上氣道咳嗽綜合征“鼻咳”病名及證治探析

羅景舒 史利卿 馬建嶺 李扭扭 王麗云 溫紹惠 李雅蘭

（1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京100078；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京100078）

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是指鼻腔、鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致的以咳嗽為主要臨床表現的慢性疾病[1]，舊稱鼻后滴流綜合征（post nasal drip syndrome，PNDS）[2]。該病是慢性咳嗽發生的主要原因之一，在慢性咳嗽常見病因中位居第二[3]，由于受生活方式改變、空氣環境污染等因素影響，近年來該病的發病群體規模逐漸擴大。本病以咳嗽為主癥，伴有鼻塞流涕、鼻后異物感等臨床癥狀，其發病機制暫未完全明確[4]。西醫以病因治療和對癥治療為主，存在不良反應較多、有效率偏低、藥物依賴等不足[5]，中醫治療以辨證論治為主，臨床療效較好，但現有咳嗽相關的中醫病名并不能完全詮釋上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征的特點。因此，我們在中醫傳統理論認識的基礎上，結合古今醫家相關認識及課題組經驗，對上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征的病名及證治等進行探討，以期為臨床治療本病提供參考。

1 “鼻咳”病名分析

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作咳，咳吐痰液的一種肺系病癥，其病位在肺，病機關鍵為肺失宣肅、肺氣上逆[6]。肺開竅于鼻，鼻為肺之官，從中醫認識來看，鼻與肺密切相關。

1.1 鼻與肺生理病理相關 生理上，《素問·陰陽應象大論》曰：“肺主鼻……在變動為咳，在竅為鼻”；南宋《嚴氏濟生方》言：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調適得宜，則肺臟宣暢”，體現了肺氣調和與鼻竅通暢相輔相成。明代《針灸大成》云：“鼻連肺經不知多”，表明肺與鼻在經絡上相關。病理上，《素問·至真要大論》曰：“病痱胗瘡瘍……甚則入肺，咳而鼻淵”，說明某些疾病在影響肺時，也會連及鼻?！吨胁亟洝吩疲骸胺物L之狀，胸中氣滿……鼻不聞香臭……”，說明鼻部癥狀也是肺臟疾病的表現之一。西晉《針灸甲乙經》曰：“肺有病而鼻為之不利也”，說明肺氣不調，鼻竅壅塞，則鼻病乃生。

從古籍文獻記載來看，鼻與肺在生理和病理上均有聯系，現代醫家也提出“肺鼻同治”的觀點，在運用該理論治療久咳、喘證等肺系疾病伴有鼻部癥狀時療效突出[7]。朱佳提出在治療UACS/PNDS時要不離乎肺，不止乎肺，兼顧鼻咽癥狀[8]；向希雄利用肺鼻同治理論治療肺系疾病，臨床療效較好[9]。

1.2 “鼻咳”可為UACS/PNDS中醫病名 疾病定義的基本要求是科學性、完整性、準確性的統一，其基本內容應包括病因、病機、病理特點[10]。某些疾病臨床表現特點突出，故根據主要癥狀為其命名，如咳嗽、哮病、喘證等；某些疾病組織器官變化明顯，則根據組織病理變化命名，如肺癰、肺痿等；也有直接以病因病機為命名原則者，如感冒等。

根據UACS/PNDS的病程與臨床表現，其中醫病名可涉及“久咳”“咳嗽”“鼻鼽”“鼻淵”等?！氨强取睂儆诳人苑懂?，其命名遵循了屬加種差的定義法[10]，即把某一疾病概念包含在它所歸屬的病類概念中，并揭示它與同一類疾病概念下的其他疾病概念之間的差別。UACS/PNDS的主要表現為咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，導致咳嗽的原因與鼻后滴流相關[11]，因而用“鼻咳”命名既代表疾病的發展過程，也反映疾病最主要的臨床表現。

由于鼻病可以致肺氣不暢而咳，肺病可以致鼻竅不通而鼻塞流涕，故“鼻咳”一名也體現了中醫病因病機。本病中醫治療多選用辛夷、白芷等通竅之品，周拓疆等[12]在應用通鼻竅法治療UACS/PNDS時療效明確，進一步證明了鼻咳作為病名的合理性。

2 鼻咳之病因病機特點

2.1 風邪相關 風邪為病，易襲肺臟。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，風邪上受，首先犯肺，肺氣失宣，發為咳嗽；鼻為肺之竅，肺氣不通，鼻竅不利，則見鼻塞流涕?！短m室秘藏》云：“寒氣風邪傷于毛皮，令鼻壅塞，咳嗽上喘之證”，風為陽邪，易襲陽位，鼻為人體清竅，居于頭面，為陽中之陽，易受風邪侵襲。風邪侵襲鼻竅，則鼻竅壅塞，氣機不暢，出現鼻塞流涕，而鼻之氣機不通可影響肺之氣機通暢，故也可導致咳嗽。風邪為病易挾他邪，臨床上根據本病寒熱偏性的不同可表現為風熱、風寒證。

