《傷寒論》第58 條汗吐下內涵探析

趙雅琛 王興伊

（上海中醫藥大學中醫藥科技人文研究院，上海 200120）

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》（第58 條）言：“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”[1]。后世醫家多從“汗、吐、下”三法誤治的角度解釋條文，如張錫駒《傷寒論直解》曰“此論汗吐下三法不可誤用也。蓋汗吐下三法，皆所以亡血亡津液者也，用之不當，不唯亡血亡津液，而且亡陰亡陽也。用之得宜，雖亡血亡津液而亦能和陰和陽也，故曰陰陽自和者必自愈”[2]?，F代學者多焦距于“陰陽自和”四字對其進行引申發揮，如認為該條文論述的是“汗、吐、下，用之得當，是為治病祛邪之法，可以調陰和陽從而治愈疾病”[3]，或有認為此處所述乃是機體陰陽和諧，自然調節而病情自愈的情況[4]。往往忽視《傷寒論》文本本義，誤解仲景原意。

1 條文考辨

《傷寒論》流傳至今存在不同版本，有唐本、康治本、康平本、高繼沖本、趙開美本、成無己《注解傷寒論》《金匱玉函經》和敦煌寫本S.202《金匱玉函經》古傳本。對以上版本中的該條文進行梳理，S.202、康治本、高繼沖本和唐本中未見此條，《金匱玉函經》“亡津液”作“無津液”[5]?？灯奖尽秱摗穂6]與成無己《注解傷寒論》[7]均曰“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡津液，陰陽自和者，必自愈”，脫“亡血”二字。

《脈經》亦收此條，“凡病若發汗，若吐，若下，若亡血，無津液而陰陽自和者，必自愈”[8]，與《金匱玉函經》相同，將“亡津液”作“無津液”。由此可見，各版本中第58 條內容差異不大。

除“辨太陽病脈證并治”中的條文外，《傷寒論》中另有2 條條文與之意思相似。一條見于《傷寒論·辨脈法》（第13 條），“問曰：病有不戰不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾發汗、若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰不汗出而解也”[1]?！督饏T玉函經》此條言“病有不戰復不汗而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾發汗、若吐、若下、若亡血，內無津液，陰陽自和，必自愈，故不戰不汗而解也”[5]，S.202 中亦有此句“問曰：病有不戰不汗出而解者何？答曰：其脈自微弦，此曾以彂發汗、若吐、若下、若亡血，無津液，陰陽自和，自愈，故不戰不汗出而解”[9]。高繼沖本言：“又病有不戰不汗而解者，何也？凡脈自微，此已曾發汗，或吐下，或亡血，內無津液，陰陽自和，必自愈也，故不戰不汗而解”[6]，與第58 條差異見于該條文言及“其脈自微（弦）”與“內無津液”。另一相似條文見《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證并治》：“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、無津液，陰陽脈自和者，必自愈”[1]，唐本、《金匱玉函經》等版本里的內容與之并無差別?！秱摗返?3 條內容包含第58 條，“辨發汗吐下后病脈證并治”條文與第58 條僅一字之差，以上各條文皆可作為第58 條條文的異文，以探討該條文所要表達之意。

根據以上異文主要差異可見3 點：“亡津液”“無津液”“（以）內無津液”；“以（已）曾發汗、若吐、若下、若亡血”；“若發汗、若吐、若下、若亡血”“若發汗、若吐、若下、無津液”（脫亡血）；“陰陽自和”“陰陽脈自和”。下文將就這3 點進行論述。

2 條文誤讀

2.1 “若”字訓解 若，《說文》曰“擇菜也，從艸、右。右，手也。一曰杜若，香艸”?？勺鬟B詞，表示假設關系，相當于“如果”；選擇關系，相當于“或”。魏荔彤《傷寒論本義》言“上三‘若’字作‘或’字看，下一‘若’字作‘倘’字看”[10]，認為“汗吐下”三者為治法，前3 個“若”字當作“或”解，為并列義，“亡血”前的“若”表示結果義，解釋為“如果”。歷來許多關于該條文的解釋幾乎皆從此意解，如柯琴《傷寒論注》曰“其人亡血亡津液，陰陽安能自和？欲其陰陽自和，必先調其陰陽之所自。陰自亡血，陽自亡津，益血生津，陰陽自和矣”[11]，章楠《傷寒論本旨》又言“發汗吐下，則必亡血亡津液，其治不如法，則正傷而余邪留滯，或偏于陽而為熱，或偏于陰而為寒，隨其寒熱而調治之”[12]。但同一句話中“若”字作2 種意思解釋有些牽強，趙本《傷寒論》第13 條言“若吐、若下、若亡血，以內無津液”，“以”為連詞表順承關系，“無津液”是前文的結果，“若亡血”的“若”如果還是表結果義，便無法說通。高繼沖本第13 條言“若吐下、若亡血，內無津液”，與《金匱玉函經》第13 條“若吐、若下、若亡血，內無津液”雖無“以”字，但“無津液”也同樣應是前文所述結果，“若”字便非結果義，而是“或”義。根據《傷寒論》第13 條異文可見，第58 條以及此處“若”字應皆為“或”之義?！叭簟弊鳌盎颉绷x在古籍中并不鮮見，《左傳·定公元年》云“若從踐土，若從宋，亦唯命”[13]，《金匱要略》有“以煖水若酒，服大豆許三四丸”[14]?！叭敉鲅迸c前文“若發汗、若吐、若下”是并列關系，而非是與“亡津液”一起為“汗吐下”三法的結果。森立之云：“此條與《辨脈法》相發……下條亦云‘亡津液，則亡血’，是諸失血之謂，而亡津液，總汗吐下亡血之詞”[15]。中醫醫籍中慣用“汗吐下”三者表示治法，與“亡血”并列似乎并不符合語言習慣，但這種用法并不是唯一的，在《傷寒論·辨少陽病脈證并治》有言“若已吐、下、發汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病”[1]，亦可見“汗”“吐”“下”與某癥狀并列。

