大皰性類天皰瘡合并葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征護理體會

李元元，黃 燕，溫雅婷

（重慶市中醫院/重慶市第一人民醫院皮膚科，重慶 400010）

大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病，好發于老年人，為表皮下大皰，基膜帶有免疫球蛋白和補體沉積，多數患者血清中有抗表皮基膜帶自身抗體，尼氏征陰性，如治療不及時，皮損泛發全身，其致病菌是凝固酶陽性的第Ⅱ噬菌體組金葡菌（尤其是71型或55型），可產生剝脫毒素造成表皮剝脫，若治療不及時，極易引起敗血癥、肺炎等并發癥導致死亡［1］，BP患者合并感染發病率較高，病原菌以金黃色葡萄球菌最常見［2］。葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）是以全身泛發性紅斑、松弛性大皰及大片表皮剝脫為特征的急性皮膚病，尼氏征陽性，好發于嬰兒，偶見于成人，在紅斑基礎上出現松弛性大皰及表皮大片剝脫等臨床表現及細菌培養，即可診斷［1］。據報道，美國成人SSSS年發病率為0.98例/百萬，低于同期美國兒童的7.67例/百萬［3］。Handler等研究發現，SSSS患者中兒童的死亡率不到 10% ，但成人的死亡率在40%～63%之間［4］。我科2019年3月收治一名老年患者，BP和SSSS合并存在，病情危重且屬罕見病例，護理難度大，經過23天治療護理，患者糜爛面大部分結痂脫落，軀干四肢原有紅斑變淡，好轉出院。

1 病例簡介

患者，男，77歲。因后背反復紅斑丘疹6個月，泛發伴水皰瘙癢4個月入院，診斷為大皰性類天皰瘡?；A疾病為高血壓病3級（極高危）、腦梗死、腦卒中后遺癥（右側偏癱，右肢體活動受限，肌力Ⅰ級）。既往史為幼時外傷致左側肢體活動受限，肌力Ⅰ-Ⅱ級。查體示體溫36.5℃，脈搏93次/分，呼吸20次/分，血壓107/62mmHg，頸部、軀干、四肢見較多散發黃豆至鴿蛋大小丘疹、紅斑，散在蠶豆大小水皰，尼氏征（-），散在淺表糜爛面，干燥無明顯滲出、膿性分泌物，部分結痂。疼痛評分為3分，自理能力評分為25分。入院第1天，部分檢查結果示天皰瘡抗體滴度正常；（橋粒性芯蛋白糖蛋白1）Dsg1（-）、（橋粒性芯蛋白糖蛋白3）Dsg3（-）、（大皰性類天皰瘡抗原）BP180：（+）（177.88）U/ml（正常值＜9）；左側腰腹部皮損病理檢查示鏡下未見表皮，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；冰凍切片（免疫病理）檢查示IgG為基底膜帶線狀熒光、C3為基底膜帶線狀熒光、IgA（-），確診為BP。入院第2天出現新發皮損，查軀干、臀部、大腿新發水皰、大皰，部分皮膚松解，尼氏征（+），部分淺表糜爛面，滲出明顯，少許膿性分泌物，部分結痂，皮損觸痛明顯，無口周皮膚放射狀皸裂。其余部分實驗室檢查結果見表1。入院第4天血培養示無病菌生長；口腔黏膜分泌物培養示金黃色葡萄球菌2+；軀干分泌物培養示金黃色葡萄球菌，純培養3+；鼻腔分泌物培養示腐生葡萄球菌。入院第9天軀干糜爛處分泌物培養示大腸埃希菌4+，皰液分泌物培養示金黃色葡萄球菌1+。補充診斷為BP合并SSSS。入院后遵醫囑予甲強龍40mg靜脈輸液治療1天，甲強龍60mg靜脈輸液治療1天，入院第2天起遵醫囑予以甲強龍40mg加用去甲萬古霉素0.4gQ12h靜脈輸液抗感染、免疫抑制治療，配合基礎治療，共住院23天皮損好轉，順利出院。

表1 部分實驗室檢查

2 護 理

2.1 感染防護

BP合并SSSS患者皮膚完整性受損及使用激素導致免疫功能下降，患者年齡大且雙側肢體活動受限致長期臥床，極易發生院內感染。因此采取單間保護性隔離［5］，限制探視人員；病房每日空氣消毒2次，每次2小時，開窗通風1次，每次30分鐘；每天 1000mg/L的含氯消毒劑擦拭地面、物表1次；及時更換床單被套，床單被套送供應室消毒滅菌后使用，床上墊無菌紗布墊吸收滲液；醫務人員及家屬出入病房戴口罩，嚴格無菌操作；床尾配備速干手消毒液，接觸病人前后規范洗手；接觸過患者的所有一次性廢棄物放入黃色醫療垃圾桶。

2.2 皮膚護理

水皰處理：直徑＞1cm的水皰碘伏消毒后無菌注射器抽吸皰液，操作中動作輕柔避免撕脫皰皮，保持皰壁的完整性。直徑＜1cm的水皰待其自行吸收，抽皰時選擇水皰最低點為穿刺點，水平進針后將水皰內的皰液充分吸完后拔出針頭，再用無菌棉簽充分吸收存于皮膚表面的皰液。

