排筏外固定架治療指骨嚴重粉碎性骨折

劉應良，江長海，趙正科，謝科，李江，雙志仁，趙曉祥，陸俊奇，劉燕軍

（1.楚雄彝族自治州人民醫院 骨二科，云南 楚雄彝族自治州 675000；2.科教科；3.楚雄醫藥高等?？茖W校，云南 楚雄彝族自治州 675000；4.骨一科）

臨床手外傷復雜多見，嚴重的粉碎性骨折其骨折塊數目較多，常規方法及固定器材難以良好復位和穩定固定，治療棘手。本文針對該類骨折自行設計、制作一種新型外固定架（為敘述方便及根據固定架構型稱其為“排筏外固定架”），并應用于該類骨折的臨床治療，收集臨床資料，并對其治療效果進行分析評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年5月-2019年11月收治的復雜嚴重粉碎性骨折11例13指，男10例，女1例；年齡23～62歲，平均41.73歲。受傷原因：重物砸傷6例，機器絞傷3例，交通事故傷1例，電鋸傷1例。均為開放性骨折。左手3例，右手8例。急診手術2例，限期手術9例。本研究已通過本院倫理委員會批準(倫審技字2022第（08）號）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴嚴重粉碎的指骨骨折，骨折塊數目較多，常規方法難以固定，固定必然面臨廣泛剝離者；⑵軟組織損傷嚴重，難以容納鋼板等置入物者；⑶開放性骨折，不宜行內固定者。排除標準：⑴一般情況無法耐受常規外科手術者；⑵相較簡單的骨折，可用常規鋼針、鋼板或交叉鋼針等方法固定者。

1.3 手術方法

采用清創縫合、消腫后限期手術或急診手術。常規清創，由原創口或在其基礎上適當延長切口進入，切開伸肌腱，有限顯露指骨骨折塊背側，盡量保留指骨兩側、掌側軟組織，保證骨折塊不完全游離，輕柔撬撥并以皮外手法輔助復位。以1.5 mm直徑金屬針由指骨近端橫行穿入并由對側穿出，兩側均向遠端同平面折彎約90°，并在指骨遠端橫行穿入1.5 mm直徑金屬針。調節需要重建指骨的長度，針尾彎曲360°環繞連結，形成矩形架，維持良好的指骨長度。根據骨折塊情況，在矩形平面橫行穿入數根直徑1.0～1.5 mm金屬針，兩側各預留適宜長度并折彎與矩形架連結，固定各平面骨折塊。各金屬針無需平行穿入，根據骨折情況成一定輕微角度可有效防止骨折塊側向滑移。再次檢查骨折塊，必要時折彎、抬起或壓低各金屬針以對骨折進行微調、沖洗，以5/0可吸收縫合線連續縫合伸肌腱，寬松縫合皮膚，包扎，結束手術。

1.4 術后處理

常規消腫、換藥，術后即可開始指導屈伸指功能訓練。創口良好干燥即可出院，12～14 d切口愈合良好后拆線，每月復查，根據骨折愈合情況，術后2～3個月去除排筏外固定架。繼續常規復查及跟蹤指導康復訓練。

1.5 療效評價標準

根據術后皮膚及切口愈合、骨折復位、固定維持、骨折愈合、手指功能進行評價。其中手功能采用手指總主動活動度（TAM）法評價：總主動活動度=各關節屈曲度之和-各關節伸直受限度之和，即TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）。評定標準：活動范圍正常評定為優，TAM＞健側的75%評定為良，TAM＞健側的50%評定為可，TAM＜健側的50%評定為差。

