網絡化認知行為療法在心理護理實踐中的研究進展

王 越，李 霞，董麗媛

隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，我們更加重視病人的心理問題。認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)被認為是臨床上心理干預應用最廣泛、最有效的心理干預措施[1]。隨著科學技術的發展，網絡化認知行為療法(internet based cognitive behavioral therapy,ICBT)開始出現，該療法最早于20世紀90年代后期開始實施，作為一種有效的新型心理治療方法迅猛發展，越來越多的學者將網絡技術與心理治療方法相結合。相較于傳統的認知行為療法，網絡化認知行為療法有較多的優勢，因此為在心理干預上可以更好地應用和推廣網絡認知行為療法，現就目前的研究進展綜述如下。

1 網絡化認知行為療法的概述

1.1 理論來源 認知行為療法由最初的認知療法及行為療法發展而來，認知可對其情緒和行為起到控制性的影響作用，而行為又能夠反過來影響個體的認知及情緒。認知療法主要是用于辨別病人的不良認知，并幫助病人重建正確認知，行為療法主要是幫助人們建立應對技能、解決行為問題[2]。認知行為療法的理論基礎包含認知理論和學習理論兩大部分。認知理論認為，認知、情緒和行為三者之間可以互相影響，認知行為治療的基本假設是，通過更正思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的目的[3]。一個人的情緒和他的認知和行為相互影響，因此可以通過改變認知和行為來改變情緒。我們可以用ABC理論來描述：誘發事件(activating event,A)，如人的行為；認知(belief,B)，代表信念對A的評價認知理解；情緒及行為后果(consequences,C)。這類模式認為個體對事件的認知，會導致不同的情緒和行為反應，也就是說情緒并不是直接由生活事件決定的，而是由人們對事件本身的認知造成的。當人們不能夠確切地通過A- B- C的過程認知客觀世界時，就會產生精神癥狀，可通過改變人的認知和由認知形成的理念，糾正病人的心理障礙和負性情緒[4]。學習理論則認為人的一切行為，包括適應性行為和習慣，都可以通過學習而獲得，消極反應及不良行為也可以通過學習得到矯正[2]。

1.2 相關概念 認知行為療法主要是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，以達到消除不良情緒和行為的短程心理治療行為模式，此法強調認知活動在心理或行為問題的發生和轉歸方面起著非常重要的作用[5]，且已經被認為是心理治療技術中治療時間最短、見效最為迅速、使用最為方便的一種治療方法。

網絡化認知行為療法是在認知行為療法的基礎上以多媒體為媒介，以計算機、智能手機軟件為依托，借助音頻、圖片、視頻等方式，將認知行為療法基本步驟及內容定期推送給病人的一種治療方式[6]，幫助病人更好地識別自己的負性思維，運用認知技術對抗負性思維，糾正錯誤的認知來達到改善病人焦慮、抑郁等負性情緒，同時減輕病人疼痛、睡眠紊亂等身心癥狀。

2 網絡化認知行為療法的優勢

網絡化認知行為療法相較于傳統的認知行為療法,其應用可以快速、自動反饋給病人干預進度和自我評估的情況,節約了大量的人力、物力[7]。Andrews等[8]通過運用網絡化認知行為療法對社交恐慌癥病人實施干預，研究對象被隨機分配為兩組，試驗組病人采取網絡化認知行為療法，對照組病人采取面對面認知行為療法，在治療過程中兩組都接受相同的治療師治療，但實施網絡化認知行為療法組的人均治療時間為18 min，且干預效果較好，而面對面治療組所用時間為240 min。兩組所用時間相差甚多，說明網絡化認知行為療法具有時間優勢，同時還解決了心理咨詢師人員緊缺的狀況，使心理干預更加便利。Kenwright等[9]研究同樣也發現網絡化認知行為療法所用時間少，有效縮短病人候診時間及頻率，進一步提高醫療資源的利用度。網絡化認知行為療法所需成本低，同時在時間以及地域上具有極大的靈活性，可根據自身情況自行安排[10-11]，有效地減少了部分病人的就醫等問題，較大程度糾正了傳統認知行為療法的缺陷。網絡化認知行為療法的干預形式多樣，采取豐富的顏色、圖案，聯合多種視頻、音頻、卡通等形式，滿足了個性化需求，參與者可根據自己喜好選擇，發揮個體自主性，使病人更容易操作與接納，實現了心理自助[12]。相對于其他心理干預，網絡化認知行為療法具有操作簡潔、成本低、用時少等優勢，推動了計算機在心理治療領域的應用，是計算機輔助心理治療初期的最佳干預方法[13]。

3 網絡化認知行為療法的構成

網絡化認知行為療法主要由網絡平臺，治療程序以及臨床治療師的指導3個方面組成[14]。①網絡平臺是指基于互聯網、計算機或智能手機兼容的軟件。目前最具代表性的網絡化認知行為療法為Mood GYM，通過提供抑郁和焦慮的相關信息與技能來改善病人的癥狀[15]，因其經濟、有效、匿名使用等特點，是全球注冊用戶最多的網絡化認知行為療法軟件[16]。在我國首個認知行為療法網絡平臺“30天心理自助平臺”是一套適合國內病人使用的系統，主要包含走出抑郁、戰勝焦慮、遠離失眠、直面強迫4項內容，該系統基于認知行為治療原則，通過有針對性的干預方案，引導用戶自我調節心理問題[17]。②治療程序指的是合理的治療持續時間以及治療類型，它們在治療當中起著重要的作用。不同的治療軟件其治療時間各有不同，有的時間長，有的時間短，但大多數研究都根據認知行為治療的基本治療步驟為依據制定，每個步驟為1周。③臨床治療師指導：在網絡認知行為療法中所起的作用一直存在爭議，Andersson等[18]在研究中發現有治療師參與的網絡化認知行為療法，可以加強病人治療的依從性，增強病人對診療疾病的信心。然而有研究發現沒有治療師指導的網絡化認知行為療法與有指導的網絡化認知行為療法在治療焦慮抑郁的病人中沒有顯著的治療差異[19]，因此還需要大量樣本去研究以證明其準確性。