風性主動，善行數變。本課題組認為，慢性咳嗽由內伏風邪與外感風邪共同所致，內伏風邪，則咳嗽遇外感易發，臨床上表現為受涼或感受其他刺激則鼻塞流涕，頻打噴嚏，咳嗽陣發。該類鼻咳癥狀來去迅速，易于變化，與風性主動、善行而數變的特性有相似之處。

2.2 濕濁阻滯 鼻塞流涕是鼻咳的主癥之一，涕液為有形之濕濁，且鼻咳病程較長，有濕邪纏綿難愈的特點，故認為鼻咳與濕濁有相關性。鼻咳為肺系疾病，《素問·陰陽應象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，外感濕邪可影響肺之宣降，從而引起咳嗽。肺為水之上源，與通調水道、津液疏布有密切關系，若外邪犯肺，致肺失通降，則易產生津液的局部潴留，化涕生痰，阻塞鼻竅咽喉，致鼻塞流涕，咽部黏著，阻遏肺氣宣發而咳嗽咳痰；若平素飲食不節，或脾胃素虛，則脾之運化功能不足，水谷停滯，化為濕濁，阻遏氣機，清氣不升，鼻竅難通，肺氣失宣，發為咳嗽；另外，肝失疏泄，津液不能疏布通暢，也可化為濕濁，阻鼻礙肺而致咳嗽。

2.3 痰熱瘀結 鼻咳病人病情纏綿，常因外邪誘發，發時即以咳嗽咳痰為主，與痰飲內伏的特點相似，且本病臨床表現多樣，也是痰濁作為病機特點的原因之一[13]。痰濁內蘊，日久化熱，表現為語聲重濁、頭暈而脹、咽干、痰黃稠?！度彘T事親》[14]云：“歲木不及，心氣晚治，上勝肺金，咳而鼽……少陰之復，燠熱內作……咳，皮膚痛，則入肺，咳而鼻淵，若此之類，皆生于火與熱也”，可見熱邪可單獨致鼻咳。鼻咳病久入絡，局部痰濁瘀結，臨床表現為交替性鼻塞、晚間側臥時鼻部下側鼻塞加重，時出現黏性鼻涕，這體現了瘀濁定而不移、夜間為甚的特點。

2.4 氣陰虧虛 盡管本病與外邪侵襲相關，但正氣不足是內在原因?！鹅`樞·本神》云：“肺氣虛弱則鼻塞不利，少氣”，若肺氣虧虛、衛外失固，則鼻竅易受外邪侵擾，可見反復鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽。肺氣虛易感，致肺氣失宣，發為咳嗽，此類患者平素多體虛乏力易感冒。中氣不足，脾氣虧虛，母病及子或腎氣虧損，子盜母氣，皆可導致肺氣虧虛，影響鼻竅。若病程日久，鼻竅黏膜萎縮，鼻腔寬大，鼻咽干燥，流大量黃濁臭涕，乃病久傷陰，甚而化熱的表現[15]，而肺喜潤惡燥，若肺燥津傷，則易發咳嗽，臨床常兼見痰液黏稠，咳吐不爽。

2.5 多臟相關 咳嗽病位在肺，但《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，《雜病源流犀燭》[16]曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”，皆指出咳嗽不僅與肺相關，與他臟尤其是肝脾腎亦相關，本病病久常累及肝、脾、腎，如上文所述，肝氣郁滯、脾氣不足、腎氣虧虛等不僅可以直接影響肺氣宣降，也能通過濕濁、痰熱等病理因素的產生影響肺之氣機調暢。心肺司君相之職，相輔相成，《素問·五臟別論》提及“心肺有病，而鼻為之不利也”，可見鼻咳與心也相關。

3 鼻咳之證治研究

鼻咳的病機關鍵為鼻竅壅塞、肺失宣降?！夺t學心悟》[17]云：“肺有二竅，一在鼻，一在喉”，臨床上鼻部癥狀與咽喉部癥狀常兼見。故課題組認為本病病位在鼻、肺，涉及咽喉、脾胃、肝，久則延及腎、心。辨證要點：（1）辨病期。急性期以鼻塞流涕、咽癢、打噴嚏等為主要伴隨癥狀，病程較短；遷延期多延及臟腑，常多見咳嗽咳痰、納呆便溏等癥狀，病程較長；緩解期則見體虛易感，遇邪則病起。（2）辨病邪。鼻咳病邪分為內邪與外邪：外邪以風邪為主，多見咳嗽陣作、鼻塞流涕、咽癢；內邪有痰、濕、熱、瘀等不同[18]，根據咳痰的性狀、舌苔脈象的變化、伴隨癥狀等加以鑒別。（3）辨虛實。本病多虛實夾雜，初起多為風邪犯肺之表實證，久之痰邪內生，郁而化熱，瘀熱互結可見里實證，病久耗傷氣陰或素體虛弱感外邪，則見虛實夾雜。由于本病病機為鼻竅壅塞、肺失宣降，故治療原則以祛邪通竅、宣肺止咳為主，具體治法如下。