糜爛面：采用暴露療法［6］，護架烤燈保暖，保持病房溫濕度適宜，患者不穿衣褲，使用支被架，避免被服直接接觸破損皮膚造成二次損傷。使用復方多粘菌素B軟膏（浙江孚諾醫藥股份有限公司，國家食品藥品監督管理局標準YBH13282006）外用2次/日抗菌止痛，已結痂處用紫草油（院內制劑）保濕，待痂殼自然脫落。光子治療儀照射創面2次/日，促進表皮修復。

2.3 翻身護理

患者自理能力評分25分：自理能力重度依賴，無法自主翻身；Braden評分9分：壓瘡高度風險?；颊逽SSS尼氏征（+），使用電動褥瘡墊會加重皮損剝脫，應禁用。

類軸式床單翻身法：徒手翻身用力不均勻、不協調，尼氏征（+）的皮膚稍受外力尤其是剪切力極易形成表皮剝脫；翻身床、懸浮床設備昂貴，無法廣泛應用于臨床。傳統的軸線需接觸患者身體，翻身時稍不注意就會撕脫皮膚，且有發生接觸性感染風險，因此我科綜合教科書體位變換法、搬運法，創新使用類軸式翻身法：患者取平臥位增大受力面積，對折的無菌床單置于患者身下，病床左右兩側各站1-2名護士，同時發力牽拉床單的4個角抬起病人，將患者頭、頸、腰骶部移動至病床一側，再將患者臀部、腿部、踝部移動至頭頸腰同側，然后向上牽拉一側床單，利用床單作用力使患者側臥位。類軸式床單翻身法增大患者皮膚與受力面積接觸面，減少摩擦力和剪切力，故能夠有效避免二次損傷致皮膚剝脫糜爛。使用移動床單作為輔助用具協助變換臥位，可避免護士直接與患者皮膚接觸帶來的繼發感染與疼痛。

2.4 病情觀察

監測生命體征的變化，重點監測體溫的變化。

觀察皮損的部位、面積、分泌物等，如出現新發皮疹、皮損擴大、分泌物增多等情況及時記錄并通知醫生。

觀察糖皮質激素的副作用：血糖血壓異常、電解質紊亂、消化道出血、感染等。

2.5 營養支持

患者因腦梗死、腦卒中后遺癥致偏癱，右側面肌和舌肌下部運動功能障礙，牙齒全部脫落，只能進半流質、流質飲食。進餐時指導家屬抬高床頭，避免誤吸。長期臥床，胃腸道功能減弱，指導少食多餐。皮膚水皰、糜爛致蛋白質和體液大量丟失，囑高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如熱牛奶、雞蛋羹、蔬菜汁、瘦肉泥、魚泥等。遵醫囑口服水解蛋白口服溶劑10mlTid，予人血白蛋白10g靜脈滴入，每日1次，共2次。住院期間攝入足夠的營養有利于皮損的恢復以及疾病的康復［7］。

2.6 心理護理

BP病程長且反復，SSSS表皮有不同程度的松解和水皰形成，皮膚極易在外力作用下剝脫?；颊咂p嚴重采用暴露療法，有研究表明［8-9］，大量表皮缺失、采用暴露療法會增加患者羞恥心及心理壓力?；颊咴谥饕\斷基礎上合并多種基礎疾病，會有預感性悲哀，病房限一個家屬陪伴會增加孤獨感?；谝陨闲睦韱栴}，護士需耐心與患者溝通交流，及時疏導不良情緒?？膳c患者及家屬講解疾病的發生、發展及預后，樹立戰勝疾病的信心。指導患者看電視、聽音樂、聽故事等分散注意力，鼓勵家屬多陪伴，多溝通，增加其安全感。

2.7 出院指導

BP患者皮質類固醇藥物平均服藥時間為2年，時間長不易堅持，強調堅持規律服藥的重要性，指導不能隨意增減藥物劑量，正規隨診，避免病情反復。因免疫力下降，出院后盡量不到人員密集的地方，必要時戴口罩保護，生活中注意清潔衛生，避免再次發生感染。

2.8 延續護理

在患者出院后1周、1個月、半年、1年時間回訪，了解恢復情況，提醒規律服藥、定期隨診，提供?？谱o理指導［10］。

3 體 會

BP合并SSSS在臨床上非常罕見，BP病程長、易反復；SSSS病情發展迅速，皮膚屏障功能受損，這種大量表皮缺失的患者會面臨感染、疼痛、水電解質失衡等一系列護理問題［11］，積極正確的治療和優質的護理都是患者走向康復的必備條件。類軸式翻身法是一種簡便、安全、經濟的翻身方法，我科已固化形成護理標準，成為重癥藥疹、大皰性皮膚病集束化護理措施之一，還可以運用于廣泛皮損、大手術后、長期臥床、肥胖等患者［12］。