2 結果

本組11例13指均順利完成手術，一期清創縫合消腫、炎癥控制后限期手術9例，急診手術2例。采用常規骨科用不銹鋼克氏針10例、鈦針1例。所有病例術后攝片復查見骨折復位滿意，均未出現皮膚壞死、創口感染等情況，順利出院。10例12指獲得12～54個月隨訪，平均35.2個月，1例1指失訪。術后固定穩妥，無松動、骨折復位丟失、固定失效、針道感染等并發癥。骨折全部愈合，愈合時間5～16周，平均10周。所有患者均重返工作崗位，無疼痛等不適，手功能采用手指總主動活動度（TAM）法評定：優6指，良3指，可2指，差1指，優良率75%。

典型病例：患者1男，40歲，右手壓砸傷致第1掌骨開放性骨折。查體示拇指近節指骨開放性嚴重粉碎性骨折、遠節指骨簡單骨折、軟組織損傷嚴重。一期清創縫合、消腫后第1掌骨行鋼板內固定術，拇指近節指骨行排筏外固定架固定術，遠節指骨行克氏針固定術。術后骨折順利愈合，功能良好，手指總主動活動度優（圖1-10）。

圖1，2 術前正側位X線片

圖3，4 術后正側位X線片

圖5 術后外觀

圖6 術后3個月去除外固定架即刻功能

圖7-10 術后14個月隨訪功能及骨折愈合情況

患者2男，48歲，以右手壓砸傷入院。小指毀損傷，急診行殘端修整術；環指近節指骨開放性粉碎性骨折，急診行排筏外固定架固定術。術后骨折順利愈合，功能良好，手指總主動活動度優（圖11-14）。

圖11，12 術前正斜位X線片

圖13，14 術后正斜位X線片

3 討論

手指的各種高能量損傷臨床較為常見，粉碎嚴重的骨折往往導致骨折塊數目甚多，與傳統粉碎性骨折比較其骨折嚴重情況及治療難度均有不同，在指導固定器械、固定方式的選擇和治療方案的決策上也難以將其和常規的粉碎性骨折區分開來。故筆者將其稱為“粉末狀骨折”，在此提出并與同行商榷、參考。該種嚴重的粉碎性骨折多見于手部骨折，可能和手部軟組織緩沖保護匱乏有關。這類創傷多屬于暴力擠壓損傷，皮膚軟組織損傷嚴重，挽救困難，存在極高的固定失敗、骨折不愈合、皮膚甚至手指壞死等風險，也是這類損傷一個重要特點和治療陷阱[1]。

該類嚴重的粉碎性骨折為棘手的疑難雜癥，存在諸多治療難點：⑴內固定物及固定方式選擇困難：粉碎成多塊的骨折塊，難以采用交叉克氏針等簡單方法固定，也難以采用鋼板、常規外固定架可靠固定；⑵來自軟組織條件的壓力：嚴重的軟組織損傷，水腫及挫傷嚴重，置入鋼板后占據了有限的空間，鋼板越大占位越大，導致縫合困難，增加皮瓣壞死、鋼板外露等并發癥，故該并發癥臨床一直存在，并不罕見；⑶激惹和粘連：置入鋼板后，對肌腱等造成的激惹、摩擦損傷、粘連，都可能導致新的并發癥，導致手指功能恢復效果極差；⑷術中廣泛的剝離：非常容易導致細弱骨折塊的游離、血供損害，影響骨折愈合，甚至骨不連；⑸開放性骨折：尤其污染嚴重者，骨折內固定術后感染風險非常大，嚴重者可能導致保指失敗，大多只能選擇外固定架的方式進行固定[2]。

