，是治療以水飲內停為主要病機導致的一系列疾病的良方。根據《傷寒論》條文總結仲景師用五苓散的時機有七，分別是：“消渴”“小便不利”“水逆”、水痞、“霍亂”“黃疸”和“臍下悸動”而有水氣上沖之狀?，F臨床五苓散可用于治療泌尿系統、消化系統、心血管系統、內分泌系統等多個系統的疾病，療效顯著。

《黃帝內經》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸布于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！卑螂诪橹荻贾?，其氣化功能失常則水液代謝不利，從而引起水飲內停進而導致一系列病癥。深入研究五苓散證，發現其治療的水飲內停的病機除了膀胱氣化不利外，還包括三焦的功能失常[1]。

筆者綜合近年來國內外文獻，對五苓散藥物和臨床應用的相關研究進展進行總結，以期為臨床和科研提供更多的參考。

1 五苓散藥物解構

1.1 五苓散藥物組成的解析

五苓散由澤瀉、白術、豬苓、茯苓、桂枝，五味中藥組成，是經典的利水劑，更具有表里雙解之功。澤瀉在《神農本草經》記載“味甘，寒，主治風寒濕痹，乳難，消水，養五藏，益氣力，肥健?！痹凇睹t別錄》“味咸，無毒，主補虛損五勞，除五藏痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱三焦停水?！薄端幷鳌费詽蔀a“主治小便不利，眩冒也，旁治渴”與五苓散主癥之“消渴”“小便不利”不謀而和。五苓散中更是重用此藥，其原理可觀于《醫學啟源》，其中記載其能“去舊水，生新水，”其實說的就是促進水液的新陳代謝，促進排出廢水，化生新的津液，故舊水去則水腫等癥消，新水生則能濡養則渴自除。茯苓在《神農本草經》“味甘，平，主胸脅逆氣，憂恚。驚邪恐悸，心下結痛，寒熱，煩滿，咳逆，止口焦舌干，利小便”，豬苓在《神農本草經》“味甘，平，主治痎瘧，解毒，辟蠱疰不祥，利水道”，兩者性味均為甘平甘淡之品，均能甘淡利水，健脾滲濕，使得祛濕而不傷正，共為臣藥?！睹t別錄》謂白術“益津液”，補養脾胃，健運中土。又有《藥征》謂之“能治小便自利，不利”，雙向調節更能幫助調整體內水液。桂枝在《神農本草經》中“味辛溫”，“主上氣咳逆”，一方面可以助陽化氣，另一方面可以降逆氣，治療五苓散證中水氣上沖引起的“水逆”，“臍下悸動”等癥，為佐藥。

總言之，五苓散方中澤瀉+豬苓：利水道，起陰氣，促進膀胱州都之官的生津、排泄廢水之效；茯苓+白術+桂枝：辛甘溫發散為陽，以助溫陽化氣行水，脾氣散精，為胃行其津液，增強太陽表的營衛之氣，猶如離照當空，陰霾自散。共用之則氣化而水行、解表而蓄水留飲自除。

1.2 五苓散劑量方面的研究

《傷寒論》中對五苓散藥量的記載是“茯苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩”，關于五苓散的劑量問題，根據柯雪帆[2]、杜茂波[3]等研究認為《傷寒論》中的經方所記載的一兩=15.625g，一銖=0.65g，據此估算出五苓散中各味藥物比例為澤瀉：白術：茯苓：豬苓：桂枝=5：3：3：3：2[4]，現代醫家換算以克作為藥物劑量的基本單位，故五苓散的常用劑量為澤瀉20g，茯苓12g，豬苓12g，白術12g，桂枝8g，在煎服法上，如遵《傷寒論》原意則多為散劑，但現代醫家臨床運用五苓散多為湯劑，據馮波[5]研究發現，五苓散和五苓湯治療水濕內停證腎病綜合征均可獲得較好的療效，有助于降低 24h 蛋白尿定量，但五苓散的利水消腫作用更優。故推薦臨床運用五苓散時首選散劑。

1.3 五苓散服法的研究

《傷寒論》中記錄五苓散服用方法為“白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息?！贝颂庩P于五苓散煎服法有四個要點：①“白飲服”，白飲又名白米飲，即米湯。五苓散中用白飲送服作用有三:其一白飲可以助胃氣，滋胃津；其二，其味甘，甘者緩也，使藥物代謝周期更長；其三，白飲氣溫熱，可助發汗解表[6]；②關于“方寸匕”，根據傅延齡教授[7]考證，《傷寒論》中“方寸匕”換算成現代劑量約為5-10g。所以五苓散每次劑量約為5-10g，每日3 次；③關于“日三服”，這是《傷寒論》中最常見的服藥方法，適用于水飲內停為主要病機的五苓散證[8]，日三服，有助于水飲漸漸排出，而不傷正；④關于“多飲暖水，汗出愈”，暖水即溫開水，服用溫開水可以利用其溫熱之性幫助溫陽化氣，且可補充津液，以助五苓散發汗解表祛水[9]。

2 五苓散的臨床應用

2.1 泌尿系統

五苓散證的主要病機為水飲內停，泌尿系統與水液代謝關系最為密切，臨床常用五苓散治療各種泌尿系統相關疾病。陳以平教授常用淡滲利水法治療腎病中伴有由氣化功能障礙導致的水腫、小便不利的患者，用五苓散加入玉米須、葫蘆瓢等，療效顯著[10]。