2.2 “亡血”何意“若發汗、若下、若吐、若亡血”顯然是并列短語，后文“亡津液”究竟該如何解釋，又成為一個爭議點。有醫家認為，“亡津液”與前文同樣是并列關系，“凡病，謂不論中風、傷寒一切病也，若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜，自然愈矣”[16]。亦有認為“亡津液”是前文結果，卻在論述過程中僅論“汗吐下”三法而忽視“亡血”，如汪琥曰“凡病，若發汗，若吐下之太過，以致亡津液者，雖其人汗吐下證仍在，不可復行汗吐下之法，姑慢服藥，俟其陰陽自和，則氣血回復，病必自愈”[12]。在確定“若亡血”與前文為并列關系之后，“若亡血”與“亡津液”到底是什么關系、該如何解釋，值得探究。

由趙本、高繼沖本以及《金匱玉函經》等中的第13條條文可見，該條“（以）內無津液”，要比第58 條“亡津液”更具體。仲景列該條條文所述乃是指發汗、嘔吐、瀉下以及失血后，而致體內津液流失的情況?！巴鲅敝甘аx，森立之曰“亡津液者，謂小便不利也……亡血非啻斥衂，總稱自他諸亡血諸證也。如經水適來適斷，亦亡血之一端也”[15]。津液是化生血液的主要成分，《靈樞·邪客》曰“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[17]，同時又可化為汗液排泄于外，故有“血汗同源”之說[18]。正常情況下，津液的排泄主要通過排出尿液和汗液來完成，還有涎、涕、唾、淚等方式。在病理情況下，汗出、嘔吐、瀉下和失血都會導致津液大量亡失，所謂“奪汗者無血”。條文中“發汗、吐、下、亡血”即是導致“亡/無津液”的原因，而非“汗吐下”導致“亡血亡津液”，亦不是“汗、吐、下、亡血、亡津液”諸5 種并列。如吳儀洛《傷寒分經》言：“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血，亡其津液，以致不解，第脈之而陰陽自和者，此津液復生之候，必自愈”[19]。

2.3 陰陽自和 劉渡舟認為第58 條“陰陽自和”乃是指“體內陰陽之氣能趨于調和，病就可以自愈”[20]。結合《傷寒論·辨脈法》言“其脈自微，此以曾發汗、若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈”，《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證并治》言“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、無津液，陰陽脈自和者，必自愈”，可知第58 條“陰陽自和”所指乃是脈象。陰陽指代脈象，在《傷寒論·辨脈法》開篇即有說明“凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”[1]，辨明脈之陰陽，對于預測疾病的預后尤其有參考價值[21]。第13 條言及“其脈自微”，在《傷寒論·辨陽明病脈證并治》見“脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過也”，有學者認為“誤用汗吐下法后出現脈微，患者有陰陽自和之勢，疾病向愈”[22]，脈自微是自愈病的重要特征之一。仲景亦擅用脈象診察血液等情況，如“假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以營氣不足，血少故也”[1]。有學者認為，此處陰陽自和具體指“在寸尺部位上的脈是否陰陽脈相等同，若脈象等同則為調和，病愈自愈，不等同則病未愈”[23]?？傊?，“陰陽自和”乃指脈象而言，后世所說“人體陰陽平衡”之義皆為條文的引申，而非文本本義。

綜上，“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”非是指“汗吐下”三法誤治導致亡血亡津液，亦非指“汗、吐、下、亡血、亡津液”并列5 種情況?！叭簟苯詾椤盎颉?、“或者”之義，“亡血”指失血諸證，“陰陽”指脈象而言。該條文乃是認為病后使之發汗、嘔吐、瀉下以及失血，會導致津液亡失，在脈象自和的情況下，不必過度治療，患者即可自愈。

3 小結

《傷寒論》第58 條仲景表達之意簡潔明了，揭示汗、血、津液之間的關系，并點明疾病預后，并無更多引申之義。中醫醫理的解讀要建立在正確認識文本的基礎上，在意思不明確的情況下，重視同本書里相似內容的前后對比和不同版本間同一內容的對比，切不可望文生義，這也是在閱讀中醫古籍過程中要時刻注意的一點。