臨床上對于指骨復雜骨折復位和固定方法的研究一直沒有停止，進行過多種嘗試。形狀記憶環抱接骨板[3]、雙鋼板[4]、鋼板加克氏針[5]也被用于治療指骨粉碎性骨折，但過于嚴重的“粉末狀骨折”，需要廣泛的剝離，且增加軟組織體積負荷、肌腱摩擦、需要二次切開手術取出、價格昂貴都是其難以克服的缺陷。該類骨折沒有足夠的骨皮質提供鋼板螺釘固定，克氏針成為最后可選的方法[6]。但“粉末狀骨折”卻無法采用交叉克氏針進行穩定的內固定，需要采用外部固定輔助，常見外固定架體積大，難以在有限的空間內進行靈活多平面固定，不少學者采用多根克氏針固定后，用骨水泥來進行外部固定連接克氏針形成一個外固定架系統，證實取得了良好的效果[7-8]。但骨水泥操作麻煩，難以靈活調整，且體積臃腫笨拙，外觀差，費用高。也有用鋼絲捆扎固定的方法解決該問題[9]，但存在難以固定穩妥、穩定性差等不足。我們在前期的研究中發現，鋼針具備可以同向360°折彎而不毀損的塑性形變能力[10]，應用鋼針的連接我們設計了排筏外固定架。

排筏外固定架采用橫行多平面穿針，并采用矩形構型環繞連結的方法，有效解決了骨折固定和固定架穩定連結的難題。其具備以下優勢：⑴無需廣泛剝離顯露復位骨折，利用了手指可以手法輔助復位的獨特優勢；⑵橫向穿針非常簡便易行，規避了縱向穿針和交叉穿針的困難；⑶矩形的兩個長邊連結杠，非常牢靠地為“粉末狀骨折”提供了恢復有效長度牽引、支撐的雙重作用，對骨折的功能復位和軸線重建起到了關鍵性的作用；⑷可以根據骨折粉碎程度及骨折塊位置，個性化設計穿針位置、數量、方向，可以采用橫向穿針對骨折塊進行夾、壓、旋轉等多種方式達到復位和固定效果。亦無需追求所有穿針在同一平面，可以根據骨折塊穿針和設計復位固定位置后，將針尾向矩形長邊連結杠折彎靠攏并進行連結固定；⑸固定結束后，亦可以對排筏外固定架的各針進行任意方向和平面的折彎、塑形，以壓、抬、夾、分等方式實現骨折復位和固定的再調整，具備獨特的外固定架效果；⑹排筏外固定架不增加軟組織內空間位置，不增加皮膚縫合的壓力和壞死的風險；⑺采用了指骨兩側區域作為主要進針點和出針點，有效避開了肌腱，減少了肌腱損傷，避免出現肌腱摩擦、激惹、粘連等問題。指動脈、神經位于指側方中線偏掌側，故閉合穿針只要在指側方正中線或稍微偏背側即可；⑻非常適宜嚴重的開放性骨折，尤其污染嚴重的骨折，外固定架的一大優勢就是利于術后換藥及傷口治療，同時支持聯合皮瓣移植修復；⑼術后可以根據骨折愈合情況，進行加壓、適度延長等調整；⑽為關節外固定、單指骨獨立固定，不影響關節活動訓練；⑾對稱性的外固定架，其剛心和質心均位于固定架中心即骨骼中心，固定穩妥牢靠，有較強大的把持力，滿足早期功能訓練。術后手部關節僵硬尤其是近側指間關節僵硬，目前仍是手外科難題之一[11-12]，而排筏外固定架對預防和改善這種情況優勢明顯；⑿骨折愈合快，可以早期去除固定架，無需長期留置，縮短治療時間；⒀排筏外固定架在門診即可去除，避免了二次住院手術切開取出，降低了患者的再次創傷及醫療費用和康復時間。

注意事項：術者需要一定的學習和訓練，以充分熟悉、掌握排筏外固定架的構型原理。尤其對于鋼針的連結方式，需充分學習掌握彎曲環形連結方法，并在術前進行練習以確保熟練掌握，術中即可快速完成該項操作。有條件者，亦可以采用特殊螺母進行連結固定。

綜上所述，排筏外固定架是指骨嚴重粉碎性骨折的有效解決方案，具備置入及固定方法便捷、有利于皮膚軟組織保護、可早期康復訓練、骨折愈合快、去除方便、功能康復良好等多種優勢，有良好的臨床應用及進一步研究價值。