3.1 祛風宣肺 風邪是本病的重要致病因素，故治療以祛風宣肺法為基礎。孫思邈《千金方》云：“治冷嗽上氣，鼻中不利，杏仁煎方”，杏仁煎方由杏仁、五味子、款冬花、紫菀、干姜、桂心、麻黃、甘草組成，其組方思路是在祛風止咳的基礎上加以溫藥。臨床上根據患者感受風寒風熱的不同，用藥常有偏溫偏涼的差異，但多用溫潤平和之藥，如荊芥、桔梗、菊花、桑葉等，同時可加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅、調暢氣機。郭婕等[19]在使用祛風宣肺法治療UACS/PNDS的臨床研究中發現，中藥組的療效顯著優于西藥組。本課題組在治療慢性咳嗽時重視祛風宣肺法，通過實驗研究發現團隊經驗方（祛風宣肺方）可以改善咳嗽敏感性增高豚鼠的神經源性炎癥[20]，進一步證實了祛風宣肺法在治療鼻咳方面的有效性。

3.2 祛濕化濁 濕濁的產生常與脾氣不運相關，故臨床在化濕時多重視健脾，脾氣健運，則水液得以運化，局部之濕濁得去，臨床上常應用參苓白術散等加減。由于濕濁的產生與風邪侵襲、肺津不布亦有相關性，故臨床常加用桔梗、白芷、石菖蒲、蟬蛻、鵝不食草等藥。如上所述，祛風藥可緩解鼻癢等癥狀，且某些祛風藥常兼有勝濕功能，如白芷、石菖蒲等，在此基礎上再配以化濕利水藥緩解鼻塞流涕等癥狀，加上通鼻竅之辛夷、蒼耳子，往往收效甚佳。若濕蘊日久化熱，濕熱交阻，則發為濕熱咳嗽，此時可根據課題組臨床治療濕熱咳嗽之經驗，以輕宣肺痹、清化濕熱為法，方選厚樸麻黃湯合三仁湯加減[21]。

3.3 化痰行瘀 痰瘀為本病病程纏綿、反復發作的重要原因。通過清化痰邪、活血散瘀，可使膠著之邪得散，外邪不得相引，從而減少發作。臨床常應用二陳湯、半夏厚樸湯、四物湯等治療。劉磊等[22]應用加味半夏厚樸湯治療痰濕型上氣道咳嗽綜合征療效確切。若痰瘀化熱阻肺，則可加清熱化痰藥，如李英會等[23]應用加味取淵湯結合西醫療法治療小兒上氣道咳嗽綜合征痰熱郁肺證41例，與純西藥治療的對照組相比，結果顯示治療組臨床療效顯著優于對照組。

3.4 益氣養陰 正氣存內，邪不可干，本病可因正氣虧虛、易感外邪而導致發作，亦可遷延而至氣陰兩傷。臨床上可通過益氣固表法減少外邪易感性，也可在病程后期，以益氣養陰、滋陰潤燥之法來改善鼻咽干燥、干咳等癥狀?！吨苌鼾S遺書·咳嗽》[24]言：“咳嗽不一……因于火，宜清潤之”，若陰虛繼而生內熱，也可適當加入滋陰清熱藥物。臨床常用生地黃、麥冬、玄參、沙參等藥以養陰清潤。姚晶瑩在治療UACS/PNDS陰虛內熱證型時，常應用自擬“治鼻一號”方，以潤燥養陰為本，其方中重用生地黃，既可清熱養陰，又可防止辛散藥效太過，臨床收效甚佳[25]。

4 結語

本文主要從鼻源性的角度探討了對UACS/PNDS的中醫認識，在此前提下，鼻咳可作為其中醫病名，病機以鼻竅壅塞、肺失宣降為主，病理因素主要是風、痰，也與濕、熱、瘀相關，病久可見虛實夾雜或正虛為主，臨床還可分為三期辨治，即急性期、遷延期、緩解期。實踐中則應當根據具體的癥狀來辨證，采用合適的治療方法。然而在UACS/PNDS的現代醫學定義中，除了鼻部癥狀外，咽喉不適感也是臨床癥狀之一，有學者建議使用“鼻咽咳”作為UACS/PNDS的中醫病名[18]，但在臨床上咽喉部癥狀并無特異性，其不僅出現于UACS/PNDS中，也常見于胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）等疾病中，具體表現為咽部燒灼感、咽癢等，且以鼻咽命名并不能覆蓋喉部癥狀，故將“鼻咽咳”作為UACS/PNDS的中醫病名也并不貼切。本文拋磚引玉，期待更多學者對UACS/PNDS的中醫病名及證治作進一步深入的探討。