4 國內外研究現狀

4.1 國外研究現狀 國外的網絡化認知行為療法研究較早，20世紀80年代，Ghosh等[20]第1次開展了網絡認知行為療法的實驗研究，提出網絡化認知行為療法的概念。之后該療法主要應用心理干預中，對焦慮癥和抑郁癥的治療作用顯著[21]。Titov等[22]對48例廣泛性焦慮病人進行持續9周的網絡化認知行為療法干預，6節網上教程內容為引進廣泛性焦慮概念、網絡化認知行為療法基本原則和預防復發的信息,給予積極信念和健康教育指導，之后由心理醫師為病人解決問題，與病人進行溝通交流。在第9周后運用焦慮量表評估顯示網絡化認知行為療法組有63%病人的焦慮癥狀減輕,伴隨癥狀如抑郁也有明顯改善。在抑郁病人中基于認知行為的理論原則將課程內容分成網絡科目、家庭作業、網絡討論論壇和心理引導4方面，進行為期8周的干預后，最后發現干預組有40%病人抑郁狀態恢復正常[23]。國外通常會運用一些網絡化認知行為療法干預系統，目前最具有代表性的網絡化認知行為療法為Mood GYM，它是一款免費的自助式軟件，主要用于幫助病人識別和改善焦慮、抑郁等情緒問題，該系統包括感受、想法、改變扭曲想法、減壓、人際技能5個模塊,每個模塊中的內容以圖文信息、動畫示范、心理測驗和練習等組成[15]，且已有研究證明Mood GYM有利于改善成年病人焦慮抑郁情緒，提高思維認知，減少消極觀念出現[24]。

網絡化認知行為療法除了運用在心理方面，國外的研究已經涉及到失眠、疼痛、創傷后應激障礙等方面。網絡化認知行為療法對失眠的療效已在大量研究中得到證實，且不會產生不良反應，已經作為失眠的一線治療方案[25]，已有研究發現運用Sleepio程序治療并指導病人完成每個階段的內容和家庭作業,并對睡眠日記給出反饋，治療組在身體狀況、心理健康、睡眠質量及生活質量等方面都有明顯的改善[26]。對于創傷后應激障礙荷蘭的一項研究發現，通過運用網絡化認知行為療法，一共包括10次45 min會談以及6套治療師電子郵件反饋，治療后干預組(n=122)比對照組(n=62)病人的相關癥狀有明顯改善。

4.2 國內研究現狀 目前認知行為療法在國內還是比較成熟的，但是基于網絡等平臺的認知行為療法在國內研究很少。王穎等[27]將網絡化認知行為療法和常規干預進行比較，采用焦慮自評問卷和抑郁自評問卷進行評估，發現實驗組病人的焦慮抑郁情緒均有明顯的改善。還有研究將干預分為5個階段，主要內容分為認知、行為和家庭作業3個模塊，每次20～30 min，最后發現基于計算機輔助認知行為療法能有效改善骨科創傷手術病人焦慮以及對疾病的認知[28]。劉志遠等[29]通過在干預網站招募54名大學生，試驗組接受為期4周治療，持續8次的網絡化認知行為療法干預，對照組等待試驗組4周干預結束后再接受干預，在干預4周后狀態焦慮和特質焦慮分量表得分均降低，說明網絡化認知行為療法可以作為一種有效的心理干預方式改善病人的負性情緒。葉圓圓等[30]研究結果顯示，網絡化認知行為療法對失眠癥病人睡眠狀態及焦慮和抑郁水平的影響較大，且網絡化認知行為療法對改善病人睡眠效果顯著。在我國首個認知行為療法網絡平臺“30天心理自助平臺”該軟件在腹膜透析病人中已經得到了應用并取得一定的成效[27]。

5 展望

伴隨著計算機信息化應用的普遍性，該療法與心理學結合已經成為熱點，通過研究我們發現網絡化認知行為療法在心理干預中顯示出具有省時、治療費用少、方便易實施、涉及面廣、療效肯定等優點，同時可以輔助醫護人員有效改善病人的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，改變其不良認知，提供給病人正確的信息并給予放松訓練，促進疾病的快速恢復，改善其身心癥狀，提高病人的生活質量。所以網絡化認知行為療法有望成為讓更多需要幫助的人方便地接觸到并進行心理干預的措施。但是，由于我國開展網絡化認知行為療法研究較少，推廣應用網絡化認知行為療法仍存在很多問題。為了更好地應用網絡化認知行為療法，應該進一步完善其理論體系，規范網絡化認知行為療法的程序，加強多學科合作，提高干預者的依從性，保證網絡平臺的安全有效。今后的研究應進一步推廣網絡化認知行為療法作為心理干預在我國的應用與發展。