2.1.1 小兒腎病綜合征

腎病綜合征是一組由多種因素引起的臨床癥候群，包括蛋白尿，低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，等。西醫主要運用糖皮質激素和免疫抑制劑治療此病，但易產生激素依賴和產生毒副作用，而中醫藥治療此病療效顯著[11]。國醫大師鄭新認為小兒患此病的基本病機為虛實夾雜，其中，肺腎虧損、脾胃虛弱為其虛，風濕、瘀血、濕濁、肺熱，為其實[12]。臨床根據癥狀進行隨證加減療效顯著，兼肺脾氣虛者合上四君子湯[13]，兼陰虛火旺者合上知柏地黃丸[14]，風水相搏證者合上麻黃附子細辛湯[15]。

2.1.2 腎結石

腎結石多由于腎臟中促進晶體產生的物質過多而抑制晶體產生的物質減少所致。高鈣等可誘發腎結石生成[16]，鎂劑等可以與預防腎結石的產生[17]。吳俊標等[18]研究表明五苓散不僅可顯著降低腎結石大鼠血清Ca2+水平，還可以增加Mg2+的含量。

2.2 消化系統

2.2.1 肝硬化腹水

肝硬化腹水在中醫學中屬于“鼓脹”的范疇，古書記載其有腹脹大如鼓，皮色蒼黃，甚至青筋暴露的特征。徐佳娜等[19]將90 例患者分組治療，其中對照組給予常規治療，觀察組予以五苓散聯合常規治療，研究結果證實五苓散聯合常規治療可有效改善癥狀和腹水。臨床結合患者體質等選用不同的方子聯合治療可加強療效。周勍等[20]進行臨床對照實驗結果顯示運用五苓散聯合六味地黃丸對肝硬化腹水進行治療，臨床癥狀改善率為96.55%，相比常規治療提高17.24%。賴城靈等[21]觀察四君子湯和五苓散聯合治療80 例肝硬化腹水患者，結果顯示可有效增加患者排尿量而縮小患者腹圍，改善癥狀。

2.2.2 非酒精性脂肪肝?。∟AFID）

陳玉鳳等[22]研究顯示五苓散加味聯合多烯磷脂酰膽堿治療NAFID 有效率為84.62%。五苓散治療NAFID 的主要機制為降低γ-GT、ALP、AST及ALT 的水平，幫助修復并再生肝細胞，調整體內血脂水平[23]，降低血清瘦素水平、胰島素抵抗從而改善NAFID[24]。

2.3 心衰

心衰癥和中醫的心水癥相似?！督饏T要略》有言：“心水者，其身重而少氣, 不得臥, 煩而燥, 其人陰腫?！苯Y合《黃帝內經》：“歲水太過, 寒氣流行, 邪害心火, 甚則腹大脛腫”，心水病的主要病機是陰寒水氣太盛而上泛耗傷心氣，心氣不足則無以載血，心和肺是血和氣的關系，進而累及肺氣的耗傷。王曉飛[25]的研究表明觀察組臨床療效優于對照組，五苓散加減方可使得血漿ET、BNP 降低而LVEF 增高，起到增加利尿、減少心臟容量負荷、保護心肌的作用，從而改善心臟功能，治療心衰。王保和教授認為心衰源于三焦失于決瀆，肺、脾、腎三臟失常會加重心衰，臨床治療心衰多以五苓散為基礎方以疏利三焦，溫陽化氣[26]。

2.4 糖尿病

五苓散可以用于治療糖尿病及其并發癥，包括控制血糖水平、改善血脂狀況[27]，降低血清炎癥因子水平及視網膜組織中VEGF 的表達以減輕水腫從而保護血-視網膜屏障[28]，改善血漿心納素水平從而治療糖尿病性尿潴留、尿失禁[29]，另外，在五苓散的基礎上加入生地、黃芪、薏苡仁等還可以改善黃斑水腫[30]。

2.5 其它

五苓散抑制尿酸生成，促進尿酸排泄，其與非布司聯合治療高尿酸血癥療效顯著[31]。五苓散可以有效調節血脂，改善脾虛痰濕的證候，治療單純性肥胖癥[32]。加味五苓散聯合西藥治療急性腎小球腎炎可降低Cys-C、UREA、Scr 水平等從而促進血尿、蛋白尿轉陰及縮短浮腫消退時間[33]。五苓散加減聯合鼓膜正負壓治療還可調節免疫功能指標并降低耳積液纖維粘連蛋白和NO 水平治療分泌性中耳炎[34]。另外，在骨科疾病方面，五苓散還可以聯合藥物治療術后膝關節腫脹[35]，骨折后深靜脈血栓[36]，幫助縮短腫脹緩解時間和骨性愈合時間[37]等。在外科疾病方面，五苓散亦可以幫助治療術后正常顱壓腦積水[38]，術后尿潴留[39]等。

3 總結

本文總結和探析五苓散藥物及臨床應用的相關研究，創新性地從傳統中醫和現代醫學兩個不同維度對五苓散進行分析，幫助全面認識五苓散并且正確把握五苓散臨床運用時機。綜述五苓散劑量、劑型和煎服法等相關研究，以幫助臨床運用五苓散更貼切仲景師意，擴大臨床運用范圍，提高臨床療效。目前相關文獻記載五苓散運用于多個系統的疾病，包括心血管系統、泌尿系統、內分泌系統等。雖運用廣泛，但五苓散治證必不僅僅于此，本文綜述五苓散臨床運用以期為臨床使用五苓散及與五苓散相關研究方向的挖掘提供新的思路。